Jak na ošetřovatelskou dokumentaci?
Dokumentace ve zdravotnictví nabyla obludných rozměrů. Vypadá to, že povinnost vést dokumentaci je snad největší obtíž. My, zdravotníci, máme obavy, že něco zapomeneme napsat, zaznamenat a budeme následně v nesnázích. Domlouváme se s právníky, s manažery kvality, vzájemně mezi sebou a pro jistotu přidáme další důležitý, veledůležitý údaj.
Pracuji ve zdravotnictví již mnoho let, tak si dovolím něco k tomu napsat. Byla jsem u toho, když vznikla povinnost vést samostatnou ošetřovatelskou dokumentaci. Nadšeně jsme se do toho vrhli a podle amerického vzoru vymýšleli ošetřovatelské diagnózy, standardy a plnili cíle, které jsme si stanovili.
Po prvotním nadšení jsem rychle vystřízlivěla. Jako vrchní sestra jsem viděla, že sestry opakovaně píší stejné problémy (termín „ošetřovatelská diagnóza“ je směšný) – pacient má obavy z hospitalizace (kdo je nemá?), špatně spí (tři cizí lidé v jednom pokoji nejsou domácí prostředí), má zvýšenou teplotu nebo mu nechutná nemocniční strava. Lékaři se do samostatné sesterské dokumentace vůbec nepodívali a údaje o teplotě chtěli mít zaznamenané v dekursu. Takže se psaly dvakrát. Průměrná doba hospitalizace na mém oddělení je 3,5 dne. Příjem, výkon, pooperační sledování a propuštění. Rychle, efektivně a precizně. Nemáme kdy se ptát na životní návyky, sociální vazby nebo sexuální život. Pokud se pacient na oddělení zdrží, pak je situace jiná, můžeme klienta poznat hlouběji. Neměl by pak v té dokumentaci být rozdíl? Ano, tak jsme dokumentaci rozšířili na krátkodobou a dlouhodobou. Potřebovali jsme k jedné mladé pacientce její starý chorobopis. Když jsem ho dostala do ruky, našla jsem tam svůj zápis. Roky jsem pracovala na dětské JIP a tato slečna se narodila s vrozenou vývojovou vadou, prošla dokonce resuscitací. O tom byl ten zápis. Přehledně, chronologicky a naprosto srozumitelně zde bylo zaznamenáno, co dělal lékař, co já, jeho ordinace, moje odškrtnutí, časové údaje i záznam z konzilia. Dekurs z toho dne měl několik stran, ale bylo tam VŠECHNO. Dávno před všemi standardy na vedení dokumentace.
Jsem bytostně přesvědčena, že tohle je správná cesta. Lékaři a sestry i další zdravotníci pracují jako tým. A jejich práce musí být zaznamenána společně. Určitě to má svá úskalí, ale ta jsou nepoměrně menší, než když jsou záznamy oddělené. Zamezí se opakování údajů, zachová se časová posloupnost, připomene se důležité vyšetření. A není vůbec podstatné, jestli je ten zápis písemný na papíru, nebo digitální. I když bych si velmi přála ten digitální. Aby se odstranily možné chyby, které zaviní lidská nepozornost nebo roztržitost.
Nezpochybňuji, že je dokumentování činnosti důležité. Jsem ráda, že se na školách vyučují modely M. Gordonové nebo V. Hendersonové a dalších. Je potřeba se na člověka dívat v celé jeho roli osobní, společenské, sociální. Nemyslím si však, že je to náplní práce sester. Neberme si to všechno na sebe, nechme něco také ostatním kolegům. Sociálním pracovnicím, psychologům, nemocničním kaplanům. Sestry se musejí postarat o pacienta, jejich náplní práce jsou i náročné výkony, obsluha přístrojů, plnění ordinací, management pracovní doby. Požadavky na jejich kvalifikaci jsou vysoké. Doba hospitalizace se zkracuje a ani klienti nemocnic by si nepřáli její prodloužení. Asi bych to mohla shrnout do jednoho – jsme už v jiném století.
Ošetřovatelské dokumentaci jsme se v naší nemocnici věnovali v uplynulých letech nadstandardně. Zavedli jsme dokonalou, všeobsahující dokumentaci. Všechny zdravotníky jsme tím znechutili. Tak jsme ji trochu upravili, zúžili.
V červnu 2018 vešla v platnost novelizace vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která výrazně pozměnila nároky na ošetřovatelskou dokumentaci. Je na každém zdravotnickém zařízení, jak se k tomu postaví. Takže zopakuji svoji mantru – v zařízení akutní péče je třeba mít společnou dokumentaci celého zdravotnického týmu. Sestry s pacientem vyplní ošetřovatelskou anamnézu, kde je uvedeno poměrně dost údajů, na které by se mohlo v příjmové zprávě zapomenout (sociální anamnéza, potřeba spánku, potřeba spirituální péče, uložení cenností atd.). Denní záznamy jsou ale v dekursu. Veškerá péče o klienta je tedy popsána na jednom místě. Jak plnění ordinací, podání léků, hodnocení bolesti, tak i záznamy o péči nebo problémy toho kterého pacienta. Neustále probíhají vnitřní audity a musím konstatovat, že nedostatky najdeme pokaždé. U sester i u lékařů. Je to nepřetržitý proces, dlouhodobý. Možná nikdy nekončící.
Těšíme se na digitální podobu dokumentace, na vícefunkční identifikační náramky, které by pomohly s povinností záznamu o používání zdravotnické techniky, zvýšily by obecně bezpečnost pacientů. Sester je málo, pracují nad rámec své pracovní normy a bojím se chyb způsobených lidským faktorem. Na nás, na managementu nemocnic, je to, abychom všem pracovníkům u lůžka nebo na ambulanci jejich práci usnadnili.
Zdroj: MT