Varikokéla pod mikroskopem

Oba operují s mikroskopem Leica M525 F50, který jako první v ČR získalo klinické centrum ISCARE.

• Pane primáři Bittnere, na co by měl myslet praktický lékař, když k němu přijde pacient s varikokélou?

Pacienti varikokélu u praktika nevyřeší. Co je dovede k lékaři, jsou buďto bolesti, typicky levého varlete a ponámahové, zhoršení spermiogramu, nebo nízká koncentrace testosteronu. Toto praktik není schopen v plné šíři diagnostikovat. Pacient by v optimálním případě měl navštívit urologa a ten by ho měl poslat do centra, které se operacím varikokély věnuje.

• Pokud se vyšetřením potvrdí varikokéla, je operace jediným řešením?

Léky na ni nefungují, varikokélu je potřeba chirurgicky odstranit.

• Jak jsou urologové v terénu informováni o možnostech řešení?

Zlepšuje se to v čase. Dříve, když se používaly ještě staré metody, bylo zlepšení po operaci asi jen u 30 až 50 procent pacientů, což bylo poměrně málo, a mnohými kolegy byla metoda zavrhnuta, že varikokélu nemá cenu řešit, že to nepřinese nic nového, lepšího pro pacienta. V tuto chvíli, kdy jsou moderní metody, jako mikrochirurgická operace varikokély, pomůžeme více než 80 procentům pacientů a má už cenu téměř každého, kdo to potřebuje, k této operaci indikovat. Takže určitě v tuto chvíli by se nemělo otálet. A také čím je pacient mladší, tím je varle postižené varikokélou v lepším stavu a tím dříve by se mělo operovat.

• Zdravotní pojišťovny i tyto moderní metody platí?

Operaci varikokély platí, ale ne žádné speciální platby za typ operace. Pojišťovny nerozlišují v platbě, jestli je to mikrochirurgická operace, s jakým mikroskopem, s lupovými brýlemi apod. Operace varikokély tedy hrazena pojišťovnou je, celková cena pro pacienta ale pak záleží hodně na tom, jakou metodou se operuje.

• Na webu ISCARE je uvedena cena jednostranného výkonu 40 000 korun, oboustranného výkonu 55 000 korun. Když pacient přijde a vy ho vyšetříte, řeknete mu, jaké jsou varianty léčby a kolik si případně doplatí?

Je to tak, ano.

• Co vám tento speciální operační mikroskop umožňuje lepšího?

Umožňuje nám lepší zvětšení a větší přehled v operačním poli. Problém této operace je, že tepny, které přicházejí k varleti, jsou velmi malé, mají 0,1 až 0,2 milimetru a při zvětšení lupovými brýlemi nebo bez jakéhokoli zvětšení se při zákroku velmi často poškodí. To přináší další problémy do budoucna, ischémii varlete, zmenšení varlete apod. Takže je potřeba operovat co nejblíže varleti a s co největším zvětšením. To umožňuje operační mikroskop v ideální formě.

• Jak je na tom ČR ve srovnání s ostatní Evropou ve využití moderních metod léčby?

Mohu porovnávat Německo, Velkou Británii, Itálii, kde se pohybuji, v poslední době jsem byl také v Belgii – a řekl bych, že jsou před námi, že tam přístup je modernější, zejména v severských zemích jako Dánsko, Belgie, ale i v USA, odkud tato metoda pochází a kde je to preferovaný způsob řešení varikokély. U nás ještě těch pokrokových pracovišť, která by varikokélu operovala s mikroskopem, je velmi málo.

• Kolik pracovišť v ČR varikokélu operuje a kolik z nich používá operační mikroskop?

Řekl bych, že téměř každá urologie v ČR je schopna varikokélu odoperovat, operačním mikroskopem jsou podle mých informací vybavena pouze dvě pracoviště.

• Doporučuje odborná společnost, aby se operace s mikroskopem stala běžnou na všech pracovištích, nebo by měla být prováděna ve vybraných centrech?

Vyjádření naší odborné společnosti k tomu není. Vyjádření jsou z celosvětových studií a z Evropské urologické společnosti, která to doporučuje. Česká urologická společnost ČLS JEP k tomu nevydala žádné stanovisko, nebyla o to žádána.

• Takže záleží na daném pracovišti, jestli se chce operačním mikroskopem vybavit a operace poskytovat, a na pacientovi, zda se pro takovou operaci rozhodne?

Ano, je to tak. Jestli si pacient zjistí potřebné informace, jaká jsou pro a proti, a jestli této možnosti využije.

– – –

• Pane doktore Zámečníku, jaká je informovanost běžné a lékařské veřejnosti o varikokéle?

Řekl bych, že poměrně stejná, většina lékařů, kteří nejsou urology, o varikokéle také mnoho neví. Muže obvykle přivede k lékaři bolest varlete nebo diskomfort v oblasti šourku. Obává se, že má nádor, protože povědomost o nádorech varlete, o samovyšetřování, riziku a dobré pravděpodobnosti vyléčení stoupá. Pokud je vyšetřen u praktického lékaře nebo spádového urologa a pohmatový nález je normální, mnozí z kolegů tuto bolest bagatelizují. Spíše u specialistů andrologů nebo u lékařů, kteří se více na varikokélu specializují, a možná také v centrech asistované reprodukce dochází u takového pacienta k podrobnějšímu vyšetření. To znamená ultrazvukové vyšetření, včetně zobrazení cév šourku. Velká část mužů, kteří mají zjištěnou varikokélu, může mít určitou míru neplodnosti, a naopak část mužů, kteří jsou neplodní, má prokázanou varikokélu, takže toto onemocnění s neplodností velmi úzce souvisí. Souvisí také se sníženými koncentracemi pohlavních hormonů u muže, takže i na to se potom zaměřujeme – nejen na řešení bolesti a plodnosti, ale i třeba na řešení nízké koncentrace pohlavních hormonů.

• Znamená to, že po operaci varikokély se s úspěchem obnoví plodnost muže?

Obvykle to tak je, a pokud se u neplodného muže varikokéla zjistí, má subjektivní obtíže, neplodnost či sníženou koncentraci testosteronu, měl by podstoupit operaci.

• Jaké jsou možnosti léčby? A můžete připomenout i historický vývoj?

Řešilo se to dříve tak, že se velká část šourku se zmnoženými žilami uřízla, což bylo dost drsné řešení, nebo se žíly natáčely na stříbrné tyčinky, a tak se odstraňovaly. Ale obvykle to bylo přerušení žil, které vedou krev ze šourku do oblasti velkých žil a k srdci. Nicméně metoda, která je nová, moderní a v posledních letech ve světě preferovaná, je ta, která žíly přeruší co nejblíže varleti, aby se postihly možné žilní spojky, aby tak bylo onemocnění chirurgickým výkonem vyřešeno.

• Po mikrochirurgické operaci je stoprocentní návrat všech funkcí?

Jedná se o moderní operace, které díky operaci s mikroskopem zachovávají lymfatické cévy, zachovávají tepnu k varleti, měly by vyřešit návrat žilní krve do oblasti šourku a minimalizovat poškozování varlete. Nakolik se zlepší všechny výše uvedené funkce, záleží na stupni postižení varlete v době, kdy se operace provádí.

• Kolik mužů tímto problémem trpí a kolik ročně jich operaci varikokély podstoupí?

Celkové počty operací v ČR přesně nevím, jednotlivá pracoviště je nezveřejňují, ale udává se mezi 10 a 20 procenty mužů, že varikokélou trpí, pokud by všichni muži v produktivním věku byli vyšetřeni. Řekl bych, že operaci podstoupí z důvodu bolesti nebo zjištěné neplodnosti kolem 70 procent mužů, kteří k urologovi přijdou.

• Má cenu operovat po celé období zralosti muže, nebo jsou operace věkem omezeny? Operujete například i muže nad 70 let?

Záleží na indikaci, u mladších mužů jde často o řešení plodnosti, u mužů nad 70 let je indikací obvykle bolest, operujeme je výjimečně také.

• Jsou situace, kdy operace řešením není?

Je jeden stav, kdy je varikokéla výstražným znamením a upozorňuje na mnohem závažnější stav. Pokud se objeví varikokéla náhle a vpravo, třeba i u muže vyššího věku napravo, může to znamenat, že se něco děje v oblasti velkých žil, dolní duté žíly. Obvykle to bývá velký nádor pravé ledviny, nádorový trombus naplní dolní dutou žílu a potom se u muže přetlakem objeví varikokéla.

• Zatímco varikokéla vlevo je obvyklý nález, kdy se situace vyřeší operací?

Ano, je to tak.

Zdroj: MT