Není dávka jako dávka

Součástí programu letošního kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP byl i prakticky koncipovaný workshop zaměřený na problematiku optimální renální dávky – na to, jak ji nastavit, a především jak ji i u nestabilních nemocných udržet. O tomto tématu hovořil doc. MUDr. Radovan Uvízl, Ph.D., z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc. Prakticky pak tuto problematiku demonstroval na systému OMNI se všemi jeho výhodami pro dosažení skutečné renální dávky Jan Matuška, DiS., aplikační specialista firmy B. Braun Medical.

Téma: Optimální renální dávka

Stanovení optimální renální dávky je u kriticky nemocných důležité hned z několika důvodů. Je jednou z podmínek toho, aby léčba byla rychlá a účinná. Jde ale i o ekonomickou udržitelnost a v neposlední řadě i o to, aby pacient neztrácel látky, které ztrácet nemá. „Zhruba u poloviny nemocných v kritickém stavu se začnou projevovat známky akutního renálního selhání. Z nich zhruba deset až dvacet procent potřebuje následně dialyzační léčbu. Tehdy je třeba se rozhodnout, jakou zvolit metodu náhrady funkce ledvin,“ řekl doc. Uvízl s tím, že intenzivisté zpravidla upřednostňují metody kontinuální před intermitentními. „Podle všeobecného konsenzu je však jednoznačná preference kontinuální dialýzy na místě jen u dvou skupin pacientů: jednak, častěji, u oběhově nestabilních pacientů a pak u pacientů s edémem mozku.“

Co znamená downtime v praxi?

Skutečná renální dávka se od té naplánované cílové může zásadně lišit. Skutečná renální dávka (RRD) je součtem objemu dialyzátu, postdiluce (prediluce) a čistého objemu odstraněných tekutin (ultrafiltrace), to vše vztaženo k hmotnosti pacienta a objemu ošetřené krve na jednotku času. Konsenzuálně byla stanovena základní renální dávka (RRT) v hodnotě 20–25 ml/kg/h. V reálné praxi intenzivní péče však pacient zpravidla dostane dávku nižší, než je stanovená, a to o 10 až 20 procent. Jak vysvětluje doc. Uvízl, hlavní příčinou je fenomén označovaný jako „downtime“, což je souhrn vlivů, které se v průběhu procesu podílejí na tom, že dialýza neprobíhá kontinuálně tak, jak je nastavená, a v určitých časových intervalech dochází k jejímu přerušení z řady důvodů:

• zpomalováním průtoku dialyzačním katétrem při jeho okluzi,
• zastavením pump,
• výměnou vaků,
• přerušením RRT (renal replacement therapy), např. kvůli přesunům pacienta na vyšetření.

Proto se někdy doporučuje k dosažení skutečné renální dávky nastavit cílovou renální dávku vyšší, i když nelze arbitrárně stanovit, jak velké by takové navýšení mělo být. „Cítíme ale, že takový postup není úplně správný. Je to, jako bychom léčili jiného pacienta, než kterého máme před sebou,“ připustil doc. Uvízl.

Stejně tak podle něj není řešením koncept vysokoobjemové hemofiltrace s dávkou 50–100 ml/kg/h. „Z hlediska mortality z toho nemocní neprofitují, naopak dochází ke zvýšení výskytu nežádoucích účinků. Jedinou indikací pro dávku ve výši 50 ml/kg/h je tumor lysis syndrom.“

Stanovení optimální renální dávky jako předmět řady studií

Jednou z prací, které nejvíce ovlivnily současnou praxi, je ta publikovaná v časopise Lancet v lednu 2000, porovnávající rozdíl mezi renální dávkou 20, 35 a 45 ml/kg/h. Podle tohoto sledování se lepších výsledků v přežití dosahovalo u hodnot vyšších. Toto zjištění ale další podobné studie nepotvrdily. Ve studii zveřejněné v roce 2008 v časopise New England Journal of Medicine (Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury) bylo zařazeno 1 124 nemocných. Zde se porovnávala dávka 20 a 35 ml/kg/h a mortalita byla srovnatelná v obou skupinách. Výsledky ukázaly, že fenomén downtime „ukradl“ z cílové renální dávky 11 procent. K nejcitovanějším pracím patří třetí důležitá studie (Intensity of continuous renal replacement therapy in critically ill patients), publikovaná* o rok později (n = 1 464) a srovnávající dávku 20 a 40 ml/kg/h. Ani zde nebyl zaznamenán téměř žádný rozdíl v mortalitě mezi oběma skupinami a i tato studie potvrdila, že reálná renální dávka byla o 12, respektive o 16 procent nižší oproti cílové. V současnosti se tak za doporučené „terapeutické okno“ považuje rozmezí od 20 do 40 ml/kg/h.

Jak připomněl doc. Uvízl, cílová dávka je kompromisem mezi žádoucími a nežádoucími účinky dialyzační terapie. K žádoucím účinkům patří eliminace tekutin, odebrání nadbytečných iontů a metabolitů. K nežádoucím účinkům, které je třeba co nejvíce omezit, patří např. dysbalance acidobazické rovnováhy či iontová dysbalance. „Rozhodně je třeba se vyvarovat eliminaci farmak, hormonů a nutrientů. Zde je třeba mít na mysli, že dialýza snižuje plazmatické koncentrac antibiotik a výrazně snižuje i dostupnost parenterální výživy, která je pacientovi podávána.“

Proto byl definován koncept tzv. dynamické CRRT, podle něhož je třeba každých 24 hodin individualizovat cílovou dávku na základě aktuálních potřeb pacienta (nutriční stav, katabolismus, funkce jater atd.) a pravidelně přehodnocovat, zda dosahujeme naplánované dávky, popřípadě zda ji není potřeba zkorigovat.

V souvislosti s renální dávkou upozornil doc. Uvízl na její vliv a souvislost s dávkou regionální citrátové antikoagulace (RCA). „Víme, že metabolická degradace jednoho molu citronanu vede ke vzniku tří molů bikarbonátu a že na základě pufrování dochází k vyrovnávání pH, kdy je část báze odstraňována dialýzou, ale i přesto má podávání citrátu mírně alkalizující účinek. Zde je třeba si uvědomit, že průtok dialyzátu i krevní průtok mají vliv na možnou změnu acidobazické rovnováhy,“ upozornil.

Po teoretické části přišla na řadu praktická část s ukázkami práce se systémem OMNI (systém pro kontinuální eliminační metody). „Tento systém je navržen tak, aby byla vždy dosažena co nejvyšší cílová renální dávka. Při používání tohoto systému byl prokázán jeho reálný ‚výkon‘ v číslech – skutečná renální dávka je nižší oproti cílové jen o dvě procenta a fenomén ‚downtime‘ je pouze pětiprocentní,“ upřesňuje přednosta Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM.

Výkonnost tohoto systému je dosažena díky inteligentnímu softwaru pro automatické řízení bilance tekutin, který výrazně omezuje přerušování terapie. Jedná se zejména o automatickou regulaci průtoku krve při dočasné okluzi katétru a automatickou regulaci průtoku substituce, zejména kompenzaci nedodaného objemu jeho dočasným zvýšením 1–5 %/h.

Zdroj: MT