Z prolongované duální protidestičkové terapie nemocní po AKS profitují

Antitrombotická terapie u nemocných po akutním koronárním syndromu není zrovna jednoduchou kapitolou kardiologie. Snaha porozumět poněkud nepřehledným (a rychle se měnícím) léčebným algoritmům se však vyplatí. Optimalizace sekundární prevence může mít pro takového pacienta zásadní význam – a to i ve smyslu záchrany života. Zhuštěný a informacemi nabitý přehled této problematiky během letošního sjezdu České kardiologické společnosti nabídlo sympozium podpořené společností AstraZeneca.

Na problematiku antitrombotické léčby v první fázi akutního koronárního syndromu (AKS) se v úvodu sympozia zaměřil prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D., FESC, přednosta Kardiologické kliniky LF UK a FN Plzeň. Především se věnoval významu inhibitorů P2Y12 pro předléčení, tedy v intervalu od rozvoje příznaků do znalosti koronární anatomie. Pro použití antitrombotik v přednemocniční péči hovoří podle prof. Rokyty několik předpokladů: „Nasazení těchto léků by mohlo vést k redukci progrese ruptury plátu, k lepšímu průtoku infarktovou tepnou a ke snížení takových komplikací, jako je trombóza ve stentu či reokluze infarktové tepny.“

Na straně rizik pak je samozřejmě riziko krvácení. „Problém také může nastat, pokud je nakonec stanovena jiná diagnóza, např. disekce aorty nebo perikarditida. U těchto stavů můžeme časným podáním antitrombotické léčby stav nemocného zhoršit. Podobně může takové předléčení zkomplikovat situaci, když je nemocný indikován k akutní kardiochirurgické revaskularizaci myokardu či jakékoli jiné otevřené operaci.“

Poté se již prof. Rokyta věnoval datům, o která je možné se v časné péči o nemocné s AKS opřít – a připustil, že takových vodítek není příliš mnoho. Nejprve zmínil studii ACCOAST, publikovanou v časopise New England Journal of Medicine v roce 2013. Do ní vstoupili nemocní, kteří podstoupili katetrizaci pro AKS bez elevací úseku ST. Předléčení inhibitorem P2Y12 prasugrelem u nich nesnížilo incidenci ischemických příhod v období třiceti dnů po výkonu, vedlo ale ke zvýšení výskytu závažných krvácivých komplikací. Srovnáním přednemocničního a nemocničního podání tikagreloru se zabývala studie ATLANTIC, uveřejněná v roce 2014 v časopise New England Journal of Medicine. Ukázalo se v ní, že přednemocniční podání je non‑inferiorní z hlediska primárních cílových ukazatelů (rezoluce elevací úseku ST a obnovení průtoku stenotickým koronárním řečištěm) a není spojeno s vyšším rizikem krvácivých komplikací. Tyto výsledky navíc byly konstantní jak v časné fázi do 48 hodin od prvního podání, tak během 30denního období od příhody. Přednemocniční podání tikagreloru je tak bezpečné, a ačkoli nevede ke zlepšení koronární perfuze před PCI oproti nemocničnímu podání, velice pravděpodobně snižuje riziko trombózy stentu. „Je ale třeba brát v úvahu, že časový rozdíl mezi podáním tikagreloru mezi oběma skupinami byl v této studii pouze 30 minut, střední čas od randomizace do angiografie byl pouze 48 minut,“ upozornil prof. Rokyta. Je podle něj třeba pamatovat na to, že účinek inhibitorů P2Y12 nastupuje u nemocných s AKS pomaleji než u zdravých dobrovolníků. Výsledky studie RAPID (z roku 2013) ukázaly, že ještě po dvou hodinách od podání tikagreloru nebo prasugrelu u nemocných se STEMI není inhibice destiček účinná u 50 procent nemocných. Léčba by tak měla být podána co nejdříve, aby měla dostatek času začít působit. V tomto kontextu jsou důležité závěry studie MOJITO z roku 2015, která prokázala, že drcený tikagrelor dosahuje protidestičkového efektu rychleji než lék nedrcený.

Forma, která jde vstříc potřebám neodkladné péče

V přednemocniční péči je více než jinde nutné myslet na optimální způsob podání léku. Existují problematické populace pacientů s akutním infarktem myokardu, např. intubovaní nemocní nebo nemocní s nauzeou, zvracením či dysfagií, u kterých může být obtížné nebo příliš rizikové perorální podávání běžné tablety. Pro ně byla vyvinuta orodisperzní forma tikagreloru. Ta je alternativní formou ke schválené tabletě a k možnosti drcení, jak je popsáno v SPC. Tableta rozpustná v ústech může být podána s vodou nebo bez vody. „Buď se rozpustí v ústech a zapije, nebo se po rozpuštění v ústech rovnou spolkne. Je také možné ji rychle rozpustit ve vodě, a připravit tak roztok pro podání nasogastrickou sondou bez potřeby tabletu drtit, což je výhodné pro provoz na JIP. V České republice je tato léková forma k dispozici od r. 2018. Sám jsem si ji vyzkoušel, nemá žádnou chuť a rychle se rozpouští, ze subjektivního hlediska to nebyla jakkoli nepříjemná zkušenost,“ popsal prof. Rokyta.

Dále se prof. Rokyta zastavil u současných doporučení, která antitrombotickou terapii v akutní fázi AKS upravují. Nemocný se STEMI by měl dostat nefrakcionovaný heparin a kyselinu acetylsalicylovou (ASA) perorálně nebo i.v. „Nová doporučení z roku 2017 připouštějí u intravenózního podání opět vyšší dávku ASA 250 mg, která je v České republice relativně hojně využívána. Pokud jde o načasování léčby inhibitory P2Y12, tento dokument poněkud volněji než předchozí guidelines říká, že tyto léky by měly být podány před PCI nebo nejpozději při ní. Mělo by jít preferenčně o tikagrelor nebo prasugrel, klopidogrel je lékem druhé volby. Kontraindikací u dvou modernějších přípravků, prasugrelu a tikagreloru, je hemoragická CMP, akutní krvácení či onemocnění jater, přidal bych i trvalé užívání antikoagulační léčby. U prasugrelu je seznam kontraindikací širší – patří k nim i ischemická CMP nebo TIA v anamnéze, věk nad 75 let a hmotnost pod 60 kilogramů. Pokud se jedná o nemocné s AKS bez elevace úseku ST, je před znalostí koronarografie tepen postup podobný, ale na základě studie ACCOAST ale doporučené postupy výslovně říkají, že prasugrel v této klinické situaci pro předléčení není vhodný.“

Prof. Rokyta přiblížil, jak je předléčení nemocných se STEMI organizováno v rámci Plzeňského kraje. „Pacienti bezprostředně při diagnóze STEMI dostávají ASA a nefrakcionovaný heparin a dále pak i orodisperzní formu tikagreloru, lékem druhé volby je klopidogrel. Prasugrel jsme z vozů ZZS vyřadili. Pokud nemocný užívá warfarin nebo DOAC, inhibitor P2Y12 nedostává. V každém případě je dobré mít pro přednemocniční péči o nemocné s AKS protokol, aby byla shoda s lokální záchrannou službou. V případě nejasné diagnózy by měla posádka vozu ZZS na místě konzultovat postup s kardiocentrem a inhibitor P2Y12 podat, případně nepodat na základě této komunikace,“ zakončil své sdělení prof. Rokyta.

Nemocných léčených v souladu s guidelines přibývá

Především o tom, jak se nové guidelines ESC pro revaskularizaci odrážejí v klinické praxi, hovořil doc. MUDr. Martin Mates, CSc., vedoucí lékař Oddělení intervenční kardiologie Nemocnice Na Homolce. „Již v doporučených postupech z roku 2014 (ve kterých mimochodem na problematiku antitrombotické léčby stačilo pět stran) je uvedeno, že upřednostněny mají být modernější léky tikagrelor a prasugrel, klopidogrel měl být použit jen v případě nedostupnosti těchto léků nebo jejich kontraindikace,“ řekl v úvodu svého sdělení.

Rychlý vývoj v oblasti antitrombotické léčby si vyžádal vznik doporučených postupů, které jsou zaměřeny přímo na duální protidestičkovou terapii – DAPT. Jednou ze změn, které přinášejí, je využití skórovacích systémů pro stanovení rizika – jde o skóre PRECISE‑DAPT a skóre DAPT. „Tyto nástroje jistě nejsou dokonalé, už jen proto, že celou řadu rizikových faktorů nepostihují. To si uvědomují i autoři doporučení, proto v dokumentu tyto systémy figurují se silou důkazů IIb. Nicméně považuji za zásadní, že uvedení takového skórování do praxe začalo upozorňovat na tento problém i v širší klinické praxi, pozornost se od téměř výhradně antitrombotického myšlení více posunula k riziku krvácení. Stále je také nutné opakovat, že stav pacienta se vyvíjí, k hodnocení rizika tedy musí docházet opakovaně během antitrombotické léčby.“

Právě odhad vysokého rizika krvácení je klíčový pro strategii DAPT. „U nemocných, u nichž je toto riziko vysoké, padlo dogma 12 měsíců trvání DAPT a doporučuje se šest měsíců. U nemocných s vysokým rizikem krvácení se doporučuje podávat tikagrelor, případně klopidogrel; prasugrel z této klinické situace vypadl. Novinkou je podání inhibitorů protonové pumpy při DAPT všem nemocným, dříve se taková komedikace doporučovala jen u nemocných s vyšším rizikem krvácení do GIT.“

Jako poslední pak v roce 2018 vyšly doporučené postupy ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu (obrázek 1). Souhrn tohoto dokumentu připravily Česká kardiologická společnost, Česká asociace intervenční kardiologie a Česká společnost kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. „I zde jsou lékem volby prasugrel a tikagrelor, klopidogrel byl měl být použit, jen pokud jsou tyto dva léky kontraindikovány nebo nejsou dostupné. Tyto guidelines poněkud rozšířily prostor pro prasugrel v tom smyslu, že při respektování ostatních indikací jej lze použít i u pacientů starších 75 let a nemocných s nižší hmotností než 60 kg s redukovanou dávkou,“ poznamenal doc. Mates. V těchto aktuálních doporučeních se říká, že u pacientů s AKS, kteří tolerovali DAPT bez krvácivých komplikací, může být zváženo podávání DAPT po dobu delší než 12 měsíců. U pacientů s AKS, kteří tolerovali DAPT bez krvácivých komplikací, může být po 12 měsících upřednostněno podávání tikagreloru v dávce 60 mg 2× denně před podáváním klopidogrelu nebo prasugrelu. Důvody pro prolongaci DAPT jsou nasnadě. To doc. Mates ukázal na přehledu dat z některých registrů. Např. podle registru APOLLO až pětina pacientů, kteří jsou bez příhody v prvním roce po infarktu, zaznamená další kardiovaskulární příhodu během následujících tří let.

I doc. Mates popsal, jak vypadá běžný postup na jeho pracovišti: „Nemocným se STEMI, kteří nedostali inhibitor P2Y12 v rámci přednemocniční péče, dáváme rozpustit (rozžvýkat) tabletu tikagreloru na katetrizačním sále. Nevybavuji si, že by s tím některý pacient měl problém.“

V poslední době podle doc. Matese podíl nemocných, kteří jsou léčeni DAPT v souladu s doporučenými postupy, stoupá. „Jsou za tím i změny v úhradových mechanismech a existence limitů na doplatky. Pokud se lékaře zeptáme, jestli sledují krvácivé komplikace, každý řekne, že ano. Když pak ale položíme otázku, jak jsou tyto komplikace sledovány, až příliš často následuje ticho. K většině krvácivých epizod pochopitelně dochází mimo kardiocentra. Ambulantní kardiologové potřebují data potřebná pro odhad rizika – ať už krvácení, nebo ischemické příhody. Ne vždy je z center dostávají, respektive je nedostávají v dostatečně přehledné formě. Pracujeme na materiálu, který shrne, co by měla obsahovat propouštěcí zpráva nemocného po PCI a jak by měla být strukturována. Je dobře, že věnujeme větší pozornost riziku krvácení, nemůžeme ale s vaničkou vylít i dítě. Existují nemocní v dlouhodobě vysokém riziku ischemické příhody a pro ně je třeba najít řešení, dle doporučených postupů právě pro tyto pacienty je indikována léčba tikagrelorem 60 mg 2× denně,“ zdůraznil doc. Mates.

Riziko po roce od AKS nemizí

Odpověď na otázku, kdo je vhodným pacientem pro prolongovanou léčbu DAPT, hledal ve svém sdělení nastupující předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.

Nejprve hovořil o tom, proč by neměl být lékem první volby klopidogrel. Argumenty pro to dává např. studie PLATO. Aby se zabránilo jednomu infarktu myokardu nebo úmrtí z kardiovaskulární příčiny, je třeba podle tohoto klinického hodnocení upřednostnit tikagrelor před klopidogrelem u 91 pacientů (NNT = 91). „Možná to někomu může připadat jako vysoké číslo. Při obvyklém objemu výkonů to ale znamená, že v jednom kardiocentru máme při použití tikagreloru o pět až šest úmrtí za rok méně. Podle mého názoru nejde o zanedbatelné snížení absolutního rizika,“ řekl prof. Linhart. Rozdíl v krvácení mezi oběma léky přitom nebyl statisticky významný.

Pak se již prof. Linhart věnoval optimalizaci délky antitrombotické terapie. „Nemocný, který již na katetrizační sál přichází s vysokým rizikem krvácení, je jistě kandidátem na kratší trvání DAPT. Jiná situace ale nastává, pokud pacient zvládne dvanáct měsíců antiagregační terapie bez krvácivých komplikací. Ten by měl být naopak hodnocen především z hlediska ischemických komplikací. Máme celou řadu dat jak z registrů, tak ze studií, která ukazují, že po roce riziko trombotické příhody nemizí.“

Také prof. Linhart zdůraznil důležitost komunikace mezi těmi, kteří u pacienta provádějí intervenci, a lékaři, kteří ho pak léčí dlouhodobě. „Pro posouzení všech rizik při rozhodování o délce DAPT je dobré vzít v úvahu řadu faktorů, například komplexnost intervenovaných lézí, počet nemocných tepen nebo to, jestli byl výkon proveden optimálně, nebo suboptimálně. To vše by měl ambulantní kardiolog vědět. Po šesti měsících trvání DAPT bychom vždy měli stav nemocného přehodnotit. Pokud nekrvácí, a většina pacientů nekrvácí, je namístě prolongovat DAPT na 12 měsíců a více.“

V této souvislosti prof. Linhart zmínil studii DAPT. Ta studovala vliv prodloužení duální antiagregační léčby po implantaci lékového koronárního stentu až na 30 měsíců. Výsledek prokázal ve větvi s prodlouženou dobou léčby nad 12 měsíců statisticky významné snížení rizika velkých ischemických příhod. Přímo s tikagrelorem pak proběhla studie PEGASUS‑TIMI 54. V ní byly porovnávány dvě dávky tikagreloru (60 a 90 mg) proti placebu. Do klinického hodnocení vstoupilo přes 23 000 nemocných starších 50 let, kteří jeden až tři roky před randomizací prodělali infarkt myokardu a byl u nich přítomen alespoň jeden další rizikový faktor. „Výsledky jednoznačně ukázaly, že tito nemocní profitují z prolongované protidestičkové léčby, a to až do délky tří let. Léčba tikagrelorem prokazatelně zabraňuje nevratným KV poškozením – během tří let na každých 1 000 pacientů, kteří zahájili léčbu tikagrelorem v dávce 60 mg, připadá o 13 pacientů méně s KV úmrtím, IM nebo CMP,“ zdůraznil prof. Linhart (obrázek 2).

Při sledování bezpečnostního cílového ukazatele byl v obou dávkách tikagreloru zaznamenán větší výskyt malých a středních krvácení, ale fatální krvácení se paradoxně nejvíce vyskytovalo v placebové větvi. „Podstatné je, že při prolongované DAPT nedošlo k nárůstu fatálního nebo intrakraniálního krvácení. Krvácivé komplikace tedy nezvyšovaly mortalitu. Na jedné straně tak prostřednictvím DAPT zabraňujeme ireverzibilním kardiovaskulárním příhodám, jako jsou nefatální infarkty myokardu či CMP, nebo bráníme přímo úmrtí, na straně rizik jsou zvládnutelné problémy. Podle studie PEGASUS‑TIMI 54 se při prolongované protidestičkové léčbě tikagrelorem u 1 000 nemocných zabrání při dávce tikagreloru 60 mg 2× denně pěti CMP, sedmi infarktům myokardu a pěti úmrtím z kardiovaskulárních příčin. To jsou nezanedbatelné počty,“ uvedl prof. Linhart.

V rámci studie bylo shromážděno obrovské množství dat, která antitrombotickou terapii u pacientů s DAPT dále optimalizují. „Například vidíme, že z prolongovaného podávání tikagreloru nejvíce profitovali ti, u nichž nedošlo k delšímu než třicetidennímu přerušení DAPT. Z toho plyne poučení: Pokud to lze, tak DAPT po roce podávání nepřerušovat a navázat přímo 60 mg tikagreloru.“

Z prodloužení DAPT ve studii PEGASUS‑ TIMI 54 také více než ostatní nemocní profitovali diabetici, pacienti s mnohočetným postižením koronárních cév a nemocní s ischemickou chorobou dolních končetin. „Tyto podskupiny jsou samy o sobě více rizikové, ale absolutní snížení rizika při prolongované antiagregační terapii je u nich také výraznější. Totéž platilo i pro nemocné s renální insuficiencí,“ vyzdvihl prof. Linhart a pokračoval: „Na konci období, kdy uvažujeme o prolongaci DAPT, samozřejmě musíme posoudit riziko krvácení, a pokud je vysoké, DAPT zastavit. Takových pacientů je ale menšina.“ Podle Evropské lékové agentury by měla léčba tikagrelorem v dávce 2× 60 mg pokračovat po jednom roce DAPT pokud možno bez přerušení jako kontinuální terapie až tři roky od infarktu myokardu. „Pro tikagrelor tak máme robustní data. Navíc tento lék budeme mít pro naše nemocné k dispozici tak, abychom je nezatěžovali doplatkem,“ připomněl prof. Linhart.

Pacient v chronické fázi po IM – kdy je lépe zvolit antiagregans a kdy antikoagulans?

Na rozhodování mezi antiagregací a antikoagulací u nemocných v chronické fázi po infarktu myokardu se zaměřila prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., z III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze. Připomněla, že sekundární prevence AKS spočívá v úsilí o stabilizaci či regresi aterosklerotického plátu (proto nemocní dostávají statiny a inhibitory ACE) a v prevenci trombózy. „Pro prevenci trombotické příhody se pak uplatňují dvě strategie – protidestičková, kterou někdy ne zcela správně označujeme jako antiagregační, a antitrombinová, které – rovněž nepřesně – říkáme antikoagulační,“ uvedla prof. Moťovská.

Přínos protidestičkové léčby u nemocných po infarktu myokardu byl sledován v řadě studií po dobu 12 měsíců po IM (CURE, PLATO, TRITON, ACCOAST), ale také ve studiích delších než 12 měsíců. Zde jde především o studie CHARISMA, DAPT a PEGASUS‑ TIMI 54. „Z krátkodobých studií je zřejmé, že pacienti po AKS jednoznačně profitují z kombinace ASA a některého z moderních inhibitorů P2Y12. Ve všech těchto studiích se křivky popisující riziko kontinuálně rozevírají. Už pohled na tyto grafy podněcoval otázku, kdy by tedy taková léčba měla skončit, když po roce riziko evidentně nemizí,“ uvedla prof. Moťovská a dále se věnovala klinickým hodnocením s delší dobou sledování. Ve studii CHARISMA byl medián od infarktu myokardu do randomizace 26 měsíců. Porovnávala ASA s placebem oproti DAPT, v tomto případě šlo ještě o ASA a klopidogrel. Medián délky léčby byl 30 měsíců. U podskupiny pacientů s prokázanou koronární nemocí a ICHDK zde vedla DAPT k významné redukci velkých kardiovaskulárních příhod s největším přínosem pro pacienty po infarktu myokardu. „I studie DAPT jednoznačně prokázala, že nemocní s AKS z prolongované léčby profitují, a to především ti po akutním infarktu myokardu,“ komentovala prof. Moťovská.

Nejdéle se prof. Moťovská zastavila u studie PEGASUS‑TIMI 54. „Ta jediná přímo odpovídá na otázku, jak máme u nemocných s AKS po 12 měsících DAPT postupovat. Do této studie navíc vstoupila mimořádně riziková populace. Její výsledky jednoznačně hovoří ve prospěch prodloužení DAPT. Na základě těchto a dalších dat se v doporučeních ESC pro duální léčbu objevuje, že u nemocných, kteří tolerovali DAPT bez krvácivých komplikací, lze zvážit pokračování v DAPT po dobu delší než 12 měsíců. Vzhledem k důkazům, které máme, je optimálním lékem, který takto můžeme zvážit, právě tikagrelor v dávce 60 mg dvakrát denně. V každém případě by každý pacient po infarktu myokardu, který je bez vysokého rizika krvácení, měl mít DAPT minimálně v délce 12 měsíců.“

Pak již prof. Moťovská obrátila pozornost auditoria k antitrombinové, tedy „antikoagulační“ terapii u pacientů pro AKS. Analogicky i zde je více dat pro období bezprostředně po kardiovaskulární příhodě (studie ISAR REACT, SYNERGY, ESSENCE, OASIS, ACUITY, ATLAS TIMI 51), oporu pro chronickou fázi pak dává relativně nedávno publikovaná studie COMPASS.

Koncepce prodloužení antitrombotické léčby vychází z toho, že po akutním infarktu myokardu dlouhodobě přetrvává zvýšená syntéza trombinu. První významnou studií, která se na tento problém zaměřila, byla studie ATLAS ACS 2‑ TIMI 51. Studie byla dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná a zahrnula 15 526 nemocných s akutním koronárním syndromem. Primárním cílem studie bylo zjištění výskytu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Výsledky studie lze shrnout závěrem, že u pacientů s akutním koronárním syndromem došlo po léčbě rivaroxabanem k poklesu výskytu složeného cílového ukazatele (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda). Rivaroxaban více než třikrát zvýšil výskyt velkých krvácení, zároveň zvýšil i výskyt intrakraniálních krvácení, nezvýšil však výskyt fatálních krvácení.

Velký zájem nedávno vzbudila studie COMPASS, rovněž s rivaroxabanem. Jejím cílem bylo ověřit, zda rivaroxaban (5 mg 2× denně) či kombinace rivaroxabanu (2,5 mg 2× denně) s kyselinou acetylsalicylovou sníží výskyt velkých kardiovaskulárních příhod. Bylo do ní zařazeno více než 27 000 nemocných se stabilizovaným aterosklerotickým postižením v koronárním řečišti či v povodí dolních končetin, přes 60 procent pacientů mělo v anamnéze infarkt myokardu. Průměrná doba od infarktu myokardu byla v tomto souboru 7,1 roku (ve studii PEGASUS‑TIMI 54 byl medián doby od infarktu 1,7 roku). Studie prokázala superioritu kombinace nižší dávky rivaroxabanu a ASA oproti monoterapii ASA. Výskyt krvácení byl při léčbě rivaroxabanem vyšší, nedošlo však ke zvýšení incidence fatálních a intrakraniálních krvácení. „Máme tedy nemocným dávat duální protidestičkovou léčbu, anebo jeden protidestičkový a jeden antitrombinový lék? U pacientů s vysokým rizikem ischemické příhody a nízkým rizikem krvácení je optimální léčbou ASA v kombinaci s tikagrelorem v dávce 60 mg dvakrát denně. U nemocných, u nichž na DAPT nedochází ke krvácení a jsou rizikoví z hlediska vzniku trombotické příhody, bychom měli bez přerušení s touto léčbou pokračovat i po dvanácti měsících. Jedná se např. o diabetiky, pacienty s postižením více tepen nebo více povodí či nemocné s renální insuficiencí,“ shrnula prof. Moťovská. A kdo by podle dat ze studií COMPASS a ATLAS TIMI měl být kandidátem na kombinaci ASA a rivaroxabanu? „Mělo by jít o nemocné se stabilizovanou ICHS, kteří jsou více než 12 měsíců po infarktu myokardu. Patří sem pacienti, kteří z nějakého důvodu přerušili léčbu DAPT, např. pro intoleranci, a spadají sem i nemocní po CMP, protože ti do studie PEGASUS‑ TIMI 54 nebyli zařazeni. Obecně platí, že čím blíže je nemocný k akutní fázi AKS, tím více je preferována DAPT, na začátku v akutní fázi je pak namístě vysoká dávka intravenózně podaných antikoagulancií. Také v intermediální fázi, to znamená tři až čtyři roky od příhody, data ukazují na preferenci duální protidestičkové terapie. V chronické fázi, kdy již aktivace trombocytů klesá, je asi nejlepší nemocného léčit kombinací moderního antikoagulancia a protidestičkového léku.“

Zdroj: MT