Motivací pro praxe jsou nejen peníze, ale třeba i větší kompetence

Regionální dostupnost péče, nejen centrové, ale někde i té běžné, je nevyrovnaná. Medicínské obory se potýkají s nedostatkem odborníků, problémem je nízké ohodnocení kódů výkonů. V souvislosti se zlepšováním dostupnosti je potřeba sledovat výkonnost center a vyhodnocovat jejich kvalitu. Cestou k lepší dostupnosti je zvyšování počtu lékařů/úvazků v odbornostech, kde nyní je lékařů málo, předávání pacientů s běžnými a medicínsky méně náročnými diagnózami z center do péče praktických lékařů a specialistů. Žádoucí je zvýšení efektivity lékařských fakult, zpřehlednění postgraduálního vzdělávacího systému. Je potřeba zlepšovat organizaci péče, zamezovat duplicitám a zneužívání, nadále zlepšovat odměňování, pracovní i vzdělávací podmínky a také vytvářet podmínky, aby lékaři chtěli v českém zdravotnictví pracovat. Tolik názory představitelů odborných společností z předchozího čísla Medical Tribune. Zeptali jsme se ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven: Jaké kroky konáte k zajištění dostupnosti zdravotní péče po celém území ČR?

• Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZP MV ČR)

ZP MV ČR průběžně a vždy velmi odpovědně řeší otázku dostupnosti zdravotní péče, nejen proto, že její zajištění je zákonnou povinností každé zdravotní pojišťovny vůči jejím pojištěncům. Máme za to, že se nám daří místní i časovou dostupnost zdravotní péče našim klientům uspokojivě a na většině území ČR zajišťovat (neevidujeme stížnosti), i když nevylučujeme, že čas od času, zejména v málo osídlených místech republiky, v pohraničí, v místech se slabou infrastrukturou apod., se mohou vyskytnout potíže s místní dostupností zejména ambulantní primární zdravotní péče. V některých oborech ambulantní specializované péče jako revmatologie, endokrinologie, dětské oční lékařství nebo psychiatrie apod. čas od času řešíme spíše než místní nedostupnost delší čekací doby na plánovaná vyšetření.

Pravidla pro místní dostupnost ambulantní péče (dojezdovou vzdálenost v minutách) a časovou dostupnost ve vybraných oborech medicíny (čekací dobu v týdnech) stanoví nařízení vlády č. 307/2012 Sb. z roku 2012. Po sedmi letech účinnosti je zřejmé, že vyžaduje hloubkovou revizi a změnu metodiky i výkladu pravidel pro jednotný přístup zdravotních pojišťoven při zajišťování místní a časové dostupnosti zdravotních služeb s ohledem na počet obyvatel, hustotu osídlení, demografickou strukturu i nemocnost ve vztahu k míře svého zastoupení v dané oblasti.

Je třeba zdůraznit, že platné právní předpisy neposkytují zdravotním pojišťovnám nástroje, jak přimět např. praktického či zubního lékaře, aby si otevřel praxi právě v místě, kde je po takovém lékaři poptávka. Přestože již dnes finančně podporujeme praxe praktických lékařů pro dospělé i pro děti a dorost i zubařů v nedostupných oblastech, dále tzv. malé praxe praktických lékařů, kteří s ohledem na počet obyvatel nedosáhnou nikdy na takový počet registrovaných pojištěnců, aby měli plnohodnotnou kapitační platbu, se ne vždy podaří lékaře získat nebo v ordinaci dlouhodobě udržet.

Jaké konkrétní kroky podnikáme? Jestliže dostaneme informaci, že lékař svou praxi končí bez náhrady, snažíme se urychleně najít řešení. Oslovujeme naše ostatní smluvní lékaře nebo v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění navrhujeme příslušnému krajskému úřadu konání výběrového řízení pro ordinaci v dané lokalitě. U praktických lékařů pro děti a dorost i u všeobecných praktických lékařů společně s jejich profesními zástupci – sdruženími zase hledáme další podněty a cesty tak, aby odpovídaly motivacím dnešních lékařů. Hlavní motivací už nejsou peníze, i když na ty samozřejmě také nezapomínáme, ale například zjednodušení pravidelné komunikace (vyúčtování zdravotních služeb apod.), větší kompetence např. praktických lékařů nebo pružnější převody praxí. U ambulantních specialistů pak v rámci zajištění dostupnosti jednáme o rozšiřování či přesouvání praxí tam, kde to naši pojištěnci potřebují. U nemocnic hledáme jednodušší způsoby úhrady některých druhů služeb, podporujeme jednodenní péči apod.

Bez koordinace činností a spolupráce se smluvními partnery, místními a krajskými samosprávami, profesními zástupci poskytovatelů apod. optimální míru místní a časové dostupnosti zajistit nemůžeme. Snažíme se proto dlouhodobě o co nejosobnější přístup a komunikaci tak, abychom našim pojištěncům zajistili to, co skutečně potřebují, i kdyby to mělo být i tou formou, že jim pomáháme hledat alternativní cesty řešení jejich zdravotního problému, zprostředkováváme komunikaci s lékaři, zajišťujeme konzultace jejich zdravotního stavu s odborníky po telefonu, vysvětlujeme pravidla přístupu k hrazeným zdravotním službám apod.

• Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP)

Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím sítě smluvních poskytovatelů. Dle nařízení vlády č. 307/2012 Sb. je místní dostupnost dána dojezdovou dobou k poskytovateli dle jednotlivých odborností a časová dostupnost je určena počtem týdnů, do kterých má být provedeno plánované vyšetření, ošetření nebo operace. ČPZP má celorepublikovou působnost, v jejímž rámci vybudovala pro své klienty síť smluvních lékařů. Ani dodržení vládního nařízení nemusí znamenat, že péče je pro pojištěnce dostatečně dostupná. Lékař může odmítnout pacienta vzít do péče z důvodu naplnění kapacity své ordinace. Současná legislativa nikde nestanoví, kolik pacientů při úvazku 1,0 musí lékař ošetřit, občan má současně právo na výběr lékaře a nemá povinnost navštěvovat toho poskytovatele zdravotních služeb, ke kterému to má vzdálenostně „nejblíž“.

Při tvorbě smluvní sítě a zajišťování dostupnosti péče ČPZP aktivně spolupracuje s krajskými úřady, zástupci ČLK, ČSK a zástupci jednotlivých odborných společností. Pojišťovna současně zohledňuje podněty, které zasílají pojištěnci. Ti se mohou také obracet s dotazy na infocentrum a pracovníky pobočkové sítě, případně si mohou vyhledat smluvního lékaře pojišťovny na webových stránkách ČPZP nebo pomocí mobilní aplikace Zdraví v mobilu.

ČPZP v oblastech se zhoršenou dostupností zdravotních služeb vyhlašuje výběrová řízení k získání nových poskytovatelů zdravotních služeb do sítě, stávajícím poskytovatelům v těchto oblastech nabízí motivační úhrady (bonifikace) za zajištění dostupných zdravotních služeb a ošetřování stávajících, případně nových klientů ČPZP v ordinacích.

V současné době se pojišťovny potýkají se zajištěním primární péče, především praktických lékařů pro děti a dorost, všeobecných praktických lékařů a stomatologů. Více než 20 procent smluvních lékařů ČPZP ve vyjmenovaných odbornostech je ve věku nad 65 let, ale jsou i regiony, kde lékařů v této věkové skupině je i 40 procent a více.

Příčinou zhoršující se situace je nevyvážený stav mezi příchody poskytovatelů zdravotních služeb – lékařů do sítě a jejich odchody. Důvodem pro ukončení lékařské praxe je nejenom věk, ale také např. elektronizace zdravotnictví. ČPZP průběžně vyhodnocuje oblasti, ve kterých je dostupnost péče podstatně snížená. Přestože je situace v dostupnosti převážně primární zdravotní péče zejména v některých regionech naší republiky složitá, ČPZP svým pojištěncům péči vždy zajistí.

Dostupnost zdravotních služeb v ČR je potřeba řešit v rámci celého resortu. Pokud zvýšíme atraktivitu oborů mezi absolventy lékařských fakult, navrhneme v ČR zjednodušení procesu získávání odborné způsobilosti, zajistíme provázanost mezi jednotlivými typy poskytovatelů zdravotních služeb a jejich vyšší kooperaci například při zajištění služeb urgentních příjmů a LPS v připravované definované síti poskytovatelů akutní lůžkové péče, je možné v delším časovém horizontu několika let doufat ve změnu k lepšímu. Tyto kroky vyžadují úzkou spolupráci všech odpovědných držitelů vlivu ve zdravotnictví a nejsou primárně realizovatelné z pozice zdravotních pojišťoven samostatně.

• Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP)
•  

OZP disponuje plně vyhovující sítí smluvních partnerů, která našim klientům zajišťuje místní i časovou dostupnost. Samozřejmě ale nadále navazujeme nové smlouvy s poskytovateli v regionech, kde tím můžeme klientům přinést větší komfort s ohledem na zastupitelnost, kratší čekací lhůty a podobně.

Při tvorbě sítě úzce spolupracujeme s jednotlivými krajskými samosprávami, účastníme se všech typů výběrových řízení a snažíme se cílit vznik nových praxí do oblastí, kde je to potřeba, spoluprací s kraji, s odbornými společnostmi nebo využíváním bonifikační podpory.

V neposlední řadě také pro naše klienty provozujeme službu Asistent zdraví, která klientovi vyhledá lékaře v dané odbornosti v nejkratším možném termínu a může klienta na daný čas sama přímo objednat.

• Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (VoZP)

VoZP ČR činí v souladu s právními předpisy maximum pro zajištění kvalitních, dostupných a bezpečných zdravotních služeb pro své pojištěnce. VoZP zajišťuje místní i časovou dostupnost zdravotních služeb (v souladu s nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb) svým pojištěncům pomocí svých smluvních poskytovatelů zdravotních služeb. V případě řešení podnětů klientů je každý požadavek klienta řešen individuálně, s ohledem na jeho preference a se zohledněním druhu poptávané zdravotní služby a regionálních specifik.

VoZP ČR se snaží o kontinuální zlepšování dostupnosti zdravotních služeb, ke kterému využívá průběžné sledování regionálního rozložení smluvních poskytovatelů, výkonnosti jednotlivých pracovišť a center. Pro plánování, sledování i vyhodnocování dostupnosti zdravotních služeb VoZP ČR používá několik softwarových nástrojů a vytváří mapy pokrytí, analýzy a přepočty dle směrných čísel pro jednotlivé základní ambulantní odbornosti. VoZP ČR sleduje i další vybrané vlastnosti jednotlivých pracovišť (rozsah ordinačních hodin, rozsah zdravotních služeb, certifikace, stav přístrojového vybavení, zvyšování kvalifikace lékařů atd.) a podporuje lékaře primární péče jako základ péče o své klienty.

V případě specifických případů s rizikovým zajištěním hrazených služeb VoZP ČR přistupuje k několika krokům:

• vyhlášení výběrového řízení pro danou odbornost a lokalitu (nejčastěji společně s ostatními zdravotními pojišťovnami) – za poslední roky šlo o téměř dvacet případů (např. obec s rozšířenou působností Jeseník, Šumperk, Blansko, Sušice),

• jednání se stávajícími poskytovateli zdravotních služeb o kompenzaci chybějící péče jejich silami, případně o rozšíření smluvního vztahu v návaznosti na nutnost zajištění péče,

• jednání s místní samosprávou, ČLK, profesními sdruženími a odbornými společnostmi pro řešení vzniklé situace ve shodě s těmito institucemi,

• zvýhodnění poskytovatelů zdravotních služeb nad rámec standardních úhradových mechanismů – pro zajištění místní a časové dostupnosti pro své pojištěnce přistupuje k bonifikacím dle předem stanovených kritérií (vyplývajících z tzv. úhradové vyhlášky, případně individuálního posouzení regionálních podmínek). Bonifikační programy pro PZS jsou nastavovány s cílem zlepšení či udržení místní nebo časové dostupnosti zdravotních služeb (např. bonifikace „malé praxe“, koeficient navýšení úhrady pro PL a PLDD v oblastech s podstatně omezenou dostupností zdravotních služeb).

Určité stabilní meziregionální rozdíly v pokrytí zdravotními službami jsou identifikovatelné – nejde nicméně rozhodně o novinky, stav je ovlivněn rozmístěním pojištěnců i jejich věkovou strukturou. Svoji roli hraje i dobrovolná migrace pacientů za zdravotní péčí a centralizace určitých druhů superspecializované péče. Současná regionální diferenciace, nejen v dostupnosti zdravotních služeb, je v ČR dána dlouhodobým vývojem a přirozeně doprovází vývoj sídelní struktury a další veřejné infrastruktury či změny na trhu práce.

• Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP ZP) 

Zdravotní pojišťovna RBP má hlavní kmen svých pojištěnců převážně na Moravě, kde má vybudovánu i hustou síť poskytovatelů zdravotní péče napříč všemi obory. I přesto intenzivně budujeme páteřní síť v rámci celé ČR, protože se našim pojištěncům snažíme být nablízku i v případě jejich krátkodobých pobytů – služebních cest, dovolených apod. Proto jsme pro pojištěnce RBP zřídili nepřetržitou 24hodinovou asistenční službu, která jim operativně pomáhá řešit dostupnou zdravotní péči v konkrétních lokalitách, a to včetně zajištění nepřímých úhrad přímo na místě (RBP dohodne úhradu za poskytnutý úkon přímo s ošetřujícím zařízením/lékařem bez toho, aby za ni zaplatil náš klient na místě a následně si ji nechal proplatit).

Mimo to pro zajištění dostupnosti vyhlašujeme nová výběrová řízení, oslovujeme další nesmluvní lékaře a finančně motivujeme stávající smluvní lékaře například za rozšíření jejich ordinačních hodin a přijímání nových klientů.

Zdravotní pojišťovna RBP rovněž podporuje přeshraniční spolupráci: v případě, kdy u nás chybějí lékaři hlavně v pohraničí a pro pojištěnce není možné zajistit dostupnou kvalitní zdravotní péči jiným způsobem, v těchto odůvodněných případech jim proplatíme péči například v Polsku nebo na Slovensku.

• Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ)

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda si dlouhodobě zachovává specifickou roli v systému veřejného zdravotního pojištění a je již od svého vzniku velmi úzce vázaná na regiony, kde působí firma ŠKODA AUTO a. s. Z toho se odvíjí tvorba zdravotní a smluvní politiky. Cílem je poskytnout pro své pojištěnce zdravotní služby v co nejlepší kvalitě a při odpovídající dostupnosti nejen v tzv. regionech zájmu, ale v závislosti na potřebě svých pojištěnců i na území celé České republiky, případně i v zahraničí. Pro řádné zabezpečení potřebných, dostupných a kvalitních zdravotních služeb tak bylo v průběhu roku 2018 uzavřeno 557 nových smluv s PZS a u 464 stávajících smluv došlo ke změnám či úpravám jejich rozsahu. Na začátku roku 2019 měla ZPŠ 7 479 smluvních partnerů.

ZPŠ se zaměřuje na zabezpečení dostatečné sítě PZS hlavně v primární péči, ale i v jiných odbornostech, zejména v případech, kdy je riziko zhoršené dostupnosti zdravotních služeb. Zástupci ZPŠ se účastní výběrových řízení, popřípadě ZPŠ požaduje vyhlášení výběrového řízení pro odbornost a region, kde eviduje problémy s dostupností.

V případě lůžkových poskytovatelů má ZPŠ aktuálně pokrytu dostupnost zdravotní péče prostřednictvím 169 nemocnic, a to po celém území ČR.

Zástupci ZPŠ se také účastní jednání Pracovní skupiny pro reformu primární péče při MZ ČR, kde již byly stanoveny priority pro změnu systému primární péče, které by měly pomoci zajistit dlouhodobě řádnou dostupnost primární péče. Část záměrů se začala realizovat již v roce 2018, kdy na základě dohody byly posíleny kompetence praktických lékařů, byla zrušena některá preskripční omezení pro předpis léčivých přípravků u praktických lékařů, byly dohodnuty nové výkony např. s Českou onkologickou společností ČLS JEP pro péči o stabilizované onkologicky nemocné pacienty, byla upravena pravidla pro postgraduální vzdělávání praktických lékařů a byly stanoveny obecné podmínky pro bonifikaci při zlepšení kvality a dostupnosti zdravotních služeb. Podněty z jednání budou dále využity pro zvýšenou podporu primární péče v systému veřejného zdravotnictví.

Zlepšování kvality a dostupnosti poskytovaných služeb ZPŠ podporuje realizací bonifikačního systému u lékařů primární péče. Průběžně probíhá sledování a hodnocení kvality péče poskytované praktickými lékaři pro dospělé, praktickými lékaři pro děti a dorost, ale i u ambulantních gynekologů a stomatologů podle dohodnutých parametrů. Tzv. dobrá praxe je následně finančně zvýhodněna.

Zástupci ZPŠ se pravidelně účastní celorepublikových konferencí nebo sjezdů odborných sdružení všeobecných praktických lékařů, praktických lékařů pro děti a dorost a lékárníků, jednání na MZ ČR nebo na SZP ČR a také jednání na regionální úrovni, kde je dostupnost jedním z hlavních témat.

Velmi důležitým předpokladem pro zabezpečení dostatečné sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb je zajištění včasného a řádného hrazení poskytnutých služeb. Financování zdravotních služeb vychází z parametrů platné úhradové vyhlášky. Tyto parametry jsou vyjednávány v dohodovacím řízení na příslušná období. ZPŠ je při těchto jednáních garantem za SZP ČR právě pro segment praktických lékařů pro dospělé, praktických lékařů pro děti a dorost a pro lékárenskou péči a také zde prosazuje motivační faktory pro zlepšení kvality a dostupnosti těchto zdravotních služeb.

Zástupci ZPŠ se pravidelně účastní jednání k dostupnosti zdravotních služeb se zástupci krajských samospráv, zástupci poskytovatelů zdravotních služeb a zástupci ostatních zdravotních pojišťoven ve Středočeském, Libereckém, Pardubickém a Královéhradeckém kraji, tedy v regionech své hlavní působnosti.

Výrazné regionální působení navíc ZPŠ umožňuje pořádat pravidelné místní semináře s odbornou tematikou pro lékaře primární péče, kde jsou v rámci diskuse velmi často přímo sdíleny i aktuální informace k dostupnosti zdravotních služeb. ZPŠ tyto informace následně flexibilně využívá v rámci své smluvní politiky.

V případech, kdy se na ZPŠ obrátí pojištěnec se žádostí o zajištění zdravotních služeb, poskytujeme mu individuální podporu v této záležitosti.

Zdroj: MT