Jak zlepšit onkologickou péči v zemích CEE

Lepší pochopení problematiky a možností pro zvýšení úrovně onkologické péče v zemích střední a východní Evropy (CEE) stojí za vznikem nových doporučení odborníků spojených v Central and Eastern European Cancer Action Group (CEECAG). Ti se shodují na nutnosti zavedení národních onkologických programů, za jejichž implementaci by měly převzít plnou odpovědnost jednotlivé vlády. O obsahu čtyř hlavních doporučení informovali zástupci CEECAG v rámci Annual Cancer Media Summit, který se za podpory společnosti Pfizer konal v Bruselu 11. září 2019.

Podle odhadů se do roku 2035 incidence onkologických onemocnění více než zdvojnásobí, což bude znamenat pro veřejné zdraví největší krizi 21. století. Celosvětová zátěž nádorových onemocnění narůstá, mezi lety 2005 až 2015 se zvýšil počet zhoubných onemocnění o 33 procent a očekává se, že tento trend bude pokračovat. Zatímco v Evropě žije osmina populace, připadá na toto území celá čtvrtina všech nádorových onemocnění, přičemž např. v roce 2009 se výše výdajů plynoucích na tyto diagnózy odhaduje na 126 miliard eur.

Proto je podle expertů již nyní nutné vytvořit optimální zdravotní politiku a systém kontroly nádorových onemocnění zajišťující nejlepší možné výsledky na národní i mezinárodní úrovni. Jak se odborníci shodují, do procesu musejí být nezbytně začleněni i pacienti a spolupracovat s lékaři ve snaze, aby mohlo být dosaženo průměrného 70procentního přežití pro všechny onkologické pacienty (vize 70 : 35).

Jen v loňském roce zemřelo v Evropě na nádorová onemocnění 1,93 milionu lidí a v tomtéž období si diagnózu onkologického onemocnění vyslechlo 3,91 milionu obyvatel evropského kontinentu. K nádorům s nejvyšší mortalitou patřil i v roce 2018 u žen karcinom prsu, kolorektální karcinom a karcinom plic. U mužů figuroval na prvním místě karcinom plic, následovaný kolorektálním karcinomem a karcinomem prostaty.

Přežití pacientů s maligním nádorem se obecně prodlužuje v západních zemích, zatímco v zemích CEE je progres signifikantně pomalejší. Ačkoli mají země CCE oproti západu nižší incidenci onkologických onemocnění, u většiny novotvarů vykazují signifikantně vyšší mortalitu.

Co je třeba zlepšit?

Nedávná studie CONCORD‑3 zjistila, že např. pětileté přežití u kolorektálního karcinomu přesahuje 60 procent v 17 zemích západní, severní a jižní Evropy, avšak méně než 50 procent v Bulharsku, Chorvatsku, Polsku, Rusku a na Slovensku. Obdobně je tomu i u karcinomu prsu, kde pětileté přežití ve vyspělých státech přesahuje 85 procent, avšak ve většině zemí CEE se pohybuje mezi 70–79 procenty.

Příčiny těchto rozdílů jsou komplexní, odrážejí odlišnou infrastrukturu a existenci celé řady dalších organizačních a socioekonomických bariér. Ukazuje se, že současná zastřešující strategie limitující zátěž nádorových onemocnění na společnost je naprosto nedostatečná. Např. investice do onkologické péče se značně liší, přičemž v zemích CEE jsou podstatně nižší než ve vyspělých státech.

Jak uvedl dr. Tit Albreht, National Institute of Public Health, Slovinsko, problémy v onkologické péči v zemích CEE vyplývají ale i z větší zátěže rizikových faktorů, kterými jsou kouření, alkohol a rostoucí obezita „V mnoha zemích téměř polovina dospělé populace stále kouří. V řadě států není dodnes zaveden zákaz kouření na veřejných prostranstvích, a některé z nich se dokonce nepřipojily ani k rámcové úmluvě o kontrole tabáku,“ uvedl dr. Albreht, podle něhož bude do budoucna v rámci prevence třeba věnovat větší pozornost nejen závislosti na tabáku a nadměrné konzumaci alkoholu, ale zejména řešení nedostatku fyzické aktivity.

Závažný problém vidí v nedostatku investic a malé pozornosti vlád věnované onkologické problematice. Výzvou je i vytváření nových guidelines reflektujících nástup nových technologií, diagnostických možností a inovativní léčby. „Na jedné straně máme vysoce preventabilní faktory, jejichž omezení by do značné míry snížilo náklady na nádorová onemocnění v budoucnosti. Na druhé straně ale musí sílit tlak na zavádění nových technologií a programů časné detekce, včetně screeningu. Např. v Bulharsku bylo pouze šest procent hlášených onkologických onemocnění detekováno skrze screeningové programy na nesouvisející zdravotní problém, naopak 94 procent pacientů bylo diagnostikováno až poté, kdy navštívili lékaře s podezřením, že něco není v pořádku,“ připomněl dr. Albreht.

Význam registrů a screeningu

Velkým tématem je významná role registrů, kterým se však ne vždy dostává dostatečné vládní podpory. Posílení jejich role souvisí i se sběrem dat ze screeningu, která mohou pomoci k lepšímu designu a monitorování péče. „Jak se ukazuje, v řadě zemí CEE chybí např. politická podpora pro screening, ačkoli jde o nejlevnější způsob, jak zabránit náročné onkologické léčbě,“ zdůraznil dr. Albreht s tím, že díky screeningovým programům je sice na začátku skutečně vyšší incidence, protože je detekováno více nádorů, ale z dlouhodobého hlediska to znamená záchranu životů.

„Některé země musejí přehodnotit svůj postoj ke screeningovým programům, protože je stále ještě bohužel považují za dodatečné náklady. Např. ve Slovinsku zavedení programu screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku znamenalo, že kromě testů lidé s pozitivním nálezem museli absolvovat kolonoskopii, což znamenalo to vše financovat, aby se onemocnění odhalilo dříve. To, zda opravdu jde o dodatečné náklady, je těžké říci, protože jejich přínos se objeví až za několik let,“ uvedl s tím, že jisté je to, že právě tyto programy dávají větší šanci na přežití většímu počtu pacientů, takže jsou určitě rentabilní. Např. pouze 46 procent ze států CEE má zavedené screeningové programy na cervikální karcinom, karcinom prsu a kolorektální karcinom.

Podle zástupců CEECAG je důležité stanovení priorit, což v řadě zemí chybí. Transformace onkologické péče je podle nich možností, jak minimalizovat jak lidský, tak i ekonomický dopad těchto chorob, které jen v roce 2016 v zemích CEE byly příčinou 840 000 úmrtí. Je zřejmé, že zlepšení pro pacienty, zdravotní systém i ekonomiku je úzce spojeno se vznikem a zavedením národních onkologických programů (NOP). Přesto zatím sedm ze třinácti zemí CEE nemá národní onkologický plán, ale i řada zemí, kde NOP již existuje, čelí stále potížím s jeho implementací.

NOP by měly sloužit nejen jako nástroj kontroly onkologických onemocnění, ale i jako zdroj dat. NOP by měly:

• pomáhat mapovat trajektorii v onkologické péči a kontrole zhoubných nádorů,
• zajišťovat transparentnost procesů a aktivit,
• jasně definovat aktéry pro jednotlivé procesy a povinnosti s jasným označením odpovědnosti,
• mentorovat fungující zařízení a poskytovat data pro další plánování potřebných zdrojů jak personálních, tak i finančních a infrastrukturálních.

Vzhledem k problémům se zaváděním NOP v zemích CEE je třeba stanovit termíny a časové etapy implementace programu. Nutná je participace všech zúčastněných stran, včetně začlenění pacientů a pacientských organizací.

Onkologická péče očima pacientů

S výsledky průzkumu provedeného mezi 16 000 onkologickými pacienty z 12 zemí CEE (Albánie, Bulharsko, Černá Hora, ČR, Chorvatsko, Maďarsko, Severní Makedonie, Polsko, Rumunsko, Srbsko, Slovinsko, Slovensko), který poukázal na obrovské rozdíly v oblasti onkologické péče mezi jednotlivými státy, seznámila přítomné prof. Slavica Sović, School of Medicine, Záhřeb, Chorvatsko.

Mezi dotazovanými pacienty tvořili největší část pacienti s karcinomem prsu (45 %), plic (12 %), kolorektálním karcinomem (10 %) a gynekologickými nádory (8 %). Jak z dotazníků vyplynulo, v případě karcinomu prsu bylo u většiny nemocných onemocnění diagnostikováno až ve chvíli, kdy navštívili lékaře, protože cítili, že s nimi není něco v pořádku (v Bulharsku 92,5 %, v ČR 74 %, v Maďarsku 65 % a v Polsku 62 %). Přitom Bulharsko, Slovensko a Řecko jsou jedinými třemi evropskými státy bez populačního screeningového programu karcinomu prsu.

V případě kolorektálního karcinomu jsou tato čísla ještě více alarmující (Bulharsko 98 %, ČR 93 %, Polsko 64 %, Rumunsko 63 %, Slovinsko 60 %). V čase stanovení diagnózy onemocnění již metastázovalo do jiných orgánů u 33 procent pacientů z ČR (32 % Polsko, 11 % Rumunsko). Podle výsledků průzkumu jen 47 procent pacientů zahájilo léčbu do jednoho měsíce od stanovení diagnózy (ČR, Maďarsko a Slovinsko).

Za senzitivní považovalo přístup při sdělení diagnózy v ČR 58 procent pacientů (Albánie 62 %, Severní Makedonie 73 %, Polsko 48 %). Celá třetina respondentů sdělila, že lékaři a sestry o nich hovořili v jejich přítomnosti, jako by tam nebyli. Většina dotazovaných se domnívá, že v jejich zemi se dostatečně nehovoří o smrti a umírání.

Většině pacientů byly před zahájením léčby vysvětleny léčebné možnosti (ČR úplně 29 %, částečně 43 %) a ve většině případů byli pacienti součástí rozhodování o léčbě, nakolik si přáli. Na druhé straně ale většina dotázaných uvedla, že nebyli zdravotníky informováni o tom, jaký vliv na jejich každodenní život bude onemocnění mít, a obdobně se jim nedostalo ani rad ohledně možností získání finančních či sociálních benefitů. Většina pacientů pociťovala, že se jim v průběhu léčby nedostávalo dostatečné zdravotní a sociální podpory. Zatímco této potřebné informace se dostalo v ČR jen deseti procentům a v Polsku sedmi procentům nemocných, v Severní Makedonii to bylo 35 procent. Pro převážnou většinu pacientů znamenala léčba značnou finanční zátěž pro jejich rodinu.

Z výsledků průzkumu vyplynulo, že celkově nejhorší zkušenosti s onkologickou péčí mají pacienti v Bulharsku (4/10), naopak nejlepší v ČR, Maďarsku, Rumunsku a na Slovensku (6/10).

Co se týče HDP plynoucího na zdravotní péči, jsou země CEE hluboko pod průměrem EU (Francie 11,54 %, průměr EU 9,9 %, ČR 7,15 %, Polsko 6,52 %, Rumunsko 4,98 %). Nejlépe na tom v tomto směru ze zemí CEE je Slovinsko s 8,47 procenta, nejhůře Kazachstán s 3,53 procenta. Státní výdaje na zdravotní péči na obyvatele jsou nejnižší na Ukrajině ($ 226,56), naopak nejvyšší v ČR ($ 2 034,38). Z vlastní kapsy si na zdravotní péči připlácejí nejvíce v Albánii (57,98 %), nejméně ve Slovinsku (12 %).

Tím, co všechny systémy zemí CEE spojuje, je nedostatečná prevence, detekce a povědomí o této problematice. Velice rozdílná je pak kvalita péče a kvalita života nemocných (psychologická podpora, nutriční poradenství, sociální a paliativní péče).

Jak to vidí onkologové

Pohled onkologů na současnou situaci na poli onkologické péče přinese průzkum mezi dvěma sty lékaři z České republiky, Maďarska, Polska, Rumunska, Ruska a Turecka, kterým bylo položeno osm otázek.

• Jak hodnotíte současný standard onkologické péče ve vaší zemi?
• Jak si onkologická péče ve vaší zemi stojí ve srovnáním se zeměmi západní Evropy?
• Co v současné době vidíte jako největší překážku pro zlepšení onkologické péče?
• Domníváte se, že vaše země dává dostatečnou prioritu zlepšení onkologické péče?
• Má vaše země dostatečně specializovanou politiku na zlepšení výsledků v onkologické oblasti?
• Jaké intervence by podle vás měly největší dopad na zlepšení onkologických výsledků ve vaší zemi?
• Nakolik jste si jisti, že výsledky na poli onkologie se ve vaší zemi do pěti let zlepší?
• Myslíte, že by měla být větší podpora a sdílení informací mezi zeměmi západní Evropy a státy CEE s cílem zlepšit onkologické výsledky?

Z vyhodnocených odpovědí vyplývá:

• 52 procent lékařů se domnívá, že standard onkologické péče v jejich zemi je průměrný nebo špatný.
• 45 procent si myslí, že potřebné zlepšení v tomto oboru nepatří mezi priority jejich vlády.
• 55 procent onkologů je přesvědčeno, že jejich země v kvalitě onkologické péče zaostává za zbytkem Evropy.
• 47 procent dotázaných uvedlo, že neexistuje vládní politika zaměřená na zlepšení výsledků onkologické péče (nebo o ní nevědí).
• Podle 32 procent dotázaných lékařů je největší překážkou ve zlepšení výsledků onkologické péče velmi špatný přístup k inovativní léčbě a technologiím.

Čtyři zásadní doporučení

Za podpory společnosti Pfizer vznikla evidence‑based doporučení, jejichž zavedení a naplňování by mělo pomoci překlenout rozdíly a mezery v úrovni onkologické péče mezi zeměmi západní Evropy a CEE. S podrobnostmi materiálu, který vypracovali členové multidisciplinární pracovní skupiny CEECAG, kde jsou zastoupeni onkologové, kliničtí pracovníci, vědci i zástupci pacientských organizací, vystoupil prof. Tezer Kutluk, prezident UICC Turkish Association for Cancer Research and Control.

Pro změnu současné neuspokojivé situace je třeba:

Zlepšit povědomí o onkologické péči

Vybudovat fungující edukační systém na základě evidence‑based přístupů pro rozhodování a vytvoření politiky zajišťující dostupnou, kvalitní a spravedlivou onkologickou péči. Informovanost široké veřejnosti v této oblasti je důležitým nástrojem, jak pomoci snížit riziko nádorových onemocnění a zlepšit výsledky léčby pro pacienty s onkologickou diagnózou. Páteří informovanosti by měly být NOR sledující incidenci, prevalenci, mortalitu, délku přežití i regionální rozdíly. Omezené finanční zdroje mohou obsáhlý sběr dat v počáteční fázi vzniku registrů brzdit, ale jsou‑li použity správné mechanismy, sběr dat se může průběžně rozšiřovat a být nákladově efektivní. Národní registry v souladu s mezinárodními standardy mohou vzájemně spolupracovat napříč zeměmi. Země budující registry by měly:

• mít udržitelné financování,
• brát v úvahu oblast geografického/ administrativního pokrytí,
• mít vhodný právní rámec,
• používat standardní kódy a klasifikační metody v souladu s mezinárodními guidelines,
• brát hlášení onkologických onemocnění jako povinnou součást lékařské dokumentace,
• provádět systematické hlášení onkologických výsledků,
• zvážit propojení s jinými databázemi, jak národními, tak mezinárodními, případně i skrze pacientské organizace,
• podporovat daty řízený onkologický výzkum.

Investovat do výzkumu, vzdělání a tréninku

Transformace systému onkologické péče bude vyžadovat další výzkum, kontinuální edukaci onkologů, specializovaných zdravotních sester a podporu inovativních přístupů v diagnostice a léčbě. Lékařům by neměl chybět trénink v komunikaci s pacienty, která se ukazuje jako jeden z klíčových momentů. Jak potvrdil i průzkum mezi onkologickými pacienty, kterým vadí příliš paternalistický přístup lékařů, právě nedostatečná komunikace je častou příčinou jejich nespokojenosti s léčbou.

Rozvinout a standardizovat „putování“ pacienta systémem a modely péče respektující jeho potřeby a požadavky

Je třeba pochopit, jaká onkologická opatření jsou pro pacienty nejdůležitějšími, brát v úvahu jejich psychologické a emocionální potřeby, stejně jako klinická doporučení. Léčebný plán by měl být přizpůsoben individuálnímu pacientovi s jeho zapojením do konzultačního procesu. Začlenění pacienta a pacientských organizací do procesu je nezbytné a žádoucí pro ujištění, že pacient je centrem onkologické péče. Samozřejmostí by se měla stát transparentnost, angažovanost pacientů, společné rozhodování a odpovědnost, pokud jde o to, jak jsou plány péče vyvíjeny a aplikovány.

Rozšířit budování kapacit pacientských organizací

Právě pacientské organizace by měly hrát centrální roli v propagaci zdravého chování/životního stylu, se zaměřením na kouření, obezitu, nadměrnou konzumaci alkoholu, stejně jako zvýšit u veřejnosti povědomí o financováni a organizaci onkologické péče. Podstatnou součástí programu je právě podpora spolupráce mezi organizacemi pacientů s nádorovým onemocněním prostřednictvím společných činností. Nezbytná je však i zde podpora státu.

Zdroj: MT