Bude Národní onkologický program vládní prioritou?

Každý třetí Čech onemocní onkologickým onemocněním, každý čtvrtý na ně zemře. Týká se to i politiků, v jejichž moci je prosadit Národní onkologický program přijatý Českou onkologickou společností ČLS JEP do vládních priorit. To neudělali, a tak NOP zůstává interním dokumentem odborné společnosti a není napojen na nezbytné zdroje. Zátěž, kterou onkologická onemocnění znamenají pro pacienty, jejich rodiny i celou společnost, lze snížit jen systémovým a koordinovaným přístupem, není možné spoléhat na úsilí jednotlivých lékařů, jednotlivých pracovišť nebo odborné společnosti. Proto se tedy ptáme: Jaká opatření by se měla přijmout na vládní úrovni, respektive na úrovni státní správy a plátců péče, aby se dopad onkologických onemocnění minimalizoval? Nakolik (a jak) je třeba změnit současný NOP, aby byl skutečně fungujícím plánem s konkrétními dopady v reálné praxi?

• Doc. MUDr. Jana Prausová,

předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP, přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Domnívám se, že onkologická péče v ČR je skutečně na vysoké úrovni. Je zabezpečena pro širokou populaci díky existenci komplexních onkologických center a v současné době již začínají skutečně fungovat regionální onkologické skupiny, které jsou na komplexní onkologická centra navázány. Jednotlivé části péče budeme stále více propojovat díky existenci multidisciplinárních týmů, kde jsou probíráni pacienti od počátku svého onemocnění. Jistě to lze stále zdokonalovat, ale jsem přesvědčena o tom, že v málokterém státě je tato péče na tak sofistikované úrovni. Aktuálně probíhá podle mezinárodních parametrů reakreditace komplexních onkologických center, děláme inventuru, která by měla celou situaci ještě lépe popsat, zmapovat, a eventuální nedostatky, které budou zjištěny, myslím nebude problém odstranit. Určitým problémem, ale to je celostátní záležitost, netýká se jen onkologie, je nedostatek personálu, jak v oblasti lékařské, tak především, a to bych chtěla zdůraznit, v oblasti středního personálu, to znamená sester, ať už praktických, nebo vysokoškolsky vzdělaných. Protože čím víc personálu o nemocné pečuje, tím je situace pro pacienty lepší a příjemnější.

Co se týče dopadů onkologické léčby, my máme zmapováno, jaké dopady má onkologická terapie jako taková, chirurgická, radiační i farmakologická terapie. Pacienti jsou dlouhodobě sledováni, ať už přímo onkologem, anebo praktickým lékařem, a ti pacienti, pokud spolupracují, a to bych také chtěla zdůraznit, že to záleží i na nich samotných, pokud jsou kooperující, tak je o ně postaráno a myslím si, že nezůstávají v České republice nikdy bezprizorní. Nevidím v tuto chvíli nutnost nějaké radikální změny Národního onkologického programu. Myslím, že jsou tam pojmenovány ty nejzákladnější a nejdůležitější pojmy a skutečnosti, které by měl program naplňovat. Pokud budeme cítit, že je nutná inovace, zlepšení, samozřejmě na to budeme reagovat, ale v tuto chvíli to není až tak důležité. Důležité nyní je především zabezpečení péče dostatkem personálu. A je potřeba si rovněž uvědomit, že jedině centralizace péče v onkologii, tj. aby se pacienti mohli dostat k té nejlépe sofistikované léčbě, představuje základ kvality poskytované péče. Že třeba pracovišť bude méně v celkovém počtu napříč celou republikou, ale bude dostatek center, která se zabývají závažnou péčí. To je základ toho, aby péče byla kvalitní. Co se týče plátců, myslím si, že komunikace s nimi je v současné době na velmi dobré úrovni. Samozřejmě neustále řešíme příchod nových léčebných postupů i nových přípravků. Jistě je tam určitá latence ke stanovení úhrady některých přípravků, ale doby čekání na přípravek ve smyslu zavedení úhrady se zkrátily, je to určitě na dobré cestě. Navíc v okamžiku, kdy vycítíme pro některé pacienty klinickou potřebu určité skupiny léků nebo konkrétního jednoho léku, máme otevřenou cestu domluvy s plátci ohledně úhrady přes paragraf 16, kdy skutečně je daný přípravek schvalován. Musí tam být zájem, klinická potřeba a souhlas plátce, ale domluva možná je.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

senátor Senátu Parlamentu ČR, Masarykův onkologický ústav v Brně

Je to prosté, neboť s životem ani v onkologii nyní nezačínáme a mnozí ještě ani nekončíme. Procesy jsou in cursu čili v běhu, případně poskoku či chodu. Zřejmě postačí, jak nabádal již klasik, „kultivovat, kultivovat, kultivovat“. A hlavně neumdlévat. Dotahovat nedotažené. Snad moudrá vláda rozpozná, co je právě nově objeveno a co pouze nedotaženo, případně vládě neznámo, že již dobře fungující. Ale má toho vláda na starost k rozhodování i rozpočtování hodně, takže bych zrovna vládu netrápil. Jen třetina vlády, podobně jako populace, během života zhoubnými nádory onemocní, jen čtvrtina na ně i zemře. Plátci už mohli zjevné body růstu rozpoznat dávno, což zatím udělali zčásti. Odborná společenství se snaží více či méně, v kolizi zájmů jsou jen občas. Národní onkologický program formulovaný před čtrnácti lety je v bodě zvaném integrace onkologické péče naplněn zhruba na 60–70 procent. Je věcí plátců, aby platili péči jen tam, kde se lze dostat k cíli kvalifikovaně, vybaveně a rychle, aniž je nutno systémem bloudit. Nové léky i technologie jsou u nás dostupné. Po dostupnosti těch úplně nejnovějších se u nás trvale pídí sami lékaři více než pojištěnci. Ve věci prevence jsme spíše v počátcích putování. Tři screeningové programy, tedy tři pro ženy, jeden pro muže, už hezky běží. Nicméně mamární je využíván ze 62 procent, cervikální asi na 50 procent, kolorektální zhruba z 30 procent. Nicméně častých onkologických diagnóz je přece jen významně více než ony tři skrínované. Komplexní preventivní onkologické prohlídky navržené do velmi úsporné podoby vyhláškou se dějí či nedějí v intenzitě různé. Modelové oddělení preventivní onkologie funguje zatím jen v jednom z patnácti komplexních onkologických center. Že kromě operací, záření a léků léčí hlavně včasnost záchytu nádoru, je snad všem jasné. Rezervy jsou. Jsou také v sebeevaluaci komplexních onkologických center stran kapacit i výsledků, jak se bylo již před lety v onkoprogramu rovněž zavázáno. Čili závěr, a veskrze pozitivní: je stále příležitost mnohé zlepšit i dotahovat, přestože statisticky jsme na tom s výsledky u řady onkologických diagnóz lépe než v době formulování NOP v letech 2005–2007. Účinná opatření je nejlépe provádět cíleně na základě konkrétních datových analýz. Ty už naštěstí máme, neboť Ústav zdravotnických informací a statistiky povstal v posledních letech z vlažného popela jako pták Fénix, schopný nést nyní vládnoucí i ovládané poznáváním reality vzhůru.

• Mgr. Petra Adámková,

ředitelka ONKO Unie a zakladatelka pacientské organizace Veronica

Onkologie je nyní v centru pozornosti na celém světě. Jenom v Evropě si podle European Journal of Cancer v uplynulém roce nově vyslechlo onkologickou diagnózu 3,9 milionu pacientů a za stejné období podle odhadů zemřelo 1,93 milionu evropských pacientů.

V oblasti onkogynekologie vidíme aktuálně velký posun v nových poznatcích o diagnostice onemocnění a léčbě. Z našeho pohledu je pro snížení dopadu zhoubných nádorů potřeba zamyslet se nyní konkrétně nad efektivitou a aktualizací screeningových programů, které jsou nedílnou součástí NOP. Nejprve je ale nutné dospět ke konsensu odborníků a odborných společností, kteří by případné odborné změny měli iniciovat, a teprve poté by mělo dojít k implementaci na straně státní správy a plátců.

Neméně důležitou součástí jsou ale také programy prevence, a především osvěta a komunikace o onkologických onemocněních obecně, kde by svoji nezastupitelnou roli měli plátci a státní správa prosazovat ve větší míře než doposud. Data z České republiky například ukazují, že 70 procent žen starších 65 let rezignuje na pravidelnou gynekologickou prohlídku. Podle ÚZIS si přitom vyslechne diagnózu karcinomu ovarií každý rok zhruba 1 000 žen a o něco nižší je počet diagnostikovaných se zhoubným onemocněním děložního hrdla.

Osvěta a prevence je jedním z hlavních cílů pacientských organizací, ke spolupráci ale potřebují odborníky i státní správu. Pozitivním příkladem spolupráce všech těchto aktérů je Fialová cyklojízda konaná u příležitosti Světového dne onkogynekologických diagnóz 20. 9., nad níž převzal záštitu ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Akce upozornila na preventabilitu karcinomu děložního hrdla. ONKO Unie i pacientská organizace Veronica, která sdružuje pacientky s gynekologickými malignitami, tak postupně chtějí přispět k eradikaci zhoubného onemocnění děložního čípku.

• PhDr. Ivana Plechatá,

Průvodce pacienta, z.ú.

Národní onkologický program byl a je významnou aktivitou ČOS ČLS JEP s využitím dat mezinárodně unikátního Národního onkologického registru. Přijetí NOP byl ve své době (rok 2003) velmi prospěšný a progresivní počin. Ačkoli je vidět, že se odborná společnost pokouší základní cíle programu naplňovat v praxi, programu dnes chybí celospolečenská, a hlavně široká politická podpora, přestože to původní program předpokládal.

Do programu by bylo vhodné doplnit některá průřezová témata vycházející z potřeb onkologických pacientů, jako je zdravotně‑sociální pomezí, psychologická podpora, význam komunikace lékař/ zdravotník a pacient, ale také důraz na měřitelnou kvalitu péče a její indikátory, paliativní péči a vzhledem k lepším datům celkového přežití také management péče o „vyléčeného“ pacienta či pacienta v remisi. Program/plán potřebuje jasnou strategii s časovým rámcem, indikátory, požadavky na zdroje (nejen finanční, ale lidské, legislativní nebo procesní) a také to, kdo bude za NOP a jeho naplňování a výstupy odpovědný, kdo a jak často ho bude vyhodnocovat a na základě jakých dat. Tento proces by měl být prioritou na vyšší úrovni, než je ČOS – ta by měla být odborným garantem. Nabízí se MZ ČR s tím, že odsouhlasit by ho měla přímo vláda. Samozřejmým partnerem při tvorbě a hodnocení NOP pak musejí být zástupci pacientů a další zúčastnění, jako jsou plátci, akademici, průmysl, politici apod.

• Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch,

ministr zdravotnictví

Ministerstvo zdravotnictví jako ústřední orgán státní správy zodpovědný za péči o zdravotní stav populace České republiky aktivně podporuje veškeré aktivity směřující ke snižování výskytu nádorových onemocnění.

V ČR jsou opatření přijímaná v oblasti prevence nádorových onemocnění a péče o pacienty s onkologickým onemocněním na velmi vysoké úrovni. Za účinný prostředek v boji proti nárůstu počtu nových onemocnění zhoubnými nádory a jako účinný nástroj napomáhající jeho poklesu považujeme celoplošné screeningové programy, konkrétně nádorů prsu, děložního hrdla a kolorekta. Díky těmto programům se daří diagnostikovat nádorová onemocnění v časných stadiích a zahájit léčbu u pacientů co možná nejdříve. Zároveň dochází k zmírňování lidského utrpení, které nádorová onemocnění způsobují. To vše za minimalizace finanční zátěže zdravotního systému, kterou tyto nemoci představují.

Česká republika má vytvořenou hustou síť center vysoce specializované onkologické péče. Navíc byla ustavena i vysoce specializovaná onkologická centra zaměřená na onemocnění jednotlivých orgánů, např. uroonkologická centra, pneumoonkologická centra, onkogynekologická centra a hematoonkologická centra. Centralizace pacientů se zhoubným nádorem do center vysoce specializované onkologické péče umožňuje vytvoření a udržení dostatečné erudice všech členů multidisciplinárního týmu. Se zvyšující se náročností a individualizací managementu je možné získat a udržet erudici pouze při dostatečném počtu provedených výkonů. Řada prací v minulosti doložila lepší prognózu pacientek a lepší výsledky léčby, pokud byla léčba prováděna specialistou v centru s dostatečným počtem pacientů.

Rychle se rozvíjí i oblast diagnostická, vyžadující nákladné přístrojové vybavení (CT, MRI, high‑end UZ přístroj, PET/CT, scintigrafie), specializovaná vyšetření, ale i vysokou erudici vyšetřujícího. Centralizace umožňuje současně zvyšovat efektivitu managementu, tedy snížit prostředky vynakládané na diagnostiku, léčbu a další sledování jednoho pacienta při zachování poskytované péče. To vše přispívá ke zvyšování kvality poskytované zdravotní péče.

Problém, na který Ministerstvo zdravotnictví ČR upozorňuje a který může nepříznivě ovlivnit péči o onkologicky nemocné pacienty, je nízká ochota některých lidí zúčastnit se preventivních vyšetření nebo čerpat zdravotní služby, a to přesto, že existuje řada osvětových projektů zaměřených na podporu účasti veřejnosti v preventivních programech, na zdravotní gramotnost veřejnosti apod.

Ministerstvo zdravotnictví naplňuje Národní onkologický program a v této oblasti úzce spolupracuje s Českou onkologickou společností ČLS JEP.

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Domnívám se, že klíčovým prvkem jakéhokoli národního onkologického programu by měl být občan. U něj by měla začínat seriózní, odborně garantovaná osvěta. Internet sice o riziku onkologických onemocnění přináší obrovské množství informací, ale těch seriózních, odborně fundovaných, vyvážených informací a informací oproštěných od návazných obchodních praktik je stále málo.

Normální občan by se již od školních let a dále všemi účinnými cestami měl dozvědět, jaká základní onkologická onemocnění mu hrozí. Měl by být schopen posoudit podle věku, životosprávy a své rodinné anamnézy, kdy a které riziko ho reálně ohrožuje. Veřejné zdravotní pojištění k tomu nabízí a aktivně upozorňuje pojištěnce na potřebnost periodických preventivních prohlídek a možnost a užitečnost bezplatných, cílených screeningových vyšetření.

Až do této fáze by to však měla být prioritně nezastupitelná zodpovědnost a zájem občana. Teprve v případě záchytu nějakého specifického rizika nebo onemocnění nastupuje hlavní část Národního onkologického programu, který má pacienty nasměrovat do odpovídajícího typu poskytovatele hrazených zdravotních služeb (screeningové pracoviště, pracoviště praktického lékaře, onkologická ambulance, případně komplexní onkologické centrum – KOC). Tady by už stát a zdravotní pojišťovny měly zaručit, že potřebná léčba přijde včas, bude kvalitní a dobře organizačně zvládnutá. I proto se nově zavádí systém předávání pacientů mezi KOC a registrujícími praktickými lékaři, ambulantními specialisty a regionálními onkologickými pracovišti, která jsou součástí vznikajících ROS – regionálních onkologických skupin. Logika sítě v pojetí NOP je pyramidová – v rámci každého regionu ČR by mělo fungovat KOC, spolupracující s pracovišti ROS, ambulantními specialisty a praktickými lékaři.

V České republice jsou ve srovnání s ostatními srovnatelnými státy dostupnost, kvalita i výsledky onkologické péče na velmi dobré úrovni. Klesá úmrtnost a stoupá účinnost léčby. Naopak zdravý životní styl a vlastní primární prevence není nic, čím bychom se mohli v ČR chlubit. Stačí se podívat na ukazatele spotřeby alkoholu, cigaret, pohybové aktivity a nadváhy.

Pokud bych měl poukázat na nedostatky v organizaci onkologické péče, pak se domnívám, že existuje prostor na redistribuci pacientů uvnitř výše popsané pyramidy – pacienti, kteří jsou dlouhá léta po stabilizaci zdravotního stavu neustále kontrolováni na pracovištích KOC, zabírají místo těm, kteří by péči v KOC využili lépe. Proto i zdravotní pojišťovny sdružené v SZP ČR podpořily vzniklou spolupráci mezi PL a onkologickou společností o předávání zaléčených pacientů do dispenzární péče registrujícího praktického lékaře. Rovněž předávání pacientů mezi lékaři v různých fázích onemocnění budeme muset dále podporovat a důsledně kontrolovat.

Základem celého systému však musí být poučený, aktivní a motivovaný občan.

Zdroj: MT