Porod, trauma a ŽOK

Život ohrožující krvácení (ŽOK) je stále velmi aktuálním tématem v intenzivní medicíně, zdůraznil předsedající sympozia společnosti CSL Behring v rámci XXVI. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM 2019) prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D. Odborné setkání se konalo začátkem října 2019 v Brně. Hlavními tématy byly, jak naznačuje název sympozia, význam časné substituce fibrinogenu u traumatu a peripartálního krvácení a novinky viskoelastických metod.

První řečník sympozia, docent Herbert Schöchl (AUVA Trauma Hospital, Salzburg, a Ludwig Boltzmann Institute for Experimental and Clinical Traumatology, Vídeň) rozebral roli fibrinogenu jak z praktického hlediska, tak i podle nových klinických studií. Fibrinogen je prekursor fibrinu, uvedl docent Schöchl zkraje své prezentace. Uplatňuje se v primární hemostáze: destičkový glykoproteinový receptor (IIb/IIIa) má vysokou afinitu k fibrinogenu, přičemž se fibrinogen uplatňuje jako důležitý ligand aktivovaných trombocytů. V sekundární hemostáze představuje fibrinogen hlavní substrát koagulace.

Zkušenosti rakouských kolegů u souboru 4 773 pacientů vypovídají o tom, že plazmatická koncentrace fibrinogenu pod jeden gram na litr krve je spojena s téměř čtyřnásobnou mortalitou oproti koncentraci vyšší než 2–4 gramy (Mc Quilten Z et al., Injury 2017;48:1074). Další publikovaná práce mezinárodního týmu svědčí o tom, že koncentrace fibrinogenu pod 2,3 g/l u pacientů (n = 10 133) na příjmu traumatických center je velmi úzce spojena se špatnou prognózou (Hagemo J et al., Critical Care 2014;18:R52).

Zatím nepublikovaná práce z pracoviště docenta Schöchla hovoří o zvýšené potřebě použít masivní transfuzní protokol při vstupní koncentraci fibrinogenu pod 1,69 g/l. Na nízké koncentraci fibrinogenu se nepodílí jen krvácení, ale také značná konzumpce fibrinogenu, fibrinolýza a iatrogenní diluce krve u traumatických pacientů. O aktuálním stavu (koncentraci fibrinogenu) pak vypovídají viskoelastické metody provedené u lůžka pacienta (ROTEM, FIBTEM, EXTEM a další). Negativní prognózu podporuje hypotermie, acidóza (deficit bází) a hypoxie (Schlimp CJ, Schöchl H, Haemostasiologie 2014;34:29).

Jak zvýšit koncentraci fibrinogenu u pacientů s traumatem?

Podle doc. Schöchla poskytují návod inovované Evropské doporučené postupy pro management těžkého krvácení a koagulopatie po traumatu: Páté vydání (Spahn D et al., Critical Care 2019;23:98). U masivního krvácení jsou doporučeny dvě strategie:

• Podání plazmy a erytrocytární masy v poměru minimálně 1 : 2.
• Podání koncentrátu fibrinogenu a erytrocytů podle hodnoty hemoglobinu.

Obě doporučení mají oporu v literárních datech o síle 1C.

Hraniční hodnotou koncentrace fibrinogenu pro akutní intervenci (podání fibrinogenového koncentrátu nebo kryoprecipitátu) je nově 1,5 g/l (1C).

Linda A. Chambersová s kolegy porovnávala počet vynucených transfuzních jednotek po dobu prvních 12 hodin od zahájení terapie ŽOK při použití 4 jednotek erytrocytární masy a 2 jednotek plazmy (starý způsob) oproti použití 4 jednotek erytrocytární masy, 4 jednotek plazmy a jedné jednotky trombocytárního náplavu (nový způsob). Nejčastější indikací zahájení léčby koagulopatie byla koncentrace fibrinogenu pod 1 g/l. Mezi oběma způsoby léčby nebyl zaznamenám významný rozdíl v době do úpravy koncentrace fibrinogenu. Za 12 hodin došlo k úpravě koagulopatie u 80 procent pacientů bez rozdílu použitého protokolu (Chambers L et al., Am J Clin Pathol 2011;136:364).

V prospektivní kohortové studii s 517 pacienty byla nízká vstupní koncentrace fibrinogenu nezávisle asociována se skóre závažnosti poškození (p < 0,01), šokem (p < 0,001) a objemem tekutin podaných v přednemocniční péči (p < 0,001). Suplementace fibrinogenu během transfuze byla zachována, ale nezvýšila koncentrace fibrinogenu. Podání kryoprecipitátu bylo spojeno se zlepšenou prognózou přežití. Tromboelastometrické parametry (ROTEM) korelovaly s koncentrací fibrinogenu a u přeživších podávání fibrinogenu zvrátilo koagulopatii (podle ROTEM). Koncentrace fibrinogenu byla nezávislým prediktorem úmrtnosti po 24 hodinách a 28 dnech (p < 0,001). Studie prokázala, že snížená koncentrace fibrinogenu u hospitalizovaných pacientů při přijetí je spojena se špatnými klinickými výsledky. Včasné podávání substituce fibrinogenu může zlepšit prognózu pacientů s traumatem (Rourke C et al., J Thromb Haemost 2012;10:1342).

Dále doc. Schöchl uvedl, že podle dříve uveřejněných studií je takřka nemožné dosáhnout dostatečné koncentrace fibrinogenu pro zástavu krvácení (2 g/l) samotnými transfuzními přípravky (čerstvá krev, čerstvě zmražená plazma, trombocytární koncentrát) bez použití fibrinogenového koncentrátu.

Podle Koji Yamamoto (Trauma Surg Acute Care Open 2016;1:1–5) znamená preventivní podání koncentrátu fibrinogenu (bez ověření výše jeho koncentrace) zlepšení klinických výsledků (přežití) u pacientů s ŽOK. Stejně tak zlepšuje prognózu podání kyseliny tranexamové ještě v přednemocniční péči. Morrison s kolegy (JAMA Surg 2013;148:218) pozorovali nejvyšší podíl přeživších ve skupině pacientů, kteří dostali včas kyselinu tranexamovou a kryoprecipitát.

Při sledování koncentrace fibrinogenu ve dnech po zvládnutí ŽOK (nízkými i vysokými dávkami fibrinogenového koncentrátu) se neprokázalo její patologické zvýšení, což by svědčilo pro trombofilní stav. Autoři to vysvětlují regulačními mechanismy, které při dostatečné koncentraci fibrinogenu v plazmě snižují jeho produkci v játrech (Schlimp CJ et al. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2016;34:29).

Klíčová studie RETIC z reálné klinické praxe prokázala, že včasné podání fibrinogenu výrazně snižuje potřebu použití masivního transfuzního protokolu oproti podání čerstvě zmražené plazmy (Innerhofer P et al., Lancet Haematol 2017;4(6):e258–e271).

Tato práce u kriticky nemocných porovnávala účinnost podání koagulačních faktorů (fibrinogenový koncentrát v dávce 50 mg/kg tělesné hmotnosti) oproti čerstvě zmražené plazmě (15 ml/kg). Výsledky jednoznačně favorizovaly cílené ovlivnění koagulační kaskády koagulačními faktory, a to nejen v počtu následně použitých transfuzních jednotek, ale i ve výskytu multiorgánového selhání. Podání čerstvě zmražené plazmy v úvodu terapie nevedlo ke snížení následné spotřeby fibrinogenového koncentrátu.

Studie FinTIC (Fibrinogen in Trauma Induced Coagulopathy)

V poslední části svého vystoupení se doc. Schöchl věnoval právě dokončené studii FinTIC, která probíhala ve spolupráci traumacenter v Innsbrucku, v Salzburgu (Rakousko), v Merheimu (Německo) a v Liberci. Cílem studie bylo objasnit změny v koagulační kapacitě plazmy u traumatických pacientů po intervenci ještě v přednemocniční péči. Šlo o prospektivní, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii s paralelními skupinami. Cílovým parametrem byla hodnota FIBTEM při přijetí nemocného. Po podání placeba byl medián hodnot FIBTEM (vypovídá o aktivovaném fibrinogenu) výrazně nižší než po podání fibrinogenového koncentrátu. Taktéž medián hodnot EXTEM vykazoval rozdíl ve prospěch podání fibrinogenového koncentrátu.

Význam včasného podání fibrinogenu doložil doc. Schöchl kazuistikou muže s polytraumatem s vysokým skóre tíže traumatu (ISS = 43). U padesátiletého pacienta došlo k fraktuře orbity, k sériové fraktuře žeber s pravostranným pneumothoraxem, ke zlomeninám obratlů (Th3–Th4), k nitrobřišnímu krvácení, k ruptuře sleziny a mezenteria, k fraktuře levého femuru, k pravostranné suprakondylické zlomenině a ke zlomenině tibie. V místě úrazu a prvního ošetření měl pacient koncentraci hemoglobinu 108 g/l, 91 000 trombocytů v mikrolitru krve; protrombinový čas (PTI) měl hodnotu 31 %, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) 50,2 vteřiny, koncentrace fibrinogenu byla 0,58 g/l (!). V rámci studie FinTIC byly ještě v terénu aplikovány 4 g fibrinogenového koncentrátu. Laboratorní nálezy na příjmovém oddělení: hemoglobin 66 g/l, počet destiček 73 000 v μl, PTI 46 %, aPTT 45,2 vteřiny, koncentrace fibrinogenu 1,51 g/l. Pacient dostává na příjmu 2 g kyseliny tranexamové, další 4 g fibrinogenového koncentrátu a 5 jednotek erytrocytární masy. Na jednotce intenzivní péče jsou ještě podány dvě jednotky trombocytárního koncentrátu. Z výsledků vyšetření na JIP: koncentrace hemoglobinu 77 g/l, počet trombocytů 162 000 v μl, PTI 33 %, aPTT 50,4 vteřiny, koncentrace fibrinogenu 1,58 g/l. Celkově dostává nemocný 1 g kyseliny tranexamové, 8 g fibrinogenu, 2 jednotky trombocytů a 9 jednotek erytrocytární masy, což je u tak těžkého ŽOK velmi pozitivní fakt.

Závěrem doc. Schöchl představil schéma managementu ŽOK podle iniciálních hodnot ROTEM uveřejněné v časopise Anaesthesia 2015.

Viskoelastické metody: co je nového?

Prezentace zaměřené na nové trendy ve využití viskoelastických metod se ujala MUDr. Ivana Zýková (ARO, Krajská nemocnice Liberec). V úvodu konstatovala, že na jejím pracovišti používají viskoelastické metody v diagnostice život ohrožujícího krvácení již deset let a pět let se věnují cílené léčbě ŽOK koncentráty koagulačních faktorů.

Význam použití viskoelastických metod vysvětlila doktorka Zýková na kazuistice pětačtyřicetiletého muže, který byl zavalen malým traktorem, což způsobilo trauma v oblasti pánve a dolních končetin. Po patnáctiminutovém vyprošťování záchrannou službou byl převezen do traumacentra. Během vyprošťování pacient komunikuje, následně však byl pro potřebu analgosedace zaintubován, byl naložen pánevní pás, zahájena volumoterapie a pacient dostává 1 g kyseliny tranexamové. Pacient je hypotenzní, má sinusovou tachykardii, a to i na urgentním příjmu (čas 00:00–00:10). Tam je vyloučena (ultrazvukem) přítomnost volné tekutiny v dutině hrudní, břišní a v perikardu. Též RTG vykazuje negativní nález na plicích; hodnota hemoglobinu činí 90 g/l. Byly provedeny odběry. Při rozvaze, co dále, je správné držet se evropských doporučených postupů (European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition), které uvádějí v doporučení 8: nízká hodnota hemoglobinu má být považována za známku těžkého krvácení spojeného s koagulopatií (síla 1B).

Význam kyseliny tranexamové a fenotypy fibrinolýzy

Na urgentním příjmu aplikováno ještě dalších 0,5 g kyseliny tranexamové pro hmotnost pacienta (100 kg). Podle doporučených postupů se podává 1 g bolus a 1 g kontinuálně na 8 hodin, přípustná je i dávka 20 až 25 mg/kg jednorázově.

Podle již zmíněných doporučených postupů má být kyselina tranexamová podána všem traumatickým pacientům se závažným krvácením nebo s podezřením na ně. V současnosti se hovoří o tzv. fenotypech fibrinolýzy: hyperfibrinolýza, fyziologická fibrinolýza a shutdown („vypnutí fibrinolýzy“), který je podle některých studií spojen s vyšší mortalitou, podle jiných prací je naopak vlastně adaptivní odpovědí na ŽOK. Dopad fenotypů fibrinolýzy na průběh krvácení a outcome u pacientů se ŽOK bude předmětem dalších studií.

V prvních deseti minutách byly pacientovi aplikovány 4 g fibrinogenu. Fibrinogen by měl být podán již při podezření na jeho deficit, aby se zabránilo rozvoji koagulopatie. Kritických hodnot fibrinogenu může být dosaženo dříve, než je nutné podávat erytrocyty (transfuzní přípravky).

V případu muže zavaleného traktorem byly první výsledky tromboelastometrie k dispozici v čase 0:15: FIBTEM (3 mm) svědčil pro nedostatek fibrinogenu, EXTEM pro prodloužený clotting time (čas do zahájení tvorby trombu). Pacient dostává další 4 g fibrinogenového koncentrátu (celkem již 8 g) a 2 000 jednotek koncentrátu protrombinového komplexu (čas 00:20). Následně provedeno celotělové CT s nálezem: fraktura pánve, fraktury obou dolních končetin. Pacient je dopraven na operační sál (00:30). V čase 00:40 přicházejí výsledky z laboratoře z odběru na urgentním příjmu: hemoglobin 98 g/l, hematokrit 0,26, trombocyty 180 000/μl, INR 1,4, aPTT poměr 0,9, koncentrace fibrinogenu 1,1 g/l (deficit fibrinogenu již vyřešen, pacient zaléčen dle ROTEM). Zatím byla na operačním sále provedena zevní fixace pánve a bérce a byla ošetřena rozsáhlá poranění měkkých tkání dolních končetin.

Při perioperační kontrole (02:20) je FIBTEM 5 mm, clotting time hraniční. Proto nemocný dostává další 4 g fibrinogenu (celkem již 12 g). Za 3 hodiny po příjmu je koncentrace hemoglobinu 118 g/l, hematokrit 0,34, počet trombocytů 113 000/μl, INR 1,5, aPTT poměr 1,4, fibrinogen 0,9 g/l (řešeno dříve podle FIBTEM).

Celkem pacient dostal 1,5 g kyseliny tranexamové, 12 g fibrinogenu, 2 000 jednotek koncentrátu protrombinového komplexu a 8 jednotek erytrocytární masy.

Při příjmu na ARO po operaci je ROTEM v normě a druhý den ráno rovněž. ROTEM křivky, provedené druhý den, nás navádějí k časnému zahájení profylaktické antikoagulace. Dle doporučených postupů by se měla profylaktická antikoagulace zahájit do 24 hodin od zastavení krvácení. Doktorka Zýková upozornila, že technické možnosti jdou stále dále a vyvíjejí se nové přístroje k analýze hemostázy.

Ve svém sdělení se prim. Zýková věnovala i problematice nových perorálních antikoagulancií (NOAC – new oral anticoagulants, DOAC – direct oral anticoagulants). „Indikací těchto léků přibývá, a tím rostou i počty jimi léčených pacientů,“ upozornila doktorka Zýková a pokračovala: „Nicméně intenzivisté nebyli a stále ještě zcela nejsou připraveni na krvácející pacienty na NOAC/DOAC, protože tyto přípravky byly uvedeny na trh bez antidota a bez dostupných testů na měření jejich antikoagulační aktivity. Léčba krvácení se u těchto pacientů začala řešit až po jejich uvedení na trh.“

Dabigatran, přímý inhibitor trombinu, již má své antidotum (idarucizumab), které bylo uvedeno na trh až pět let po dabigatranu. Pro přímé inhibitory aktivovaného faktoru X – xabany existuje rovněž nově antidotum, které ale zatím není v ČR dostupné.

Při podezření na vliv NOAC/DOAC je u krvácejícího pacienta nutné vyšetřit při podezření na dabigatran TT (trombinový čas) a koncentraci dabigatranu a při podezření na xabany antiXa aktivitu (buď nespecifickou, využívanou na měření aktivity nízkomolekulárních heparinů, nebo specifickou přímo pro jednotlivé xabany.)

U pacientů na xabanech je doporučeno podat kyselinu tranexamovou a vyšší dávku koncentrátu protrombinového komplexu, u pacientů na dabigatranu je doporučeno podat antidotum idarucizumab.

Velmi užitečná může být novinka ClotPro – přístroj, který na podkladě viskoelastických metod je schopen detekovat a měřit poruchu hemostázy způsobenou přímo působícími antikoagulancii.

Je peripartální krvácení „jenom“ ŽOK?

Primářka MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D., z II. ARO a KARIM LF MU a FN Brno již tradičně rozebrala pohled anesteziologa na život ohrožující krvácení v porodnictví (peripartální krvácení, PPH). Hned v úvodu sdělila, že PPH potřebuje zvláštní doporučení, protože se okolnostmi liší od „běžného“ ŽOK. Jde o specifickou situaci, odlišnou od jiných nemocných s ŽOK: traumatizovaného krvácejícího pacienta, který právě přijíždí do nemocnice, pacienta s krvácivou komplikaci při jiném onemocnění, pro něž leží na jednotce intenzivní péče, i pacienta, jenž krvácí při radikálním chirurgickém výkonu. Peripartální krvácení je totiž komplikací většinou fyziologického děje – porodu.

Kde se krvácení odehrává?

Pacienta s ŽOK většinou přiveze záchranná služba na urgentní příjem, ke krvácení může dojít na jednotce intenzivní péče, na anesteziologicko‑resuscitačním oddělení nebo na operačním sále.

Peripartální krvácení se odehrává na porodním sále kterékoli porodnice v ČR, kde se uskuteční ročně od 500 do 6 000 porodů (s různými zkušenostmi a vybavením), případně k němu může dojít při domácím porodu, respektive při transportu rodičky do porodnice.

Výchozí parametry krvácení

ŽOK: Na urgentním příjmu, JIP, ARO, operačním sále

Před akutní příhodou má pacient nejspíše „normální“ krevní obraz. Na urgentním příjmu jsou k dispozici metody „bed‑side“ diagnostiky, které poskytují výsledky téměř okamžitě. V případě elektivního chirurgického výkonu přichází na sál pacient připravený k operaci, na jednotce intenzivní péče jsou taktéž k dispozici výchozí hodnoty a ve všech případech jde o známého pacienta s dokumentovanou medikací.

PPH: Na porodním sále

Rodička je fyziologicky na krevní ztrátu připravena (větší objem krve, těhotenský hyperkoagulační stav), ale je relativně anemická s průměrnou hodnotou hemoglobinu v rozmezí 110–115 g/l. Porodník však většinou výchozí krevní obraz nezná, protože poslední kontrola probíhá ve 30. týdnu gravidity. Žena krevní ztrátu dlouho kompenzuje, ale pak dochází k velmi rychlé dekompenzaci. Medikaci ordinuje porodník: uterotonika k vyvolání či urychlení porodu; při indikaci k sekci se podávají uterolytika, která mohou vyvolat tachykardii; při děložní hypotonii uterotonika, která také ovlivňují stav pacientky; u operačního porodu je cirkulace ovlivněna anestezií.

Druh a velikost krvácení

ŽOK:

Na operačním sále lze určit množství krve z operované oblasti z odsávačky, z počtu a hmotnosti roušek, na JIP jde nejčastěji o diseminovanou intravaskulární koagulopatii, na urgentním příjmu může vzácněji dojít k podhodnocení krvácení nejčastěji při úrazu u mnohočetných zlomenin, zlomenin pánve a rozsáhlých pohmožděnin.

PPH:

Nejčastější příčinou krvácení z dělohy je atonie (až v 80 procentech případů). Odhad ovšem komplikuje neznámé množství plodové vody. Při sekci má porodník operační ránu pod kontrolou, ale pacientka může krvácet i skrytě po operaci. Při porodním traumatu se jedná téměř vždy o skryté krvácení. Po porodu je pozornost přítomných upřena na novorozence a stav rodičky nemusí být sledován zcela pečlivě.

Dělohou na konci gravidity protéká 10 až 15 procent objemu krve (až 700 ml krve/min), to znamená, že za 10 minut může žena ztratit celkový objem krve, riziko exsangvinace je vysoké.

Diagnostika, monitorace pacienta

ŽOK:

Pacient je monitorován většinou od počátku hospitalizace/vzniku krvácení, výsledky jsou k dispozici velmi rychle díky bed‑side metodám, laboratorní vyšetření jsou dostupná. Od počátku se o krvácejícího stará lékař zdravotnické záchranné služby, následně intenzivista či anesteziolog.

PPH: U fyziologického porodu se monitorace u rodičky rutinně neprovádí, primárně vede porod porodní asistentka a porodník (ten v některých porodnicích jen při hrozících komplikacích), u porodu mimo zdravotnické zařízení je to lékař zdravotnické záchranné služby. V porodnici je anesteziolog volán teprve při závažném stavu rodičky! Laboratorní výsledky přitom bývají k dispozici až s latencí.

Léčba a doporučené postupy

ŽOK:

Pro traumata jsou vypracovány protokoly (ATLS, Advanced Trauma Life Support); evropská i česká společnost anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny vypracovaly a často aktualizují doporučené postupy léčby ŽOK.

PPH:

České a slovenské gynekologické, anesteziologické a hematologické společnosti se shodly na doporučeném postupu Diagnostika a léčba peripartálního život ohrožujícího krvácení (Česko‑slovenský mezioborový konsensus, 2018). Jejich základní premisou je, že každé zdravotnické zařízení by mělo mít pro případ PPH vypracovaný vlastní krizový plán a okamžitě dostupné minimální vybavení.

PPH je predikovatelné u jedné třetiny pacientek. Ty by měly rodit v zařízeních, která mají s PPH zkušenosti. Nicméně u dvou třetin pacientek žádné rizikové faktory nenalezneme. Nejčastějším důvodem PPH je hypo/atonie dělohy, a to až v 80 procentech.

V jaké situaci je anesteziolog, který přichází ke krvácející rodičce?

Primární diagnostiku PPH zahajuje porodní asistentka, která kontaktuje porodníka, a jakmile krevní ztráta překročí 1 500 ml, je nutná přítomnost anesteziologa. K prvním opatřením ze strany porodníka patří identifikace zdroje krvácení a monitorace fyziologických funkcí, zahájení oxygenoterapie, zajištění žilních vstupů, odběr vzorků na laboratorní vyšetření a náhrada objemu. K terapii atonie jsou využívána uterotonika, manuální komprese dělohy, při neúspěchu Bakriho katetr. Pokud krvácení progreduje, je možné využít katetrizační embolizaci uterinních arterií (je‑li dostupná intervenční radiologie), v úvahu připadá B‑Lynchův steh na dělohu či postupná devaskularizace dělohy (podvaz uterinních a ovariálních arterií, respektive podvaz vnitřních ilických tepen). Při nemožnosti provést zástavu děložního krvácení výše popsanými způsoby a hrozící hysterektomii lze podat aktivovaný faktor VII (FVIIa). Z národního registru vyplývá, že včasné podání FVIIa snížilo provedení hysterektomie pro PPH o 74 procent.

Doporučená laboratorní vyšetření: krevní obraz, základní koagulační parametry (aPTT, PT), koncentrace fibrinogenu v krvi, předtransfuzní vyšetření (krevní skupina, nepravidelné protilátky proti erytrocytům, test kompatibility). Je‑li dostupná, pak tromboelastografie. Nicméně při hodnocení výsledků je nutné zohlednit, že odpovídají stavu v době, kdy byly odebrány vzorky. Rodička však stále krvácí, ztrácí tělesné teplo, dostává infuze, transfuze, krevní deriváty. Je v acidóze, hypotermii, spotřebovávají se koagulační faktory, přičemž jejich koncentrace klesá i z iatrogenních příčin (diluce krve).

Role anesteziologa u PPH spočívá v úpravě systémové homeostázy (oxygenoterapie), zahřívání, korekci acidózy, v resuscitaci cirkulujícího objemu, naprosto zásadní je podpora koagulace.

Podpora koagulace

Podle doporučených postupů pro PPH se podávají dvě ampule (1 000 mg) kyseliny tranexamové (TXA, Exacyl) co nejdříve a dále je možné pokračovat v infuzi TXA. Okamžitě je vhodné podat také kalcium s cílem korigovat jeho koncentraci na minimálně 1 mmol ionizovaného vápníku v litru krve. Kalcium má prokoagulační efekt, neutralizuje citrát v transfuzních přípravcích a má stěžejní roli pro kontraktilitu svalstva (retrakci dělohy).

Význam fibrinogenu v léčbě PPH

Substituce fibrinogenu je doporučena, poklesne‑li jeho koncentrace pod 2 g/l a/nebo při zjištění jeho funkčního deficitu. Minimální úvodní dávka jsou 4 g fibrinogenu. Proto je v doporučených postupech zakotveno, že každé porodnické pracoviště má být vybaveno přiměřenou zásobou fibrinogenu s jeho okamžitou dostupností.

Podání 4 g fibrinogenu intravenózně jako bolus je doporučeno i při klinickém předpokladu jeho deficitu i bez znalosti jeho aktuální koncentrace. Výhodou je možnost rychlé aplikace (po naředění jej lze aplikovat v řádu jednotlivých minut), čímž dojde rychle k zvýšení jeho koncentrace. Opakované podání je možné podle aktuálního stavu nebo podle výsledků FIBTEM.

Čerstvě zmražená plazma (FFP) se podává v případech, kdy není indikována aplikace některého z koncentrátů koagulačních faktorů. K náhradě 4 g fibrinogenu je totiž zapotřebí 8 jednotek FFP. Jedna jednotka FFP obsahuje cca 200 ml plazmy o koncentraci 2 g/l fibrinogenu (fyziologická koncentrace fibrinogenu v plazmě je 2 až 4 g/l, ale vlivem zpracování FFP jeho koncentrace mírně klesá, navíc je třeba zohlednit i množství citrátu ve FFP – až 22,0 g/l). To znamená, že 200 ml plazmy obsahuje asi 0,5 g fibrinogenu. Nezanedbatelný není jak objem (2 litry + 40 g citrátu sodného), ale především čas, za jaký je možné FFP aplikovat. Reálně je podání celého množství 8 jednotek FFP (po transportu z transfuzní stanice, po ohřevu, přípravě infuzního setu, zápisu do transfuzního deníku) za 60 minut, a to při dobré koordinaci všech zúčastněných složek. Podáním dvou litrů plazmy však dojde k další diluci krve a koncentrace fibrinogenu bude ve skutečnosti nadále klesat, nikoli se zvyšovat.

Současně je nutné korigovat spolupůsobící faktory: dosáhnout normotermie a léčit acidózu, což vede k redukci krevních ztrát a množství podaných transfuzí. Erytrocyty se podávají s cílem dosáhnout hodnoty hemoglobinu 70 až 80 g/l, koncentrát trombocytů se aplikuje při poklesu pod 50 × 109 v litru krve. Při pokračujícím krvácení a hrozící hysterektomii je vhodné podat rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa), uzavřela primářka Dagmar Seidlová.

Zdroj: MT