Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 16. prosinec 2019 | Svátek má Albína
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Studie COMPASS udává směr v sekundární prevenci trombotických příhod

Studie COMPASS udává směr v sekundární prevenci trombotických příhod

Medical Tribune 14/2019
24.06.2019 10:49
Zdroj: MT
Autor: red

Ateroskleróza je téma, které spojuje lékaře snad všech odborností. Pro kardiology pak prevence rozvoje aterosklerózy a řešení jejích důsledků představuje stěžejní náplň oboru. Svědčí o tom i pozornost, která byla této problematice věnována na nedávném výročním sjezdu České kardiologické společnosti. Mimo jiné zde proběhlo sympozium s názvem „Ateroskleróza – problém vyřešen?“. V centru zájmu na něm byla nová data, která ukazují na potenciál moderní antikoagulační léčby v sekundární prevenci u rizikových nemocných s ICHS. Konkrétněji šlo o studii COMPASS, která mezi odbornou veřejností vzbudila mimořádný ohlas hned po svém vyhlášení na kongresu Evropské kardiologické společnosti v roce 2017. Tuto část programu podpořila společnost Bayer.



Prostor pro moderní antikoagulační léčbu je podstatně širší než dnes již relativně etablovaná prevence iktů u pacientů s fibrilací síní. Léková skupina označovaná jako NOAC by se v bezprostřední budoucnosti mohla uplatnit také u rizikových nemocných s ischemickou chorobou srdeční jako prevence trombotických příhod. Oporu pro tuto indikaci dává mimo jiné obrovská studie COMPASS s přímým inhibitorem faktoru X rivaroxabanem. Tomu, jaký by tato studie mohla mít dopad do klinické praxe, bylo během letošního kongresu České kardiologické společnosti věnováno jedno ze satelitních sympozií. Na něm vystoupil i prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, FACC, přednosta III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, jenž byl národním koordinátorem studie COMPASS.

Prof. Widimský nejprve přiblížil, z čeho autoři tohoto klinického hodnocení vycházeli. Připomněl, že kyselina acetylsalicylová (ASA) je celosvětově nejužívanější látkou v prevenci aterotrombotických příhod, ačkoli toto riziko snižuje pouze o 19 procent a zvyšuje celkové riziko krvácení. Warfarin je stran redukce rizika tromboembolie o něco účinnější léčbou, jeho použití má však celou řadu limitů, včetně úzkého terapeutického okna, nutnosti monitorace a poměrně vysokého rizika krvácení včetně krvácení intrakraniálního. „Rivaroxaban v klinických studiích vykázal ve srovnání s warfarinem příznivý bezpečnostní profil a ve studii ATLAS prokazatelně snížil mortalitu u nemocných s akutním koronárním syndromem. Kombinace dlouhodobé protidestičkové a antikoagulační léčby tedy může být ideální pro dlouhodobou prevenci,“ řekl prof. Widimský.

Cílem studie COMPASS tedy bylo zjistit, zda u nemocných se stabilními formami ischemické choroby srdeční nebo s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) kombinace nového antikoagulancia rivaroxabanu v dávce 2× 2,5 mg a antiagregancia ASA v obvyklé dávce 100 mg nebo monoterapie rivaroxabanem v dávce 2× 5 mg dokáže snížit riziko kardiovaskulárního úmrtí, cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu ve srovnání se samotnou ASA. Pokud by byla léčba s rivaroxabanem dostatečně bezpečná, byla by díky tomu vhodná pro dlouhodobé preventivní podávání,“ vysvětlil prof. Widimský. A dnes je již jasné, že taková terapie nároky na bezpečnost splňuje.

První výsledky studie COMPASS byly publikovány na zasedání Evropské kardiologické společnosti v Barceloně v roce 2017. Bylo při ní sledováno přes 27 000 pacientů ze 33 zemí (přitom více než 1 500 nemocných bylo zařazeno v České republice). Všichni měli dokumentováno aterosklerotické postižení v koronárním řečišti či v povodí dolních končetin (nemocných s přítomností ICHDK byla více než čtvrtina). Dalším vstupním kritériem byl věk nad 65 let nebo přítomnost jiného komplikujícího faktoru (srdeční selhání s EF > 30 %, renální selhání s eGFR > 15 ml/min/1,73 m2, aktivní kuřáctví, diabetes, iktus v anamnéze). „Studie se tedy zaměřila na velmi široké spektrum pacientů. Rád bych také zdůraznil, že již při vstupu do studie byli nemocní velmi dobře léčeni v souladu s doporučenými postupy,“ komentoval prof. Widimský.

Nemocní byli randomizováni do tří skupin. V první skupině dostávali konvenční léčbu kyselinou acetylsalicylovou dle aktuálních guidelines, tedy 100 mg denně. V druhé skupině užívali ASA v dávce 100 mg denně v kombinaci s rivaroxabanem v dávce 2× 2,5 mg a ve třetí byla použita monoterapie rivaroxabanem v dávce 2× 5 mg.

Primárním cílem byla redukce kardiovaskulárního rizika (úmrtí z kardiovaskulární příčiny, AIM, CMP) a bezpečnostní profil s důrazem na krvácení. Prof. Widimský k tomu řekl: „Zajímavé bylo, že v únoru 2017 byla studie předčasně ukončena, a to po průměrných 23 měsících sledování pacientů. V té době jsme již měli dostatek dat pro přesvědčivý průkaz efektu kombinace rivaroxabanu a acetylsalicylové kyseliny.“ Na léčbě kombinací rivaroxabanu a ASA dosáhlo redukce kombinovaného kardiovaskulárního rizika 24 procent, přičemž ischemických iktů bylo zachyceno o 42 procent méně než v kontrolní skupině, výskyt infarktů myokardu byl snížen o 14 procent, úmrtí z kardiovaskulární příčiny bylo redukováno o 22 procent. Celková mortalita intervenované skupiny klesla o 18 procent. „To jsou všechno čísla vysoko nad rámec statistické chyby. Z mého pohledu je mimořádně důležitý výsledek, který ukazuje na snížení rizika CMP, což potvrzuje, že tato léčba má vliv na aterosklerózu ve všech lokalizacích,“ komentoval prof. Widimský. Při léčbě rivaroxabanem byl pozorován mírný nárůst krvácení, tento nárůst byl ale dominantně dán daty sledujícími nekritická krvácení. U nemocných léčených rivaroxabanem byl dokumentován i mírný nárůst fatálních krvácení. „V celém obrovském souboru šlo ale jen o jednotlivce. Ze všech sledovaných 27 500 pacientů prodělalo fatální krvácení pouze 39 osob,“ řekl prof. Widimský.

V rámci studie byl hodnocen i tzv. celkový klinický benefit, kdy se od kladných efektů léčby odečítají efekty záporné. I ten vyšel statisticky vysoce významně ve prospěch kombinace rivaroxabanu a ASA.

Jaký je tedy podle prof. Widimského závěr studie COMPASS? „Rivaroxaban v kombinaci s ASA snižuje riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny, cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. Tato kombinace snižuje i celkovou mortalitu. Zároveň zvyšuje výskyt nekritických krvácení. Tato studie má potenciál změnit klinickou praxi, uvidíme, kdy se dostanou její závěry do platných doporučení,“ zakončil prof. Widimský.



Prevence trombotických příhod u ischemické choroby srdeční

Jako další vystoupil odstupující předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA. Ten se již blíže zaměřil na problematiku prevence trombotických příhod u ischemické choroby srdeční. „Pokud se podíváme na statistická data, a ta díky národnímu registru máme, zjistíme že v posledních letech máme v Česku kontinuální pokles pacientů ošetřených pro akutní koronární syndromy. Prevence, a to jak primární, tak sekundární, zcela jistě nese své ovoce. V roce 2018 u nás bylo provedeno přes 62 000 katetrizačních ošetření, z toho asi 5 500 při prokázaném STEMI. Stále platí to, že dvě třetiny infarktů v ČR prodělají muži s mediánem věku 66 let a že estrogen je protektivním faktorem, který posouvá infarkt u žen asi o dekádu dále – medián věku žen v tomto souboru je 75 let.“

Důraz na sekundární prevenci je podle prof. Táborského extrémně důležitý, nelze přitom zapomínat, že většina pacientů trpí polyvaskulárním postižením. Největší riziko další KV příhody je v prvním roce po infarktu, do pěti let prodělá reinfarkt, iktus či zemře z jiné příčiny více než 20 procent nemocných.

Prof. Táborský připomněl, že ve studii COMPASS byli sledováni polymorbidní, velmi nemocní pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem. „Obecně byli všichni dobře léčeni, a to v souladu s doporučenými postupy,“ komentoval. U stabilní ICHS je doporučena dle guidelines ESC léčba ASA, statiny (ty ve studii COMPASS užívalo 90 procent účastníků), inhibitorem ACE či sartanem (71 procent účastníků) a další léčba dle komorbidit.

Efekt zkoumané kombinace byl prokázán napříč všemi skupinami nemocných s celkovým poklesem výskytu závažné kardiovaskulární příhody (MACE) o 26 procent, což je pro srovnání větší redukce rizika než nasazení statinu, které redukuje riziko MACE o 21 procent. „Kombinace rivaroxabanu a ACE je tedy silným nástrojem sekundární prevence, který může dál pomáhat v příznivém trendu poklesu akutních koronárních syndromů,“ shrnul prof. Táborský.



Ochrana před ischémií dolních končetin

Problematice periferní aterosklerózy se blíže věnoval angiolog MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky FN Hradec Králové. „Ateroskleróza je nejčastější příčinou periferní arteriální choroby (PAD), některou z forem PAD je ve věkové skupině 70 až 74 let zasažen každý desátý jedinec, ve skupině 90–94 let pak každý pátý. Nejčastěji vídáme postižení dolních končetin (ICHDK), cerebrovaskulární postižení (ze všech ischemických iktů asi 15 procent připadá na komplikace postižení karotid) a postižení renálních tepen. U velké části nemocných se jedná o polyvaskulární postižení, u kterého je výrazně větší celkové kardiovaskulární riziko, zejména pro koincidenci PAD a ICHS,“ uvedl MUDr. Malý.

K diagnóze ICHDK je nutný objektivní průkaz svědčící o poruše perfuze, nejčastěji využíván je ABI (ankle‑brachial index) jako standardní diagnostický test, kdy hodnota pod 0,9 svědčí pro tuto diagnózu. Čím nižší je hodnota indexu, tím větší je riziko končetinové ischémie i vyšší celkové KV riziko, ABI je tak vhodným a snadno dostupným prognostickým ukazatelem. U pacientů s paradoxně vysokým ABI, nejčastěji při nekompresivní stenóze brachiálních arterií na podkladě mediokalcinózy, je nutné doplnit jiné vyšetření (US, angiografie). Asi 25 až 50 procent pacientů s diagnostikovanou ICHDK je zcela asymptomatických. Končetinová ischémie je nejzávažnějším stavem, do kterého ICHDK může dospět.

Akutní ischémie vzniká náhle, obvykle bez předchozí anamnézy ICHDK, a k plnému rozvoji dojde do 14 dní od prvních příznaků. Kritická ischémie vzniká postupně jako manifestace periferní arteriální choroby, obvykle na základě multisegmentálního postižení, s progresí klidové bolesti či rozvojem periferních ischemických defektů, absolutní hodnota systolického tlaku na tepnách dolních končetin je u obou stavů pod 50 mm Hg.

Standardní léčbou ICHDK je podle aktuálních doporučení u symptomatických pacientů kyselina acetylsalicylová v dávce 75 až 150 mg/den (při kontraindikaci či nesnášenlivosti ASA je druhou volbou klopidogrel), asymptomatičtí nemocní většinou mohou být bez antiagregační léčby. Po revaskularizačním výkonu se na přechodnou dobu nasazuje kombinace ASA + klopidogrel. Efekt takové léčby lze hodnotit ukazatelem, který popisuje incidenci ischemických epizod a nutnost velkých amputací – MALE (major adverse limb events).

Poté se již MUDr. Malý podíval na to, co o podskupině nemocných s ICHDK vypovídá studie COMPASS. Nemocných se symptomatickou ICHDK bylo v celém souboru 4 100, u dalších 1 200 pacientů šlo o souběh symptomatické formy ICHDK a ICHS. Na kombinační léčbě rivaroxaban 2× 2,5 mg + ASA byl zaznamenán statisticky významný pokles výskytu ischémie dolních končetin, a to o 46 procent, a pokles incidence velkých amputací dokonce o 70 procent. „Ze studie tedy vyplývá, že z 1 000 pacientů léčených kombinací rivaroxaban a ASA zabráníme 27 MACE a MALE příhodám za cenu jednoho fatálního krvácení do kritického orgánu,“ vybral ze závěrů studie COMPASS MUDr. Malý.

S obecněji zaměřeným sdělením na sympoziu vystoupil nastupující předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. Ten nejprve připomněl historii výzkumu aterosklerózy, od prostých makro‑ i mikroskopických pozorování po empiricky ověřenou souvislost aterosklerotických ložisek s cholesterolem a lokalizací do míst turbulentního proudění. K dnešnímu dni je známo velké množství rizikových i protektivních faktorů a celá kaskáda tkáňových působků z řad cytokinů, proteinů akutní fáze, růstových faktorů a dalších molekul, které se tohoto děje účastní.

Změny vedoucí ke vzniku aterosklerotických plátů můžeme u některých jedinců pozorovat již v první dekádě života, a to především jako projevy endoteliální dysfunkce – patří sem sklon k vazokonstrikci, zvýšená adheze trombocytů, leukocytů, proliferace a migrace buněk hladkého svalstva ze stěny cév a tím způsobená neintegrita endoteliální výstelky, ukládání částic LDL cholesterolu do stěny cévy. Od třetí dekády jsou již viditelné ploché ateromy. Další osud ateromového plátu závisí na lokálních hemodynamických poměrech a dalších faktorech, především kaskádě oxidace cholesterolu, destabilizaci plátu a komplikujících faktorech – především na nasedající trombóze. Ta nemusí být fatální, velmi často vede k opakovaným drobným rupturám plátů s nasedajícími neobturujícími tromby, v průběhu tohoto chronického onemocnění dochází k organizaci trombů a stenotizaci postižených tepen. Na procesu trombotizace cévy se kromě známé aktivace a degranulace destiček výrazně podílí celá koagulační kaskáda včetně tkáňového faktoru za vzniku fibrinu.

Léčba aterosklerózy se rovná snížení kardiovaskulárního rizika. Často vyžaduje velmi komplexní zásah do života intervenovaného jedince, aby došlo k vyloučení či potlačení co nejvíce rizikových faktorů. Klíčová je motivace k aktivnímu způsobu života s redukcí hmotnosti a dostatkem pohybu, u kuřáků zanechání kouření. Nezbytná je léčba dyslipidémie, antihypertenzní terapie a úsilí o těsnou kompenzaci diabetu. Ani taková důsledná intervence nevede k eliminaci rizika akutní příhody, zůstává poměrně vysoké reziduální riziko, To prof. Linhart demonstroval na případu diabetika s hypertenzí a hyperlipidémií, kde kombinovaná terapie vedla k redukci rizika o 50 procent. „Srovnáme‑li s takovýmto dobře zaléčeným pacientem pacienta neintervenovaného, který má stejné hodnoty jako náš pacient po intervenci, tedy má srovnatelný krevní tlak, glykovaný hemoglobin či lipidogram, i přes naše maximální úsilí má tento neintervenovaný nemocný nižší celkové kardiovaskulární riziko. V sekundární prevenci se nám redukce rizika daří ještě méně, to se ale stále bavíme o intervenci spouštějících faktorů. Zásadní roli ve vzniku komplikací hraje právě proces trombózy, jeho ovlivnění může hrát významnou roli bez ohledu na kontrolu ostatních rizik,“ ukončil prof. Linhart.

V závěrečné diskusi došlo na otázku, zda ve světle dat této a další studie začíná být sekundární prevence monoterapií ASA obsoletní. Pro toto tvrzení hlasoval prof. Widimský a tam také sympozium zakončil poněkud netradičně vlastní pacientskou zkušeností: „Mně je 65 let, jsem po angioplastice. Splňuji tedy kritéria pro vstup do studie COMPASS. Nasadil jsem si kombinaci rivaroxabanu a ASA a užívám ji už dva měsíce.“



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky