Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. říjen 2019 | Svátek má Lukáš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Klinické charakteristiky a farmakoterapie nemocných s chronickou ICHS v ČR v roce 2018 – výsledky průřezového průzkumu

Klinické charakteristiky a farmakoterapie nemocných s chronickou ICHS v ČR v roce 2018 – výsledky průřezového průzkumu

Medicína po promoci 03/2019
18.09.2019 14:21
Zdroj: MT
Autor: Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.

SOUHRN

V průběhu roku 2018 byl proveden průřezový průzkum u 846 ambulantních nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Výsledky tohoto průzkumu dokumentují aktuální klinický obraz nemocných s chronickou ICHS, jejich měnící se rizikový profil a také jejich farmakoterapii, zejména sekundárně preventivní. Nejčastější klinickou formou chronické ICHS je u nás v současnosti stav po prodělaném infarktu myokardu (77 % nemocných). Výskyt hlavních rizikových faktorů je vysoký, hypertenzi má 91 %, dyslipidemii 86 % a diabetes mellitus 46 % nemocných. Farmakologická sekundární prevence je velmi dobrá – antitrombotika užívá 99 %, hypolipidemika 86 %, betablokátory 81 % a inhibitory RAAS 62 % nemocných s chronickou ICHS. Průměrné denní dávky léků jsou však často suboptimální.

Klíčová slova: chronická ischemická choroba srdeční, rizikové faktory, farmakologická sekundární prevence


SUMMARY

Cross‑sectional survey in 846 ambulatory patients with chronic coronary artery disease (CAD) was performed in 2018. The results of this survey document actual clinical pattern of patients with chronic CAD, their changing risk profile as well as their pharmacotherapy, especially secondary preventive one. The most prevalent clinical form of chronic CAD is post‑myocardial infarction status (in 77 %). Prevalence of major risk factors is high – hypertension has 91 %, dyslipidaemia 86 %, and diabetes mellitus 46 % of the patients with chronic CAD. Pharmacological secondary prevention is very good – 99 % of the patients is on antithrombotics, 86 % on hypolipidemic drugs, 81 % on betablockers and 62 % on RAAS inhibitors. Mean daily dose of drugs is nevertheless often suboptimal.

Key words: chronic coronary artery disease, risk factors, pharmacological secondary prevention


Klinický obraz ischemické choroby srdeční (ICHS) se v průběhu času mění. Zcela zásadně se v posledních letech změnila také léčba ICHS, a to nejenom jejích akutních forem, kde naprosto převládla invazivní léčba akutních koronárních syndromů, ale i chronických forem ICHS. Intenzivnějšími se stala zejména sekundárně preventivní opatření včetně farmakologických. U nemocných s chronickými formami ICHS se u nás stala již takřka samozřejmostí důsledná intervence všech ovlivnitelných hlavních rizikových faktorů aterosklerózy.

Efektivní léčba akutních forem ICHS a důsledně aplikovaná sekundární prevence chronických forem ICHS nese svoje ovoce. V posledních třiceti letech u nás došlo k významnému poklesu standardizované kardiovaskulární mortality. Nejvýraznější je pokles koronární a cerebrovaskulární mortality, který přesáhl 50 %.1 Prodloužila se také střední očekávaná délka života, pro obě pohlaví přibližně o sedm let. Na tomto prodloužení má nepochybně významný podíl léčba i prevence kardiovaskulárních onemocnění.

Informací o měnícím se klinickém obrazu ICHS a její farmakoterapii všakmáme překvapivě málo. Průzkumy, které u nás byly před časem publikovány, se týkaly pouze nemocných se stabilní anginou pectoris,2,3 jež v předkatetrizační éře představovala nejčastější klinickou formu chronické ICHS. Cílem průřezového průzkumu nemocných s chronickou ICHS je získání aktuálních informací, které mohou napomoci vytvoření realistického obrazu o nemocných s chronickou ICHS v České republice a realizaci dalších léčebných a preventivních opatření.


METODIKA

Průzkum byl proveden v roce 2018. Zúčastnilo se ho celkem 124 ambulantních lékařů, z nichž 51 % tvořili internisté, 32 % kardiologové a 17 % praktičtí lékaři pro dospělé. Zařazeni byli ambulantní nemocní starší 18 let, kteří měli jednoznačně stanovenou diagnózu chronické ICHS. Vylučovací kritéria nebyla žádná. Vzhledem k tomu, že paralelně probíhal podobný průzkum u nemocných s hypertenzí, měla většina zařazených nemocných (více než 90 %) s chronickou ICHS hypertenzi. Každý participující lékař zařadil v předem definovaném časovém období maximálně šesti týdnů do obou průzkumů (chronická ICHS a hypertenze) 10 konsekutivních nemocných. Po logistické stránce průzkum organizovala společnost Servier. Výsledky byly zpracovány metodami deskriptivní statistiky RNDr. Věrou Lánskou z oddělení lékařské statistiky Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM, Praha).


VÝSLEDKY

Do průzkumu nemocných s chronickou ICHS bylo zařazeno celkem 846 nemocných. Jejich průměrný věk byl 69,5 ± 10,6 roku, 69 % představovali muži a 31 % ženy.


Rizikový profil nemocných (graf 1)

Prevalence hlavních rizikových faktorů aterosklerózy byla ve sledovaném souboru vysoká. Pozitivní rodinná anamnéza, která byla definována jako manifestace kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotické etiologie u přímých příbuzných mužského pohlaví ve věku méně než 55 let a u ženského pohlaví ve věku méně než 65 let, byla zjištěna u 47,2 % nemocných. Z ovlivnitelných rizikových faktorů byla mimořádně vysoká prevalence hypertenze, která dosáhla 91 %. U naprosté většiny nemocných se jednalo o hypertenzi léčenou, v průměru kombinací 2,7 ± 1,3 antihypertenzního léku (graf 2). Průměrná hodnota systolického krevního tlaku (TK) byla 134,7 ± 16,0 mm Hg a diastolického TK 79,2 ± 9,5 mm Hg. Druhým nejčastěji se vyskytujícím rizikovým faktorem byla dyslipidemie, která se vyskytla u 86,4 % nemocných. Prakticky všichni nemocní s dyslipidemií byli léčeni farmakologicky. Bližší klasifikace dyslipidemie provedena nebyla. Diabetes mellitus mělo dokumentováno 46,3 % nemocných, v naprosté většině případů se jednalo o diabetes mellitus 2. typu (97,6 %), diabetes mellitus 1. typumělo jen 2,4 % diabetiků. Pouze diabetickou dietou bylo léčeno 19,1 % diabetiků, 69,4 % užívalo různá perorální antidiabetika a 11,5 % jich bylo léčeno inzulinem. Aktuálních kuřáků bylo v souboru 20,5 % a bývalých kuřáků 34,7 %.


Klinická manifestace chronické ICHS (graf 3)

Zdaleka nejčastější klinickou formou chronické ICHS byl v našem souboru stav po prodělaném infarktu myokardu (IM), který byl přítomen u 75,8 % všech nemocných. V 53,5 % případů se jednalo o STEMI, ve zbývajících 46,5 % případů pak o NSTEMI. Katetrizační koronární revaskularizaci (PCI) mělo provedenu 63,2 % nemocných. Bohužel ze získaných dat nejsme schopni rozlišit, zda se jednalo o elektivní výkon, nebo o primární PCI jako léčbu akutního IM. Po chirurgické revaskularizaci myokardu (CABG) je 16,0 % nemocných. Katetrizační revaskularizaci nebo CABG prodělaly 4,3 % nemocných. Stabilní anginou pectoris (AP) se chronická ICHS manifestovala u 13,4 % nemocných. Systolickou dysfunkci levé komory, která byla definována hodnotou ejekční frakce (EF) < 40 % (v naprosté většině případů stanovenou echokardiograficky), mělo 28,8 % nemocných. Průměrná hodnota EF byla u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory 30,5 ± 5,1 % ve srovnání s hodnotou EF u nemocných bez systolické dysfunkce, u kterých byla v průměru 58,5 ± 6,0 %. Kolik nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory trpí nebo trpělo klinickým syndromem srdečního selhání, jsme, bohužel, nezjišťovali. Stejně tak jsme v tomto průzkumu žádným způsobem nehodnotili diastolickou (dys)funkci levé komory.

Průměrná hodnota EF v celém souboru nemocných s chronickou ICHS byla 50,8 ± 12,2 % a průměrná hodnota tepové frekvence 74,4 ± 12,6 tepu/min.



Rozbor farmakoterapie

Průměrný počet všech léků, které nemocní s chronickou ICHS pravidelně užívali, byl poměrně vysoký – 6,3 ± 2,9 léku (graf 2). Sledovali jsme především užívání léků indikovaných pro sekundární farmakologickou prevenci kardiovaskulárních příhod včetně farmakologické intervence některých rizikových faktorů, konkrétně dyslipidemie a hypertenze. Jednalo se hlavně o následující lékové skupiny – antitrombotika (antiagregancia a antikoagulancia), hypolipidemika, betablokátory a inhibitory renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému (RAAS) (inhibitory ACE a blokátory receptorů typu AT1 pro angiotenzin II, tzv. sartany). Čtveřicí těchto léků by ideálně měla být léčena většina nemocných s chronickou ICHS, rozhodně nemocní po prodělaném IM a nemocní se systolickou dysfunkcí levé komory, samozřejmě pokud nemají k jednotlivým lékům kontraindikace a/nebo intoleranci. Přehled podávání sledovaných skupin léků u všech nemocných s chronickou ICHS je uveden v grafu 4.

Antiagregačními léky bylo léčeno 79,0 % nemocných. Nejčastěji podávanou molekulou byla celkem nepřekvapivě kyselina acetylsalicylová (ASA), kterou užívá 93 % nemocných v průměrné denní dávce 100 mg. Následuje klopidogrel, který užívá 12,7 % nemocných, průměrná denní dávka je 74 mg. Novější antiagregancia jsou používána jen vzácně, častěji tikagrelol (v 2,7 %) než prasugrel (v 0,3 %). Je to evidentně důsledek přísných regulačních opatření, která u nás uplatňuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Duální antiagregační léčba je podávána 9,1 % nemocných.

Antikoagulancii bylo léčeno 20 % nemocných, zdaleka nejčastěji warfarinem, který dostává 62,1 % nemocných z těch, kteří antikoagulancium užívají, v průměrné denní dávce 4,4 mg. Přímými perorálními antikoagulancii (DOAC nebo také NOAC) bylo léčeno daleko méně nemocných – dabigatranem 10,7 %, apixabanem 14,2 %, rivaroxabanem 8,9 % a edoxabanem 1,2 % nemocných. Je to opět nepochybně důsledek přísných a přísně uplatňovaných regulačních opatření SÚKL.

Sečteme‑li počet nemocných léčených antitrombotiky, tedy antiagregancii a/nebo antikoagulancii, dostáváme se velmi blízko ke 100 % léčených nemocných, konkrétně 99 %, což je nepochybně vynikající výsledek.

Druhou nejčastěji podávanou skupinou léků u nemocných s chronickou ICHS jsou hypolipidemika. V našem souboru jimi bylo léčeno 86,4 % nemocných. Naprosto dominují statiny, které dostává 85,2 % nemocných léčených hypolipidemickou terapií. Podíl jednotlivých molekul je uveden v grafu 5. Ezetimib dostává překvapivě jen 0,8 % nemocných, a fenofibrát dokonce jen jediný nemocný (= 0,1 %), přitom jde většinou o duální hypolipidemickou léčbu. Nejčastěji podávaným statinem je u nás stále atorvastatin (v 57,6 %), proti minulosti se ale zvýšila průměrná denní dávka na 31,9 mg. Druhým nejčastěji podávaným statinem je rosuvastatin, který užívá 38,1 % nemocných v průměrné denní dávce 24,9 mg. Používání simvastatinu (2,5 %) a fluvastatinu (1,2 %) je u nás zanedbatelné.

Třetí nejpoužívanější skupinou léků, které užívají nemocní s chronickou ICHS, jsou betablokátory. Užívalo je 80,5 % nemocných. Nejčastěji používanými molekulami jsou u nás bisoprolol (42,6 %) v průměrné denní dávce 4,8 mg a metoprolol (39,5 %) v průměrné denní dávce 65 mg. Také další u nás používané betablokátory patří mezi ty, které jsou na základě důkazů z výsledků klinických studií doporučeny také pro léčbu chronického srdečního selhání; patří mezi ně nebivolol (8,1 %) v průměrné denní dávce 4,5 mg a karvedilol (4,0 %) v průměrné denní dávce jen 13,7 mg! (graf 6).

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (iACE) užívalo 51,8 % pacientů s chronickou ICHS. Nejčastěji je u nás podáván perindopril (52,3 %) v průměrné denní dávce 6,4 mg, který je následován ramiprilem (40,9 %) v průměrné denní dávce 4,4 mg. Používání jiných iACE je u nás zanedbatelné (graf 7).

Skupina sartanů představuje alternativní způsob blokády RAAS. V našem souboru užívalo sartany 10,2 % nemocných s chronickou ICHS. Nejčastěji je podáván telmisartan (44,2 %) v průměrné denní dávce 57 mg, dále pak losartan (24,4 %) v průměrné denní dávce 56,6 mg (!), kandesartan (14,0 %) v průměrné denní dávce 15,8 mg a valsartan (14,0 %) v průměrné denní dávce 109,2 mg. Celkem je tedy blokáda RAAS (tj. iACE + sartany) využívána u 62,0 % nemocných s chronickou ICHS.

Diuretika dostávají nemocní s chronickou ICHS buď jako součást antihypertenzní léčby, nebo jako součást léčby systolické dysfunkce levé komory, ať již se srdečním selháním, nebo bez srdečního selhání. Důvod pro zahájení léčby diuretiky nejsme ze stávajícího průzkumu schopni rozlišit. Diuretiky bylo léčeno 34,8 % nemocných. Nejčastěji furosemidem v monoterapii (55 % z těch, kteří jsou diuretiky léčeni), který je jim podáván v průměrné denní dávce 50,5 mg. Indapamidem je léčeno 16 % nemocných v průměrné denní dávce 3,7 mg a hydrochlorothiazid dostává poněkud překvapivě jen 4 % nemocných v průměrné denní dávce 16,2 mg. Spironolaktonem je léčeno 22 % nemocných, kteří užívají diuretika, a další 1 % užívá eplerenon (graf 8). Indikacemi k podávání blokátorů mineralokortikoidních receptorů jsou jednak chronické srdeční selhání a jednak léčba rezistentní hypertenze. A konečně 17,7 % nemocných užívalo kombinaci diuretik.

Blokátory kalciových kanálů bylo léčeno 23,4 % nemocných s chronickou ICHS. Jednoznačně dominuje amlodipin (69,2 %), podávaný v průměrné denní dávce 6,9 mg. Následuje lerkainidipin (16,7 %) v průměrné denní dávce 13,5 mg a nitrendipin (10,1 %) v průměrné denní dávce 10,1 mg.

A konečně, další symptomatickou antianginózní léčbu (kromě betablokátorů a blokátorů kalciových kanálů) mělo 12,4 % nemocných s chronickou ICHS. Poměrně často u nás podávaným antianginózním lékem je trimetazidin (56,2 %) v průměrné denní dávce 38,0 mg. Naopak relativně málo se dnes používají dlouhodobě působící nitráty, mezi nimi pak dominuje isosorbid mononitrát (35,2 %) v průměrné denní dávce 70 mg. Isosorbid dinitrát je používán již jen zcela výjimečně (2,9 %) v průměrné denní dávce 120 mg. Jen zřídka jsou využívány i další antianginózní léky, jako je molsidomin nebo ivabradin.


Vztahy mezi některými klinickými charakteristikami a farmakoterapií

Podle stávajících doporučení by měli všichni nemocní po prodělaném infarktu myokardu (IM), pokud nemají kontraindikace nebo intoleranci, dostávat čtveřici sekundárně preventivních léků – antiagregans, betablokátor, statin a inhibitor RAAS (ACEi nebo sartan). V našem průzkumu se ukázalo, že po prodělaném IM bylo léčeno všemi čtyřmi sekundárně preventivními léky jen 42,1 % nemocných. Opačně, 57,9 % nemocnýchpo prodělaném IM některý ze sekundárně preventivních léků podložených důkazy nedostávalo. U nemocných se stabilní anginou pectoris byla situace obdobná. Čtyřkombinaci sekundárně preventivních léků dostávalo 42,9 % nemocných.

Z nemocných s chronickou ICHS, kteří užívají betablokátory, mělo 35,4 % klidovou tepovou frekvenci ≥ 80/min. Průměrné denní dávky jednotlivých betablokátorů se však u této podskupiny nemocných nelišily od průměrných denních dávek v celém souboru nemocných s chronickou ICHS.V celém souboru nemocných s chronickou ICHS mělo TK ≥ 140/90 mm Hg 41,5 % pacienů. To je podobný podíl nemocných jako v podskupině nemocných, kteří dostávali kombinaci betablokátoru a inhibitoru RAAS (ACEi nebo sartanu). V této podskupině mělo TK ≥ 140/90 mm Hg 43,7 % pacientů a také jejich průměrné denní dávky léků se nelišily od celého souboru.


DISKUSE

Průřezový průzkum u 846 ambulantních nemocných s chronickou ICHS má sice celou řadu limitací, nicméně přesto přinesl množství zajímavých informací. První z nich je, že se v posledních přibližně dvaceti letech výrazně změnil vzájemný poměr jednotlivých klinických forem ICHS. Významně přibylo nemocných po prodělaném IM, kterých je v současnosti 75 % ze všech nemocných s chronickou ICHS. Naopak významně ubylo nemocných, kteří se prezentují stabilní anginou pectoris (AP). Je jich pouhých 13 %, zatímco v předkatetrizační éře představovali přibližně polovinu všech nemocných s chronickou ICHS. Zdá se, že také postupně narůstá podíl nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory. To vše jsou pravděpodobně důsledky velmi aktivního a invazivního přístupu k léčbě nemocných s ICHS u nás.

Mění se také rizikový profil nemocných s ICHS. Ve srovnání se zmíněnými průzkumy ATP z let 20032 a 20063 přibylo hypertoniků (ze 70 na 92 %), dyslipidemiků (z 65 na 86 %) a diabetiků (ze 36 na 46 %), ale také nemocných s anamnézou předčasné ICHS (z 36 na 47 %). To může být zčásti dáno stárnutím naší populace, jejíž kardiovaskulární riziko se zvyšuje. Pravděpodobně to ale je zčásti způsobeno také aktivnějším a účinnějším screeningem hlavních rizikových faktorů aterosklerózy. Nepříznivou informací pak jednoznačně je, že nejenže neubylo, ale dokonce přibylo aktivních kuřáků, a to z 9,4 na 20 %! Podíl bývalých kuřáků zůstává stejný a pohybuje se kolem 35 %. Je neuvěřitelné, že celá pětina nemocných s prokázanou ICHS stále kouří.

Nepochybně se zlepšila preventivní farmakoterapie, a to jak užívání antitrombotik (především ASA), statinů, betablokátorů, tak i inhibitorů RAAS. Je potěšitelné, že prakticky všichni nemocní s chronickou ICHS (99 %) jsou u nás dnes léčeni antitrombotikem (antiagregans nebo antikoagulans) a že naprostá většina nemocných v sekundární prevenci užívá hypolipidemikum (86,4 %) a betablokátor (80,5 %).

Z příznivých informací, které průzkum přinesl, stojí také za zmínku naprostý ústup dlouhodobě působících nitrátů v symptomatické léčbě stabilní AP, u které se staly antianginózními léky první volby jednoznačně betablokátory. Pozitivní zprávou také je, že se významně zvýšila průměrná denní dávka používaných statinů a že došlo k posunu preskripce na nejúčinnější statiny. Před několika lety v průzkumu STEP zjištěná nejčastěji podávaná dávka jakéhokoliv statinu u nás byla 20 mg denně.7 Ta se v současnosti zvýšila u atorvastatinu na průměrných 32 mg a u rosuvastatinu na 25 mg denně.

Na druhou stranu ale stále nezanedbatelná část nemocných s chronickou ICHS některé sekundárně preventivní léky, jejichž účinnost je doložena přesvědčivými důkazy, nedostává. Například, doporučenou čtyřkombinaci preventivních léků nedostává 58 % nemocných po prodělaném IM!

Závažným problémem je také příliš nízké dávkování některých podávaných léků. Příkladem budiž betablokátory. Doporučená cílová denní dávka metoprololu je 200 mg, průměrná denní užívaná dávka zjištěná v průzkumu je jen 65 mg, to znamená přibližně třetinová. U bisoprololu je doporučená cílová denní dávka 10 mg, ale v průzkumu zjištěná je méně než poloviční (4,8 mg). Ještě zřetelnější je poddávkování u karvedilolu, jehož doporučená cílová denní dávka je 50 mg (2× 25), ale průměrná denní dávka zjištěná v průzkumu je jen 13,7 mg! A podobné nedostatečné dávkování vidíme i u jiných skupin léků, např. u inhibitorů RAAS.

Nedostatečné dávkování léků má nejrůznější příčiny. Roli může hrát obava lékařů (ale i pacientů) z nežádoucích účinků léků a z toho vyplývající alibismus – doporučený lék sice nemocnému podám, ale v opatrné (rozuměj nízké) dávce. U části nemocných je dávka limitována skutečnou intolerancí dávky vyšší, např. hypotenzí nebo bradykardií v případě betablokátorů. Musíme také počítat s tím, že část nemocných doporučené léky neužívá. Špatná adherence k léčbě je u preventivně podávaných léků častá. Málokdy nás na ni něco upozorní. Výjimkou jsou betablokátory, u kterých na špatnou adherenci může upozornit neadekvátně rychlá srdeční frekvence. Tímto problémem se v rámci ČR u hypertoniků zabývali na olomouckém pracovišti a došli k závěru, že klidová srdeční frekvence ≥ 75/min má vysokou prediktivní hodnotu pro nedostatečnou adherenci k léčbě betablokátory.4 V našem průzkumu nemocných s chronickou ICHS měla vyšší klidovou tepovou frekvenci (≥ 80/min) více než třetina nemocných užívajících betablokátory. Hypotézu, že je za to odpovědné nedostatečné dávkování, vyvrací zjištění, že průměrné denní dávky betablokátorů se u těch, kteří mají rychlejší tepovou frekvenci, neliší od celého souboru. Problémy s nedostatečnou adherencí k sekundárně preventivním lékům nepochybně zhoršují kardiovaskulární prognózu nemocných s ICHS, a jsou proto široce diskutovány.5,6

Compliance nemocných k léčbě významně ovlivňuje také počet denně užívaných léků. Se stoupajícím počtem léků klesá adherence i perzistence k chronické léčbě. Typickým příkladem jsou právě sekundárně preventivní léky. V našem průzkumu nemocných s chronickou ICHS byl průměrný počet denně užívaných tablet poměrně vysoký – 6,25 ± 2,9.Jednou z možných cest, jak compliance nemocných k léčbě zlepšit, je snížit počet podávaných tablet využívaním fixních kombinací jednotlivých léků. Počet a nabídka nejrůznějších fixních kombinací se na našem trhu rychle rozšiřuje a zdaleka se již neomezuje jen na fixní kombinace antihypertenziv, ale nabízí i fixní kombinace sekundárně preventivních léků, jako např. betablokátoru a inhibitoru ACE, statinu a blokátoru kalciových kanálů, betablokátoru a blokátoru kalciových kanálů.


LITERATURA

1. Zdravotnická ročenka České republiky 2017 ve statistických údajích. ÚZIS Praha nebo www.uzis.cz.

2. Hradec J, Chaloupka V, Sachová M. Angina Treatment Patterns Survey. Současný stav diagnostiky a léčby nemocných se stabilní anginou pectoris v České republice. Cor Vasa 2003;45:173–180.

3. Hradec J, Sachová M. Jak se v ČR mění klinický obraz a léčba stabilní anginy pectoris. Cor Vasa 2007;49:293–301

4. Kociánová E, Václavík J, Tomková J, et al. Heart rate is useful marker od adherence to betablocker treatment in hypertension. Blood Pressure 2017;26:311–318.

5. Choundry NK, Glynn RJ, Avorn J, et al. Untagling the relationship between medication adherence and post‑myocardial infarction outcomes: Medication adherence and clinical outcomes. Am Heart J 2014;167:51–57.

6. Ho MP, Magid DJ, Shetterly SM, et al. Medication nonadherence is assoociated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2008;155:772–779.

7. Hradec J, Bultas J, Kmínek A, et al. Jak se léčí statiny v České republice? Výsledky průzkumu STEP. Cor Vasa 2001;54:527–534.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky