Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 19. srpen 2019 | Svátek má Ludvík
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Inhibice Janusových kináz u revmatoidní a psoriatické artritidy

Inhibice Janusových kináz u revmatoidní a psoriatické artritidy

Medical Tribune 15/2019
22.07.2019 12:40
Zdroj: MT
Autor: Tereza Rádl

Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní onemocnění s velmi významným vlivem na kvalitu života postižených. V posledních dekádách se v jeho managementu stále častěji uplatňuje biologická a cílená syntetická léčba. „Vzhledem k rozšiřujícímu se portfoliu terapeutických možností je nutné volit léčbu i její realistické cíle na míru konkrétnímu pacientovi po zvážení individuálního benefitu i rizika. Zejména u osob s komorbiditami je nutné správně stanovit priority ve smyslu nežádoucích účinků. Jednou z možností léčby středně těžké až těžké RA je inhibitor signální dráhy JAK/STAT tofacitinib, který je rovněž indikován pro léčbu psoriatické artritidy (PsA),“ sdělil na letošním setkání EULAR Juan Gómez‑Reino, MD, z Hospital Clinico Universitario, Santiago de Compostela, Španělsko. Tuto část programu podpořila společnost Pfizer.



Tofacitinib je selektivní inhibitor Janusovy kinázy 1 a 3 (JAK1, JAK3), látka tím nepřímo ovlivňuje transkripci DNA v jádře. V Evropské unii je schválen v indikaci středně těžké až těžké RA, aktivní PsA a středně těžké až těžké aktivní ulcerózní kolitidy.

O managementu nemocných s neadekvátní odpovědí na konvenční syntetické chorobu modifikující léky (csDMARD) hovořila Janet Popeová, MD, z University of Western Ontario, London, Kanada. „U některých nemocných se i přes podávání csDMARD v čele s metotrexátem (MTX) a kortikosteroidů nedaří dosáhnout remise onemocnění. Takovým pacientům nebylo dlouho co nabídnout, nyní se však na trhu objevují stále další možnosti, ať už inhibitory TNFα (TNFi), biologická léčiva s jiným mechanismem účinku, nebo látky blokující signální dráhu JAK/STAT – inhibitory JAK (JAKi). Ty jsou podle přístupu léčba k cíli (treat‑to‑target) určeny především pro nemocné, u kterých selhala léčba csDMARD a kteří zároveň vykazují nepříznivé faktory, jako je vysoká aktivita onemocnění, časné poškození kloubů nebo vysoká koncentrace revmatoidního faktoru nebo ACPA (anti‑citrulinated peptid antibody), respektive u nemocných, u kterých selhala léčba několika csDMARD. Cílem terapie je omezení zánětu, citlivých nebo oteklých kloubů a radiologické progrese. Žádoucí je také zachování normální kvality a délky života s dobrými funkčními schopnostmi,“ popsala a pokračovala: „Z toho vycházejí také doporučení EULAR pro léčbu RA z roku 2016. Ty doporučují k léčbě dosud naivních pacientů s RA zahájení terapie MTX (nebo leflunomidem či sulfasalazinem při intoleranci) s krátkodobým nasazením kortikosteroidů. V případě, kdy nedojde ke zlepšení během tří měsíců nebo k dosažení terapeutického cíle během šesti měsíců, je namístě terapii eskalovat. Cílem léčby by mělo být dosažení remise, či alespoň nízké aktivity onemocnění. V případě, že u konkrétního pacienta nejsou přítomny žádné nepříznivé faktory, připouštějí doporučení pouhé přidání druhého csDMARD do terapeutického režimu, u všech ostatních by měla být zahájena biologická/cílená léčba,“ sdělila.

Účinnost tofacitinibu v kombinaci s MTX nebo jinými csDMARDs prokázalo několik klinických studií programu ORAL. Ve studii ORAL Scan vykázalo šestiměsíční podávání kombinace tofacitinibu s csDMARD míru odpovědi ACR 20 celkem 52 procent pacientů, kombinace samotného DMARD s placebem jen 25 procent pacientů, lepší výsledky měla kombinace také z hlediska skóre DAS28. K podobným výsledkům došla také práce ORAL Standard, ve které dosáhli nemocní s kombinací tofacitinibu a csDMARD ACR 20 v 52 procentech případů, nemocní na kombinaci TNFi adalimumabu a csDMARD ve 47 procentech případů a pacienti na samotném csDMARD s placebem jen ve 28 procentech případů.

U některých nemocných s RA, kteří csDMARD netolerují nebo jsou u nich kontraindikované, lze zvážit monoterapii biologickou/cílenou léčbou. Také možnostem monoterapie v tomto kontextu se dr. Popeová věnovala podrobněji: „Setrvalé remise lze v moderních podmínkách dosáhnout i pouze s jedním přípravkem, ať už s TNFi, inhibitorem interleukinu 6 (IL‑6i), nebo právě s inhibitorem JAK. Tento postup popsala mimo jiné metaanalýza autorů F. Buckley et al., která vyšla v časopise Journal of Managed Care and Specialty Pharmacy v roce 2015. Odpovědí ACR 20, respektive ACR 50 a ACR 70, bylo v kombinačním režimu biologika/JAKi s MTX sice dosaženo častěji, pokud ale pacient není kandidátem pro MTX, přinášelo i podávání monoterapie biologikem/JAKi dobré výsledky. To potvrdila také data z reálné klinické praxe, z registru CORRONA, která sledovala podávání tofacitinibu ve třetí a čtvrté linii buď samostatně, nebo v kombinaci s MTX po dobu šesti měsíců. V jiné práci autorů E. Bergrath et al. v International Journal of Rheumatology z roku 2017 se ukázalo, že monoterapie tofacitinibem přináší srovnatelné výsledky s monoterapií biologiky z hlediska ACR 20/50/70, méně pacientů ale léčbu přeruší z důvodu nežádoucích účinků.“

Dr. Popeová dále hovořila o setrvání na léčbě tofacitinibem. Prezentovala výsledky z reálné klinické praxe a výsledky z dlouhodobých klinických studií (LTE). Z výsledků LTE studií, ve kterých byl tofacitinib podáván po dobu až 9,5 roku, vyplývá, že adherence k léčbě tofacitinibem v monoterapii nebo v kombinaci je srovnatelná (viz graf). Stejné výsledky vyplývají i ze švýcarského registru RA.



Terapie pacientů s komorbiditami

Nemocným s komorbiditami se věnoval James Galloway z King’s College Hospital v Londýně ve Velké Británii. Své sdělení podpořil kazuistikou 42leté ženy s RA a chronickou renální insuficiencí kvůli polycystickému onemocnění ledvin. Ženu navíc trápily rekurentní infekce močových cest. Již v minulosti byla léčena pomocí csDMARD a TNFi. „U této pacientky byla naším cílem remise onemocnění, ovlivnění rekurentních uroinfektů a minimalizace dávek kortikosteroidů. Zároveň jsme museli zvážit omezené možnosti podávání DMARD kvůli snížené funkci ledvin. MTX se primárně vylučuje ledvinami, u pacientů s clearance kreatininu (CrCl) 30–59 ml/min se doporučuje redukce dávky na polovinu, u pacientů s CrCl pod 30 ml/min se jeho podávání nedoporučuje. Hydroxychlorochin by měl být u pacientů s těžkou renální insuficiencí redukován, sulfasalazin by se neměl podávat, pokud riziko převažuje benefit, a leflunomid je u středně těžké až těžké renální insuficience kontraindikován. Tofacitinib se ledvinami vylučuje částečně, asi z jedné třetiny. U pacientů s těžkou renální insuficiencí (CrCl pod 30 ml/min) se doporučuje redukce dávky na 5 mg jednou denně, u pacientů s mírnou či střední renální insuficiencí není třeba úprava dávky. Další z inhibitorů JAK, baricitinib, který se ledvinami vylučuje asi ze 75 procent, je u pacientů s těžkou renální insuficiencí kontraindikován, u pacientů se středně závažnou renální insuficiencí je doporučena redukce dávky na polovinu (2 mg jednou denně). Pro podávání biologik nejsou z hlediska funkce ledvin žádná omezení.

Jak ukázaly výsledky z amerického registru CORRONA, riziko infekcí při léčbě tofacitinibem je srovnatelné s rizikem pro biologické přípravky vyjma infekce herpes zoster (HZ). Výskyt HZ v tomto registru byl nižší, než je popisováno v klinických studiích. Během sledování nebyl zaznamenán výskyt TBC u pacienta léčeného tofacitinibem.



Léčba psoriatické artritidy

Tofacitinib je v Evropě schválen také v indikaci psoriatické artritidy (PsA). Kazuistikou pacienta s PsA ilustroval své sdělení Douglas Veale, MD, z University College v Dublinu v Irsku. Ten se zamyslel nad nastavením léčby PsA u pacientů s komorbiditami. Modelově popsal případ 38letého muže, kterého kromě PsA trápila také obezita a únava spojená s fibromyalgií. Tento pacient byl již v minulosti neúspěšně léčen MTX. „V případě tohoto muže jsme mohli k MTX přidat biologikum nebo cílené syntetické DMARD. Bylo třeba zvolit do jisté míry holistický přístup, který by integroval péči o nemocného nejenom z hlediska fyzického, ale i psychického zdraví a který by maximalizoval jeho kvalitu života,“ řekl.

Použití tofacitinibu pro léčbu PsA popsala série klinických studií OPAL. V klinické studii OPAL Broaden vedlo dvanáctitýdenní podávání tofacitinibu oproti placebu k častější odpovědi ACR 20 (50 vs. 33 %) i odpovědi PASI 75 (Psoriasis Area and Severity Index) (43 vs. 15 %). Odpovědi na léčbu tofacitinibem v porovnání s kontrolní větví s adalimumabem byly srovnatelné (ACR 20 u 52 %, PASI 75 u 39 % pacientů). Signifikantně pozitivnější vliv měl tofacitinib ve srovnání s placebem také na únavu a kvalitu života, hodnocenou pomocí skóre FACIT‑F (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue) a HAQ‑DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index). Tofacitinib byl rovněž hodnocen ve studii OPAL Beyond u pacientů, u nichž selhala léčba inhibitory TNF. Dvanáctitýdenní podávání v ní vedlo mimo jiné k signifikantně významnější úpravě daktylitidy (vymizela u 52 vs. 29 %) a kožních příznaků – odpovědi PASI 75 dosáhlo více nemocných na tofacitinibu oproti placebu (21 vs. 14 %), zlepšila se i jejich kvalita života hodnocená pomocí FACIT‑F a HAQ‑DI.

Z výsledků obou klinických studií vyplývá, že tofacitinib u pacientů TNF naivních i TNF exponovaných pozitivně ovlivňuje různé domény PsA: periferní artritidu, psoriázu, entezitidy a daktylitidy.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky