Moderní technologie v léčbě diabetu
Jaké jsou přednosti kontinuální monitorace glykémie ve srovnání s trendy novinkou, okamžitou monitorací glykémie? Co přinese pacientům senzor nové generace Dexcom G6 nebo inzulinová pumpa Tandem, která by již letos v létě měla být protagonistou hybridní uzavřené smyčky? Svět technologií v diabetologii otevřela účastníkům 55. diabetologických dnů společnost A.IMPORT.CZ. Na své sympozium, moderované předním odborníkem na léčbu dětského diabetu prof. MUDr. Zdeňkem Šumníkem, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, pozvala zkušené diabetology, kteří seznámili přítomné s technologickými novinkami roku 2019.
FGM: slepá cesta v monitoraci glykémie?
Systém kontinuální monitorace glykémie (continuous glucose monitoring, CGM) i systém pro okamžitou monitoraci glykémie (flash glucose monitoring, FGM) jsou v České republice hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění a v nejbližších letech se budou dostávat k širokému spektru pacientů s diabetem 1. typu i k pacientům s jinými typy diabetu. Proto je důležité ptát se, pro koho jsou tyto technologie nejvhodnější a která z nich je účinnější. „Není pochyb o tom, že senzory budou našim pacientům pomáhat. Pokrok na poli technologií vedený glukózovými senzory je neoddiskutovatelný, bez nich by nebylo například možné sestrojit hybridní umělou slinivku,“ zdůraznil MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. CGM poskytuje informace o glykémii kontinuálně, a to každých pět minut, a umožňuje důležitou a často velmi podceňovanou funkci alarmů, upozorňujících na blížící se nebo již přítomný problém. CGM využívá senzorů s životností 6 až 10 dnů (desetidenní bude Dexcom G6), které ale většinou lze restartovat. Systém CGM je také nutno kalibrovat glukometrem (výjimkou však bude již zmíněný Dexcom G6). Systém FGM oproti tomu poskytuje informace až po přiložení přijímače („naskenování“), nemá funkci alarmů a senzor je sice 14denní, avšak nelze jej restartovat, pokud pacient nesáhne po některé „pirátské“ aplikaci. FGM se nemusí, resp. ani nemůže kalibrovat.
Bylo prokázáno, že používání CGM ve srovnání s glukometry snižuje glykovaný hemoglobin, a to jak u pacientů užívajících inzulinovou pumpu, tak u nemocných aplikujících si inzulin inzulinovým perem (Lind M et al., JAMA 2017). „Pokud se senzor odebral, kompenzace pacienta se opět rychle zhoršovala,“ doplnil MUDr. Šoupal. Zmínil, že léčba CGM také vede ke snížení výskytu hypoglykémie u pacientů s diabetem 1. i 2. typu, včetně závažných, což jednoznačně potvrdily klinické studie, stejně jako to, že CGM snižuje glykemickou variabilitu, snižuje morbiditu novorozenců matek s diabetem 1. typu a zlepšuje kvalitu života u obou typů diabetu.
FGM ve srovnání s glukometrem snižuje výskyt hypoglykémie u diabetu 1. typu (studie IMPACT, Oskarsson P et al., Diabetologia 2018) i 2. typu (studie REPLACE, Haak T et al., Diabetes Therapy 2016). Jak uvedl MUDr. Šoupal, výskyt závažných hypoglykémií byl v obou studiích velmi nízký, ale srovnatelný mezi skupinami. Chybí tak důkaz, že by právě použití FGM redukovalo výskyt závažných hypoglykémií. Studie IMPACT rovněž ukázala, že čas strávený v cílovém rozmezí glykémie se při použití FGM u diabetiků 1. typu zvyšuje, ale glykovaný hemoglobin zůstal v této studii i ve studii REPLACE neovlivněn. „Více důkazů o FGM nemáme. Tato technologie, byť je velice populární a v současné době jde o celosvětově nejprodávanější senzor, nemá dostatek dat pro porovnání s CGM. Chybějí třeba data u těhotných diabetiček nebo u pacientů se závažnou hypoglykémií,“ konstatoval MUDr. Šoupal.
Zajímavé je porovnání CGM a FGM u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykémie (Reddy M et al., Diabet Med 2017). Nemocní byli v této studii randomizováni buď k senzoru Dexcom G5, nebo k Freestyle Libre. Celkem bylo zařazeno 40 pacientů s diabetem 1. typu a poruchou rozpoznávání hypoglykémie a/nebo s anamnézou závažné hypoglykémie v posledním roce. Ukázalo se, že CGM, a nikoli FGM, byla spojena se snížením výskytu hypoglykémie a také s významnějším snížením strachu z hypoglykémie. Studie současně potvrdila význam alarmů systému CGM pro prevenci hypoglykémií u pacientů s vysokým rizikem závažné hypoglykémie. Jaká je však situace u pacientů s normální schopností rozpoznávání hypoglykémie, kteří tvoří 80 procent pacientů s diabetem 1. typu? Na to odpovídají data dosud nepublikované české studie (Šoupal J, Hásková A, Radovnická L et al.), která hlavní autor na sympoziu alespoň poodkryl. Do studie bylo zařazeno 60 pacientů s diabetem 1. typu s normální schopností rozpoznávat hypoglykémii (definovanou jako skóre GOLD nižší než 4), byli to pouze nemocní bez zkušenosti s CGM nebo FGM. Studie trvala pět týdnů. „Měla být delší a s překříženým designem, ale narazili jsme na problém, že se v Evropě nedají sehnat senzory pro FGM jinak než na poukaz. Limitací byla také nedostupnost senzoru Dexcom G6, pro studii původně plánovaného,“ vysvětlil MUDr. Šoupal. Doplnil, že na začátku všichni účastníci po šest dnů absolvovali zaslepenou monitoraci, poté byli randomizováni jedna ku jedné a strávili čtyři dny na edukačním pobytu, kde sportovali podle předem připraveného protokolu. Účastníci, mající buď Guardian Connect Mobile CGM System, nebo Freestyle Libre FGM System, byli poté čtyři týdny sledováni. Ukázalo se, že při sportovních aktivitách trávili pacienti s FGM více času v hypoglykémii než pacienti s CGM. Diabetici léčení CGM strávili celkově, při hodnocení na konci studie, signifikantně méně času v hypoglykémii než pacienti s FGM (4,7 vs. 9 % času). Protože senzory obou systémů nejsou stejné, a nedají se proto jednoduše přímo porovnávat, bylo ve skupině pacientů s FGM na týden zařazeno nošení zaslepené CGM. Výsledky však byly úplně stejné. Studie podle MUDr. Šoupala potvrzuje význam alarmů pro prevenci hypoglykémií, a to i přesto, že pacienti se v průběhu sportovně‑edukačního pobytu ani v následném sledování nelišili v průměrné glykémii. Ukázalo se také, že pacienti s CGM strávili více času v cílovém rozmezí (80 % času v cílovém rozmezí vs. 70 % u FGM).
„Ze všeho řečeného se dá shrnout, že glukózové senzory přinášejí lepší výsledky ve srovnání s glukometrem, nicméně CGM vykazuje lepší výsledky než FGM. Můžeme tedy rozlišovat tři kategorie selfmonitoringu glykémií – glukometry, FGM a CGM, přičemž třetí jmenovaná kategorie je nejlepší. V nových doporučeních pro léčbu diabetu pomocí technologií (Použití inzulinové pumpy a glukózových senzorů u pacientů s diabetem léčených inzulinem, kol. autorů – pozn. red.), které jsme psali ještě bez znalosti výsledků naší studie, uvádíme, že CGM by měla být preferována před FGM v situaci, kdy má pacient poruchu rozpoznávání hypoglykémie. Ukazuje se však, že i při normální schopnosti rozpoznávat hypoglykémii je CGM lepší,“ uzavřel MUDr. Šoupal.
Dexcom G6 přináší prediktivní upozornění na nízkou glykémii
Tento senzor nové generace, který je od letošního roku dostupný také v České republice, posunul technologické možnosti ještě o kus dál a řeší důležité potřeby pacientů s diabetem. Klíčové vlastnosti Dexcom G6 představil na sympoziu Lars Krinelke ze společnosti Dexcom. Předně, pro diabetiky bude úlevou, že senzor nepotřebuje kalibraci podle glukometru. Senzor se také velmi snadno zavádí – díky kompletní změně aplikátoru senzoru je možná jednodotyková, jednoduchá aplikace. Z designových, ale funkčních vychytávek je důležitý diskrétní a nízkoprofilový design zařízení. Vysílač je o 28 % nižší než předchozí generace Dexcom, což dělá senzor pohodlnější, lépe nositelný pod oblečením a méně viditelný. Funkce Blokování paracetamolem brání interferenci s tímto analgetikem a antipyretikem. Funkce prediktivního upozornění na nízkou hodnotu glykémie umožňuje předvídat hypoglykémii ještě před tím, než nastane, a zabraňuje tím nebezpečným příhodám hypoglykémie. „Nový Urgent Low Soon alert snižuje čas strávený v hypoglykémii, varuje pacienta 20 minut před závažnou hypoglykemickou příhodou, tedy glykémií pod 3,1 mmol/l, aby stihl včas reagovat. Druhou skupinu alarmů lze nastavit individuálně podle potřeb pacienta, například hlídání hodnot po sportu, v noci a podobně,“ uvedl Lars Krinelke. Doplnil, že již předchozí generace Dexcom dosáhla v klinických studiích významného poklesu času stráveného v hypoglykémii ve srovnání se standardní léčbou bez CGM (např. o 58 % ve studii GOLD, o 47 % ve studii I HEART, o 84 % ve studii HypoDE). Zařízení Dexcom G6 má 10denní senzor, a poskytuje tak o 43 procent delší dobu nošení než předchozí generace. Dexcom G6 byl FDA v roce 2018 schválen jako první iCGM (integrated continuous glucose monitoring). Splňuje tak předem definované standardy přesnosti a spolehlivosti měření v různých specifických úrovních glykémií a splňuje i další požadavky (např. pediatrická data musejí být podobná dospělým, bezpečná a spolehlivá komunikace s dalšími zařízeními, přesné alarmy s minimem falešných nebo chybějících varování atd). Na základě měření Dexcom G6 je již možné rozhodovat o léčbě, např. určit dávku inzulinu apod.
Inzulinová pumpa Tandem, další krok k lepší kompenzaci diabetu
MUDr. Lenka Petruželková, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole popsala své první zkušenosti s inzulinovou pumpou Tandem t:slim X2, kterou českým pacientům dodává právě společnost A.IMPORT.CZ. „Tato inzulinová pumpa má elegantní design, což je pro naše dětské pacienty důležité. Kvitují také dotykovou obrazovku. Pumpa t:slim X2 je jedinou dostupnou pumpou, která je integrována s Dexcom G5 Mobile CGM, technologií známou pro svoji výjimečnou přesnost. Může se ale spojit i s novým Dexcom G6,“ uvedla MUDr. Petruželková a dodala, že zejména rodiče dětí ocení, že pumpa komunikuje s mobilní aplikací Dexcom Follow pro sdílení dat o glykémiích. Inzulinová pumpa dále disponuje integrovaným sacharidovým kalkulátorem a bolusovým kalkulátorem. „Jednoduše se zadá počet snědených gramů, zatímco glykémie se načítá z glukometru. Pumpa vypočítá bolus. V případě, že je inzulinová pumpa spojena se senzorem, upozorní při zvýšené glykémii pacienta, že je zapotřebí poslat si korekční bolus,“ vysvětlila MUDr. Petruželková jednoduchý způsob práce s bolusovým kalkulátorem, jehož používání je důležité pro dobrou kompenzaci diabetu. Pumpa má samozřejmě USB port, přes nějž se dají rychle stáhnout data, ale v případě používání Dexcom G5 lze data spravovat automaticky pomocí aplikace Glooko Diasend.
Podle MUDr. Petruželkové tým Pediatrické kliniky velice oceňuje i možnost vzdálených aktualizací softwaru inzulinové pumpy. Co to znamená? V případě, že je k dispozici nová verze systému, není nutné měnit inzulinovou pumpu, ale pouze přes internet do pumpy stáhnout nový software. Letos v květnu by měla být k dispozici česká verze menu pumpy, která bude spojena s automatickou funkcí zastavení před nízkou glykémií (zde pod názvem Bazál IQ). Tato funkce znamená, že když je inzulinová pumpa propojena s CGM, dochází každých pět minut k reevaluaci projekce glykémie v příštích 30 minutách podle lineární regrese posledních čtyř bodů z CGM. Přívod inzulinu se vypne v případě očekávané predikce glykémie pod 4,4 mmol/l do příštích 30 minut nebo při glykémii pod 3,9 mmol/l. Přívod inzulinu se následně zapne po vzestupu glykémie hned při následujícím měření, nečeká se tedy na trend z několika po sobě jdoucích měření. „Pumpa pracuje v tomto ohledu trochu jinak, než jsme zvyklí – minimální délka vypnutí je pět minut, což je velmi dobře, protože jakékoli delší vypnutí má za následek hyperglykémii, kterou je nutné korigovat. Pokud je tedy doba vypnutí co nejvíce zkrácena, zůstává křivka glykémie tam, kde ji chceme mít. Opakované vypnutí je možné do maximální délky dvou hodin,“ pochválila funkci Bazál IQ MUDr. Petruželková. Doplnila, že efektivitu prediktivního vypnutí před nízkou glykémií sledovala randomizovaná překřížená studie u dětí, adolescentů i dospělých diabetiků 1. typu PROLOG (Forlenza GP et al., Diabetes Care 2018). Pacienti byli léčeni inzulinovou pumpou a senzorem. Studie trvala tři týdny v aktivním režimu a tři týdny v režimu neintervenčním a zahrnula celkem přibližně 300 pacientů. Porovnávalo se, zda pacienti měli na pumpě aktivovanou funkci prediktivního vypnutí, nebo neměli. Byl zjištěn signifikantní pokles času stráveného v hypoglykémii u pacientů s aktivovanou funkcí vs. u pacientů bez aktivované funkce (3,1 % vs. 4,5 %). Pacienti s aktivovanou prediktivní funkcí měli také signifikantně delší čas strávený v cílovém rozmezí glykémie (66 % vs. 64 %). Podle MUDr. Petruželkové je nová inzulinová pumpa t:slim X2 zařízením, které přinese pacientům řadu benefitů a umožní další zlepšení jejich kompenzace. V létě tohoto roku by také měla být schválena hybridní uzavřená smyčka s inzulinovou pumpou Tandem, v níž je zabudován algoritmus Control‑IQ, automaticky upravující bazální inzulin a automaticky podávající korekční bolusy pro snížení hyperglykémie. Tato hybridní smyčka snižuje riziko hypoglykémií, prodlužuje čas strávený v cílovém rozmezí a řeší některé obtíže spojené s manuálním managementem glykémie (např. úprava glykémie přes noc).
Zdravotnické prostředky pro pacienty s diabetem – změny v preskripci a úhradách 2019
Od 1. ledna 2019 vstoupila v platnost novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v níž byla radikálním způsobem vyřešena celá úhradová regulace zdravotnických prostředků (ZP). Na klíčové body upozornila ve svém příspěvku MUDr. Taťána Soharová ze společnosti Re‑medical s. r. o. Zdůraznila, že dojde ke změně systému předepisování poukazů a že novým správcem poukazových zdravotnických prostředků je Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). „Zdravotnické prostředky na poukaz dostaly nové paragrafy a úplně nový kategorizační strom. Číselník, tak jak jej znáte, se nově jmenuje Seznam hrazených zdravotnických prostředků na poukaz a už od ledna vychází pravidelně na stránkách SÚKL. Zdravotní pojišťovny aktuálně přebírají tento seznam, který mohou do budoucna i lehce upravit, jak jim dovoluje zákon. V gesci pojišťoven je zpracovávání takzvaného číselníku zvlášť účtovaných materiálů, který buď lékaři najdou ve svých ambulantních softwarech, nebo je k dispozici na webových stránkách pojišťoven,“ vysvětlila MUDr. Soharová a podtrhla termíny kritické z pohledu implementace nové úhradové regulace: „Do 1. srpna se nebude dít nic, poté by mohlo dojít k vyřazení některých zdravotnických prostředků, pokud je výrobce či distributor nestihne zařadit do systému v průběhu června. K 1. říjnu budou přidány nové zdravotnické prostředky, tedy takové, které na trhu dosud nebyly. Budou mít nové úhrady a nové systémy úhrad. Do prosince 2019 se budou v systému vyskytovat jak staré kódy se starými úhradami, tak nové s novými úhradami, které přistoupily po zmiňovaném 1. říjnu. Od 1. prosince by mělo být už vše v pořádku a měl by existovat finální seznam hrazených zdravotnických prostředků s novými úhradami,“ snažila se popsat scénář příštích měsíců MUDr. Soharová. Kategorizační strom se podle jejích slov poměrně značně rozšířil, například se zvýšil počet proužků na rok, a to až na 2 500 pro těhotné ženy a děti do 18 let při ceně 6 Kč/kus. Standardně se do zákona dostaly úhrady CGM a FGM s pevně stanovenou částkou na rok. U poukazů zůstává 90denní platnost, pro pacienty však bude klíčové tzv. datum uplatnění poukazu. Pokud se jím stane datum po 1. 8., může se stát, že ZP již v systému nebude, a pokud to bude datum po 1. 12., budou už pravděpodobně platit nové úhrady.
Zdroj: MT