Obezita zdravotní péči komplikuje a prodražuje

• Jak jste na urgentu technicky vybaveni na příjem velmi obézních a XXL pacientů?

Pro naše technické vybavení tloušťka znamená hmotnost zhruba 160 kilogramů a více, tam pak začínají limity naší techniky i lidských možností. Pokud se dostaneme nad tuto hmotnost, používáme speciální bariatrické lůžko, které ale také má své limity, kolem 280 kilogramů. Pokud se obsadí, „putuje“ s pacientem po celou dobu hospitalizace. Tato lůžka má FN v Motole v současné době k dispozici dvě. Pacient s hmotností nad 280 kilogramů, a jsou i tací, už je opravdu veliký problém.

• Jak to řešíte, dáte pacienta na dvě spojené postele?

Pacienta uložíme na váhově limitované lůžko s tím, že nemůžeme upravovat polohu lůžka, protože hydraulika na to není stavěna. Pokud je lůžko v rovině, nehýbe se nahoru či dolů, nemanipuluje se s ním, může na něm ležet i těžší pacient, ovšem to neznamená, že se lůžko neničí. Nemůžeme odmítnout pacienta proto, že by nám zničil postel.

• A jaké máte možnosti vyšetření těchto pacientů?

Monstrózní obezita je při vyšetření výrazně limitující faktor. Kvůli vrstvě tuku je problém s použitím zobrazovacích metod. Stůl na CT unese 170 kilogramů a víc nelze, protože s pacientem se při vyšetření popojíždí, nastavuje se různá poloha i výška podle druhu vyšetření, takže tito lidé jsou v podstatě nevyšetřitelní. Ultrazvuk je nepoužitelný, protože přes vysokou vrstvu tuku signál nepronikne. Rentgen je nevýtěžný, i kdyby pacient zvládl stoj, a to při váze 250 kilogramů málokdo zvládne, protože masa tuku orgány zastíní. Pro personál je manipulace s monstrózně obézním pacientem velmi obtížná, má‑li k tomu pacient ještě poruchu vědomí, je extrémně náročná.

• Jak personál zvládá manipulaci s takovými pacienty?

Máme služby postavené tak, abychom zvládli manipulaci s běžnou populací. Monstrózně obézní pacienti jsou pro personál, a to i na urgentu, kde máme sanitářů a dalšího personálu více než na běžném nemocničním oddělení, problém.

• Lze takovému pacientu změřit tlak, odebrat krev?

Máme speciální manžety na měření tlaku. Odběr krve je problém, protože ne vždy jsou jehly tak dlouhé, aby pronikly přes tukový obal do cévy.

• Je problém i jejich doprava do nemocnice?

To až zase takový problém nebývá, protože Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy je na převozy do nemocnice vybavena speciální XXL sanitou a spolupracuje s hasiči. Problém ale pak je poslat tyto lidi domů. Na odvoz domů sanitou se specializuje pouze jedna firma, která má pracovní dobu od 07:00 do 15:30, a pokud potřebujeme převézt pacienta pozdě večer nebo v noci, je to problém. Zrovna nedávno jsme to řešili – pacienta jsme museli na noc hospitalizovat, protože nebyl odvoz, a propustit jsme ho mohli až druhý den ráno, kdy mohl jet domů speciální XXL sanitou. Jinak to řešit nešlo, pacient už předtím rozlámal naší přepravní službě svou váhou několik nosítek.

• To vypadá dost hororově…

Je to opravdu velmi náročné a když se při nedostatku lůžek a nedostatku personálu přijímá pacient jenom proto, že je moc tlustý a nemá se jak dostat domů, tlak na lůžka i personál to ještě zvyšuje.

• Když je pacient moderní technikou nevyšetřitelný, jak tedy stanovíte diagnózu?

Musíme postupovat jako za starých časů podle kliniky. Nejprve zkusíme vyšetřit, co jde, někdy získáme alespoň částečné výsledky, ale jinak musíme vycházet z fyzikálního nálezu a klinického stavu.

• Takže u morbidně obézních pacientů záleží hodně na zkušenosti lékaře, aby i bez moderních vyšetřovacích metod jejich stav vyhodnotil?

To určitě, ale i pro zkušeného lékaře je to složité – jak například vyšetřit břicho, když už třeba jen pacient se 130–140 kilogramy je problematický? Jak nahmatat orgány v břiše u 200kilogramového pacienta s obrovským tukovým polštářem? To nevyšetříte prostě nic. Technicky to nejde, tloušťka je velmi limitující faktor.

• Když zjistíte pacientův stav, co se děje dál?

Když pacient nepotřebuje hospitalizaci, propustíme ho domů. Například nedávno nám přivezli velmi hmotného pacienta, vážil 190 kilogramů, s ucpanou močovou cévkou. Cévku jsme mu vyměnili a odeslali ho domů. Takže tito pacienti ne vždy jsou nemocní a potřebují hospitalizaci, často spíše potřebují nějaký pečovatelský zásah. Zmíněného pacienta jsme poslali domů a tam nastal problém, protože bydlí ve třetím patře bez výtahu. K domu tedy dojel speciální XXL sanitou, ale do bytu ho museli dostat hasiči – což není jejich povinnost, takže ne vždy jsou ochotni u návratu domů asistovat. Samozřejmě u odvozu do nemocnice hasiči bez problému pomoc poskytují. Pokud pacient potřebuje uložit, odesíláme ho k hospitalizaci na cílové oddělení.

• Zohledňuje pojišťovna v platbách, že máte v péči tak složitého pacienta?

Pokud vím, tak ne.

• Kolik extrémně obézních pacientů za rok na urgentu v Motole máte? Přibývá jich s tím, jak Češi, doloženo statistikami, tloustnou?

Češi tloustnou, ale myslím si, že se to týká té běžné obezity. S monstrózní obezitou se tady na urgentu objeví tak pět, šest pacientů do roka, to se nemění.

• Jak se to řeší, když XXL pacient potřebuje operaci?

To je spíše otázka na chirurgy a anesteziology, každopádně je to velký problém, protože běžné operační stoly jsou po ně úzké, jsou koncipovány na jinou strukturu, operatér musí mít možnost být blízko. Také se tito pacienti obtížně hojí kvůli vrstvám tuku. Tloušťka kromě toho s sebou nese spoustu interních chorob, takže další zátěží pro ně je narkóza. Péče o pacienty, kteří se nehnou a ještě mají 200 kilogramů, je náročná. Je problém je polohovat, není v běžných silách sestřiček napolohovat 250 kilogramů sádla. To už je úkol pro tým hasičů.

• Měly by být všechny nemocnice schopny přijmout XXL pacienty, nebo by bylo lepší posílat je do speciálně vybavených center?

Budovat síť center je jistě zajímavá myšlenka, ale pokud jde o akutní péči, ne vždy bude takové centrum v dosahu. Plánované výkony lze v těchto centrech určitě provést, ale pokud by měla centra řešit akutní stavy, musela by být v každé nemocnici, a to by bylo pro zdravotní systém velmi drahé.

• A běžné nemocnice se mohou pro XXL pacienty speciálně vybavit?

Je to otázka peněz, speciální lůžka i přístroje jsou dražší, dražší je i běžné vybavení. Samozřejmě, dá se pořídit ledacos, ale nevím, jestli si může zdravotní systém dovolit tyto výdaje – pokud pacientů není mnoho, vybavení prochází, a pokud se nedá resterilizovat, vyhazujeme je. Podle mého názoru je cestou spíše dohlížet na to, aby lidé tak monstrózně tlustí nebyli. Mít 150 kilogramů, může se stát, s tím se pořád dá něco dělat. Ale 280 kilogramů? Tam je někde chyba. Ti lidé se tak nenarodili, narodilo se normální miminko. Někdo má sklon k obezitě, někdo ne, tak to je, život není spravedlivý. Ale 280 kilogramů? Jistě, když má někdo 160 kilogramů, nabalí se další kilogramy na choroby spojené s obezitou a pak už je to jen krůček k těm 200 kg. Ale jak dospěl pacient k těm 160 kilogramům? Cestou by podle mě byla vyšší platba pojistného pro tyto pojištěnce. Když má někdo BMI nad 30, má větší riziko, že bude nemocný, pokud nad 35, je zdravotní riziko vysoké – ať tedy platí víc. Možná by to lidi motivovalo, že by se snažili nedosahovat extrémní hmotnosti. Jistě není cíl, aby všichni byli štíhlí jako modelky na hranici anorexie, lidé jsou různí, někdo bude vždy štíhlejší, někdo bude vážit víc, ale ne tak monstrózně. Kilogramy je ale nutné vztáhnout k výšce, stokilový dvoumetrový pacient je něco jiného než stokilový pacient se 150 centimetry. Proto je asi lepší držet se pro hodnocení BMI než jen hmotnosti.

• Vy pak na urgentu bohužel už nesete jen ty následky…

Ano, vidíme ty katastrofy, kterým zabránit nemůžeme, a řešíme následky, v případě extrémně obézních pacientů s omezenými prostředky. A trochu se zlobíme na systém, kde zoufale chybí zodpovědnost pacienta za jeho zdravotní stav. „Vykrmil“ ses na 150 kilo a nemoci s tím související přidaly dalších 50, takže si nedojdeš ani na záchod, protože se tam nevejdeš? Nemůžeš se zlobit na lékaře, že tě nedokáže vyšetřit, nemůžeš se zlobit na sestřičky, že nemají sílu tě umýt. Je to tvé zdraví, primárně tvá zodpovědnost.

• Viděla jste někdy extrémně obézního člověka, který by jinak byl zcela zdravý, nebo je obezita vždy spojena s dalšími nemocemi, postihuje celý organismus?

Určitě postihuje celý organismus, kdyby nic jiného, tak extrémně zatěžuje pohybový aparát. Extrémně obézní pacient má problém unést svoji váhu. S extrémní obezitou se pojí řada problémů, například hygienických, nevejdou se do sprch, natož do vany, takže se jim pak v kožních záhybech tvoří různé plísně. Ruku v ruce s obezitou jdou cévní onemocnění, diabetes, hypertenze, dost často jsou tito lidé po mrtvicích, tím pádem jejich hybnost je ještě omezenější, nepohybují se, trápí je proleženiny.

• Takže hodně tlustý a přitom zdravý člověk se vylučuje?

Naprosto.

• Jste vybaveni na urgentu běžnou zdravotnickou technikou, plus máte jedno speciální XXL lůžko a velkou manžetu na měření tlaku. A ještě něco dalšího?

Další speciální vybavení, třeba různé zvedáky, když máme do roka tak pět morbidně obézních pacientů, nemáme.

• Asi je nutno litovat každého zdravotníka, který pečuje o morbidně obézní pacienty…

Pro zdravotníky je to těžké. Samozřejmě, ani pacient to nemá jednoduché. Nemyslím si, že by byl člověk spokojený, že leží jako hora sádla na posteli a nemůže nic. Ale když se dostane na určitou váhovou hranici, vzdá to, je mu už všechno jedno, protože nevidí možnost zlepšení. A přitom je morbidní obezitou velmi ohrožen – není to totiž jen o limitech zdravotníků nebo zdravotnické techniky, ale o technice obecně – matně si vybavuji pacienta tuším ze Středočeského kraje, který potřeboval akutní péči, ale nebylo ho možno ani vynést z domu. Hasiči museli vybourat dveře, aby ho dostali do sanitky. Při takových zprávách si vždy říkám, jak se do takového stadia mohli tito lidé dostat. Určitě je tedy lépe investovat peníze do toho, aby lidé do takové morbidní obezity nedospěli, než draho vybavovat speciální centra pro jejich léčení.

• Vy osobně jste morbidně obézního pacienta vyšetřovala?

Působím v Motole od roku 2004 a přímo já jsem v rukou měla jednoho XXL pacienta. Jak už jsem říkala, urgent jich má za rok pět, šest, v posledním půlroce jsme měli dva, z toho jeden tu byl dvakrát. S pacientem, kterého jsme měla na starosti, jsem to měla jednoduché, byl to právě ten, který měl ucpanou močovou cévku. Nebylo potřeba žádné speciální vyšetření, bylo jasné, co ho trápí.

• Hlásí vám záchranka, že přiváží do nemocnice takto tlustého člověka?

Většinou nám to hlásí, abychom se mohli připravit.

• Jak to vypadá po ohlášení, že k vám bude dopraven XXL pacient?

Nachystáme bariatrické lůžko, které běžně nepoužíváme, a doufáme, že se nám podaří pacienta vyšetřit a pomoci mu.

Zdroj: MT