Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 25. srpen 2019 | Svátek má Radim
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Budoucnost personalizované léčby u pacientů s IBD

Budoucnost personalizované léčby u pacientů s IBD

Medicína po promoci 02/2019
07.05.2019 13:15
Zdroj: MT
Autor: Mgr. Zdenka Kolářová

Kam směřuje léčba idiopatických střevních zánětů (IBD) a proč v ní hraje klíčovou roli personalizovaná a precizní medicína? I tyto otázky byly součástí vzdělávacího sympozia pořádaného společností Sandoz, které se uskutečnilo 8. března v Kodani v rámci 14. kongresu ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation).



Zásadní problém IBD jak v případě Crohnovy nemoci (CN), tak i ulcerózní kolitidy (UC), spočívá v tom, že se jedná o systémové onemocnění zahrnující celý komplex problémů, které se zdaleka netýkají pouze střevních obtíží. Na mýty o typickém pacientovi s IBD se zaměřil Dr. Peter Irving, Guy’s and St Thomas, NHS Foundation Trust v Londýně, který diskusním sympoziem provázel. Jak v úvodu připomněl, základem efektivnější léčby, která je spojena s optimálnější terapií, časnější intervencí a individualizovanou péčí, je dosáhnout dobré kvality života pacienta. Svoji roli by zde měli proto hrát nejen gastroenterologové, ale i revmatologové, dermatologové, oftalmologové, neurologové a kardiologové.

O idiopatických střevních zánětech lze přemýšlet mnoha způsoby. Vzhledem k autoimunitnímu původu těchto zánětlivých střevních onemocnění se může choroba projevovat i záněty mimo gastrointestinální trakt a bývá spojena s velkým počtem extraintestinálních manifestací (EIM). „Jsme zvyklí na to, že pacienti mají problémy muskuloskeletální, kožní, hepatobiliární i oční. Problémy se ale mohou objevovat i v jiných oblastech, zejména kardiovaskulárních, na které nesmíme zapomínat,“ připomíná Dr. Irving s tím, že právě z těchto důvodů je nutný komplexní přístup. Navíc je třeba postupovat individuálně, protože každý pacient je jiný a různí pacienti mají nejen různou manifestaci onemocnění, ale i jeho rozdílnou závažnost, což vše volenou terapii zásadně ovlivňuje.

Jak Dr. Irving upozorňuje, problém spočívá v rozdílných fenotypech. „Vedle různých pacientů máme dnes i různé cíle léčby, a to nejen u jednotlivých pacientů, ale i u téhož nemocného v různém období choroby. Existuje již mnoho léčebných možností, ale otázkou zůstává, pro kterou z nich se rozhodnout,“ uzavírá.



JAKÉ MOŽNOSTI LÉČBY SE DNES NABÍZEJÍ?

„V minulosti, kdy jsme byli omezeni konvenční terapií, jsme se soustředili na léčbu symptomů, a zejména u CN jsme nebyli schopni jít dále. V nejlepším případě se nám podařilo dosáhnout klinické remise. Časem se ale potvrdila účinnost anti‑TNF terapie u CN i UC, což zásadně změnilo přístup k léčbě. Poprvé byla k dispozici cílená léčba, která umožňovala dosáhnout endoskopické remise i u pacientů s CN. To změnilo i cíle terapie a poprvé nám to umožnilo soustředit se na dlouhodobou léčebnou strategii. Od té doby se postupně setkáváme s dalšími biologickými léky a malými molekulami, včetně nejnovějších inhibitorů JAK. Jak se tedy nyní rozhodovat?“ ptá se Dr. Jonas Halfarson ze švédské Örebro University Hospital v Örebro.

Z pohledu klinického lékaře je vždy třeba brát v úvahu aktivitu onemocnění, a to napříč všemi oblastmi, včetně toho, jak se právě pacient cítí. Nutné je vzít v úvahu aspekty, jako je lokalizace slizničních lézí, zda je zánět lokalizován jen ve střevech, nebo zda zasahuje celý systém. Dalším důležitým hlediskem, které je třeba brát v úvahu, je historie onemocnění, předchozí hospitalizace, chirurgické zákroky, postoperační komplikace a samozřejmě přítomnost EIM. Podstatná je také odpověď na dosavadní léčbu. Neméně důležitou a dnes stále častěji diskutovanou otázkou je i každodenní vliv nemoci na život pacienta a to, jak choroba ovlivňuje kvalitu jeho života.

„Snažíme se tedy nejen snížit aktivitu onemocnění, ale i jeho celkovou zátěž pro pacienta. Brát v úvahu musíme i preference nemocných. S tím vším plánujeme budoucnost. Do tohoto již tak složitého schématu však postupně vstupují další faktory průběhu nemoci, jako je věk, měnící se rozsah onemocnění, CRP/ESR, léčba steroidy v době diagnózy, kouření nebo slizniční ulcerace v případě UC. U pacientů s CN je to vedle věku a kouření např. perianální manifestace či závislost na steroidech,“ potvrzuje slova svého předřečníka i Dr. Halfarson, podle něhož prognóza chronických onemocnění vesměs znamená značný stupeň nepředvídatelnosti a nejistoty, a i proto bývá obtížné rozhodovat se a postupovat tím nejlepším směrem.

Jak se lékaři shodují, při volbě léčby je důležité zvážit vždy především věk, dopad léčby, ale i historii onemocnění. „Vždy se nejprve zaměřujeme na závažnost, komplikace onemocnění a jeho pokročilost, a podle toho volíme individuální terapii. Zejména u starších pacientů se samozřejmě pokoušíme odhadnout riziko možných nežádoucích účinků a zde jsme velmi opatrní v kombinované terapii. U velmi mladých pacientů je důležité se zaměřit na edukaci a vysvětlení, proč je dodržování léčby tak důležité,“ říká Dr. Marieke Pierik, Maastricht University Medical Center, Nizozemsko. Jak dodává, indikátorem úspěšnosti léčbymůže být klinická, ale i endoskopická remise, důležité je hodnocení účinnosti léčby získané od pacienta a samozřejmě biomarkery. Jak se diskutující shodli, cílem je dostat pod kontrolu zánět, ale zároveň zajistit dobrou kvalitu života pacienta, aby byl schopen žít plnohodnotný život.



SKRYTÁ TAJEMSTVÍ REVMATOLOGIE

Dnes je již zřejmé, že existuje spojitost mezi IBD a revmatickými chorobami, jako jsou revmatoidní artritida, psoriatrická artritida, ale i spondyloartritická onemocnění, která jsou spíše zánětlivým onemocněním, v němž hraje mimo jiné roli i přímý mechanický stres. Se zavedením biologické léčby se mění i revmatologie, a množství chirurgických intervencí díky tomu výrazně pokleslo.

Na důležitost vztahu mezi různými onemocněními a jednotlivými inhibitory poukázal Dr. Frank Behrens, Center of Innovative Diagnostics and Therapeutics Rheumatology/Immunology, Goethe University ve Franfurktu, který přiblížil spojitosti revmatických onemocnění a IBD. Například interleukiny 12 a 23 (IL‑12, IL‑23) hrají podstatnou roli u celé řady nemocí – vedle CN je to psoriáza, roztroušená skleróza či revmatoidní artritida.

Vzájemný vztah mezi IBD a spondyloartritidou (SpA) ukázal na dvacetiletých datech evropských specialistů, podle nichž až u 30 % nemocných IBD dojde v průběhu 20 let tohoto onemocnění k rozvoji muskuloskeletálního zánětu.

To je další z důvodů potřeby vzájemné spolupráce a komplexního přístupu. Při rozhodování o léčbě by se mělo stále myslet na možnost zánětlivých komorbidit. Například terapie zaměřené na IL‑17 prokázaly účinnost v léčbě psoriázy (PsO), ale ne u IBD, zatímco anti-TNF terapie prokázala aktivitu jak v léčbě PsO, tak i IBD. Pokud tedy pacient s PsO vykazuje známky zánětu ve střevě, které mohou indikovat časná stadia IBD, může být vhodnější anti‑TNF terapie. „Pokud tedy například víme, že náš pacient má IBD, zůstáváme mnohem déle u léčby inhibitory TNF v porovnání s těmi, kteří střevním onemocněním netrpí,“ popisuje Dr. Behrens. Na obtíže, při nichž by měl lékař zpozornět a doporučit pacienta ke kolegovi (revmatolog gastroenterologovi a naopak), poukazuje tabulka 1.



PROČ PERSONALIZOVANÁ LÉČBA U IBD?

V průběhu posledních několika let došlo v léčbě IBD k obrovskému vývoji. „Termín personalizovaná medicína je dnes všeobecně používán a znám. I my v léčbě IBD chceme najít terapie, které jsou tak dobré, že z nich bude benefitovat každý nemocný. Proč tedy tak často hovoříme o personalizované medicíně? Protože je to módní, nebo proto, že se zde opravdu skrývají určité další možnosti?“ ptá se prof. Claudio Fiocchi, Lerner Research Institute, Digestive Disease and Surgery Institute, Cleveland, USA.

Jak popisuje, gastroenterolog, který má podezření na IBD, musí dnes běžně před stanovením diagnózy učinit obrovské množství kroků. Ať jde o posouzení krevních testů, vyšetření stolice, rtg snímků, CT, MRI, ultrazvuku, endoskopie, biopsie, histologie, imunohistochemie, seznámit se musí s anamnézou pacienta včetně jeho rodinné historie, se všemi symptomy a provést fyzické vyšetření. „To vše nám trvá týdny, často měsíce, nakonec určíme diagnózu a hledáme léčbu… Biologika jsou dnes v trendu a jsou do určité míry efektivní. Ale jak dobrá jsou z dlouhodobého hlediska? Dostat pacienta do remise není u IBD obtížné, ale udržet ho v ní je velmi těžké,“ popisuje prof. Fiocchi a dodává, že i když nové terapie IBD nabízejí akceptovatelný úspěch, jsou stále daleko od optimálních výsledků:

  • Studie CHARM s adalizumabem – 25,2 % celkových remisí (54. týden) / 60 % (4. týden)

  • Studie GEMINI II s vedolizumabem – 17,7 % celkových remisí (52. týden) / 37,5 % (6. týden)

  • Studie ACCENT I s infliximabem – 16,7 % celkových remisí (54. týden) / 58,5 % (2. týden)

  • Studie UNITI 2 s ustekinumabem – 36,3 % celkových remisí (50. týden) / 58 % (8. týden)



DOMINUJE JEDNOSTRANNÝ DŮRAZ NA IMUNITNÍ SYSTÉM

Jak dobře ale IBD dnes léčíme a co vlastně léčíme? Podle prof. Fiocchiho jsou dosud vyvíjené terapie velmi omezené. Na vzniku IBD se vedle imunitního systému podílejí i geny, mikroby a prostředí. „To, co děláme, je, že většinou terapií potlačujeme imunitní systém, což sice do jisté míry dává smysl, protože ten aktivuje zánět. Ale co tím vlastně děláme? Léčíme IBD jako celek (víme, že jde o komplexní onemocnění), nebo léčíme jen jeho důsledek, tedy zánět?“ ptá se.

Jednostrannost přístupu podle něho dokazuje i skutečnost, že za posledních deset či dvacet let se vývoj terapií IBD zaměřil právě na imunitní systém (téměř 90 %), podstatně méně na mikroby(< 10 %), prostředí (< 5 %) či geny (0 %). Přitom např. genetické faktory se velmi pravděpodobně podílejí na všech typech IBD (podíl genetického rizika je u pacientů s CD vyšší než u pacientů s UC). Sice již známe některé geny, které se na IBD podílejí, avšak o většině z nich zatím netušíme, zda či jak se na mechanismu IBD podílejí.

Od narození do smrti je lidský organismus vystaven množství vlivů prostředí. Nevíme vždy kterých, jak často, neznáme jejich důsledky, nevíme, které z nich jsou negativní, které pozitivní. Ukazuje se, že prostředí hraje individuální roli v lidské jedinečnosti – člověk je ovlivňován vnějšími faktory od samotného početí, ovlivňuje ho těhotenství, kojení, strava, sociální interakce, psychologické založení, moderní způsob života, finanční status, úroveň vzdělání, fyzická aktivita, ale i místo, kde žije, dále mikroby a infekce, s nimiž se setkává, kouření, zplodiny či počasí. Ačkoli jsou faktory prostředí pravděpodobně velmi důležité, je velmi těžké je studovat. Například nedávný průzkum porovnávající tři lokality ukázal, že různost lidského mikrobiomu ve střevech se zásadně liší u lidí žijících v oblastech vysoké nadmořské výšky, ve venkovských oblastech v nadmořských výškách blízkých hladině moře a v městských přímořských oblastech. Mikrobiom je tedy ovlivněn nejen druhem konzumované stravy (zeleniny, masa, vajec, různých olejů), ale přípravou pokrmů, a liší se i podle místa, kde dotyčný žije.

„I měření mikrobioty je velmi obtížné, v sále nejsou dva lidé, kteří by ji měli stejnou. Navíc se u nemocného s IBD mění spolu se změnou aktivní a neaktivní fáze onemocnění, stejně tak jako symptomy. Jak se ukazuje, prostředí, genetika a mikrobiální faktory zásadně ovlivňují imunitní odpověď. I když se nám pacienti mohou zdát podobní, z uvedených důvodů budou na stejnou léčbu odpovídat rozdílně. Nacházíme se ve velmi heterogenní a dynamické situaci, studujeme pacienta v určitém čase, ale nevíme, co se stalo minulý měsíc ani co bude v měsíci příštím. To vše jsou obrovské problémy, které se podílejí na tom, proč se nám nedaří najít opravdu účinnou léčbu,“ vysvětluje prof. Fiocchi.



POHLED DO BUDOUCNOSTI

Všechny tyto skutečnosti podle něj patří k důvodům, proč potřebujeme personalizovanou a precizní medicínu a proč jsou právě tyto přístupy správnou odpovědí. Problém však vidí v tom, že lidské myšlení má limitovanou kapacitu, která na řešení takto náročných otázek nestačí. Je proto potřeba využít umělé inteligence. „Jistá studie ukazuje, že člověk dokáže zvládat pět rozdílných informací ve stejný okamžik, u více již děláme chyby. Proč ale nespojit naše schopnosti s možnostmi počítačů a nenajít nějakou novou cestu v léčbě IBD?“ dodává s tím, že propojování klinické praxe s genomovými, epigenomickými, transkriptomickými, proteomickými či mikrobiomatickými údaji je cesta správným směrem.

Precizní medicína jako léčebný a preventivní přístup bere v úvahu individuální variabilitu v genech, prostředí a životním stylu každé osoby. Pomoci zde může i systémová biologie, která je založena na výpočetním modelování komplexních biologických systémů. Právě díky ní bude možno objevit takové biomarkery, o kterých všichni sníme, což umožní individualizovat terapii jedinečným, velmi cíleným přístupem.

Jak prof. Fiocchi shrnul, právě personalizovaná a precizní medicína má hluboký dopad na budoucí léčebné algoritmy u IBD a dalších chronických zánětlivých stavů. Vzhledem ke složitosti těchto nemocí je naléhavě zapotřebí nový přístup, který sloučí data z více systémů a integruje je do takzvaného IBD interactome. To může pomoci identifikovat a zaměřit klíčové molekulární složky zodpovědné za zánět. Budoucí léčebná praxe se bude zabývat také psychosociálními aspekty IBD prostřednictvím posílení podílu pacientů a integrování jejich perspektiv v rozhodovacím procesu léčby již od samého počátku. Jak se přítomní shodli, i když si na personalizovanou a precizní medicínu u IBD musíme ještě nějaký čas počkat, v oblasti začleňování pacienta do procesu lze začít již nyní. „Pracujme na profilování a stratifikaci pacientů. Monitorujme informace o kvalitě života a všech faktorech ovlivňujících nemoc. Ptejme se například, zda pacient kouří, zda má dostatek pohybu, zda se zdravě stravuje a dodržuje předepsanou léčbu. Nabízejme mu i nemedikamentózní postupy, které by mohly mít pozitivní dopad na jeho onemocnění. I když v tuto chvíli ještě nemůžeme v klinické praxi plně personalizovat management IBD tak, jak bychom si přáli, je toho dost, co můžeme již nyní začít měnit a dělat my sami,“ shodli se diskutující.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky