Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. listopad 2019 | Svátek má Alžběta
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Správná inhalační technika je pro výsledky léčby podstatná

Správná inhalační technika je pro výsledky léčby podstatná

Medical Tribune 22/2019
08.11.2019 14:03
Zdroj: MT
Autor: mon

Cílem léčby bronchiálního astmatu je (kromě managementu akutních symptomů) především dlouhodobá kontrola aktivity onemocnění. Jenom komplexní přístup totiž vede k minimalizaci chronického rizika ve smyslu počtu exacerbací, perzistentní obstrukce dýchacích cest a celkové morbidity a mortality. „Podaří‑li se omezit zánětlivou příčinu choroby, dochází přirozeně i k redukci klinické symptomatologie a lepší kvalitě života. Jako dobře kontrolované astma se nejčastěji v rutinní praxi hodnotí skóre v dotazníku ACT (Asthma Control Test) nad 20. Pokud se ho nedaří i přes dobrou inhalační techniku a adherenci nemocného k léčbě dlouhodobě dosáhnout, je namístě zvážení eskalace terapie,“ sdělil na letošním setkání European Respiratory Society v Madridu prof. Dr. Andrew Greening z Edinburghu ve Velké Británii. Tuto část programu podpořily společnosti GSK a Menarini.



Riziko exacerbací astmatu stoupá s horší dlouhodobou kontrolou, přítomností komorbidit nebo kouřením a enviromentálním znečištěním. Jako prediktory rizika lze použít výsledky spirometrie, biomarkery včetně periferní eosinofilie a eventuálně vyhodnocení oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduch, výpovědní hodnotu má nutnost častého použití záchranné medikace. Jedním z nejsilnějších prediktorů pro rozvoj exacerbace je potom recentní předchozí exacerbace v osobní anamnéze. „I v 21. století může přitom být exacerbace astmatu smrtelně nebezpečná, prevenci exacerbací tak musíme vnímat jako imperativ,“ řekl prof. Greening s tím, že zatímco počet úmrtí na dopravní nehody se podařilo mezi lety 2001 a 2010 snížit téměř o polovinu, mortalita na astma zůstává víceméně konstantní a jenom v Anglii a Walesu se pohybuje kolem 1 000 případů ročně. Na astma bohužel umírají i mladí lidé, 14 procent těchto úmrtí připadá na osoby mladší 19 let. Riziko úmrtí navíc nelze dostatečně hodnotit na základě tíže aktuálních symptomů, asi devět procent zemřelých bylo sledováno pro mírné onemocnění. Pro odhad rizikovosti je tak lepší použít stav dlouhodobé kontroly onemocnění, riziko exacerbace velmi dobře koreluje se skóre ACT, jak dokázala například Schatzova práce z roku 2009 z časopisu Journal of Allergy and Clinical Immunology. Ta navíc prokázala exponenciální vzrůst rizika se snižujícím se ACT, například při ACT 15 je riziko exacerbace vyšší oproti skóre 20 o 60 procent. Dlouhodobá bezpečnost nemocných z hlediska mortality tak přímo závisí na kontrole jejich onemocnění.

Zároveň i v léčbě astmatu podle prof. Greeninga platí, že to, co je podstatné pro lékaře, není vždy podstatné pro pacienta a naopak. Zatímco klinik sleduje mortalitu, počet exacerbací, nutnost systémové kortikoterapie nebo noční symptomy, pacienta většinou více limituje dušnost, snížení výkonnosti a nutnost užívat inhalátory. „Bohužel se stále ukazuje, že pacienti nechtějí být pouze zajištěni, ale chtějí být vyléčeni, což v případě astmatu zatím nejde. Pokud díky kvalitní terapii vymizejí jejich klinické symptomy, často si samovolně vysazují léčbu a dělají si terapeutické prázdniny. Dostatečně důrazná, ale zároveň vstřícná komunikace s vysvětlením, že kontrola není vyléčení a pro její udržení je třeba léky dále užívat, je tak naprosto zásadní. Stejně tak by se známky selhání dlouhodobé kontroly měli naučit rozeznávat nejenom zdravotníci, ale i samotní pacienti, aby mohli včas vyhledat odbornou pomoc,“ zdůraznil prof. Greening.

Non‑adherence je bohužel velmi častá, například podle práce Gamble et al. z roku 2009 si více než třetina pacientů se závažným astmatem vyzvedávala svou medikaci v méně než polovině případů. Non‑adherence se obecně dělí na úmyslnou a neúmyslnou, kdy pacient sice léky bere, ale neefektivním způsobem. Podle různých prací se přitom ukazuje, že míra dosažení správné inhalační techniky závisí na typu použitého zařízení. Například inhalátor typu pMDI (pressurised metered dose inhalor) nebo Turbuhaler vykazují vyšší chybovost, a to hlavně u starších pacientů, naopak jednodušší je Autohaler nebo Accuhaler.

Prof. Greening se věnoval také dlouhodobé léčbě kortikosteroidy: „V této oblasti máme významný prostor pro personalizaci péče o nemocné s astmatem. Dávky kortikosteroidů se liší na základě osobních genetických předpokladů, kuřáctví, enviromentální zátěže nebo komorbidit. U většiny pacientů ale dostačují stále menší dávky, a to pouze inhalačně. Za tímto trendem stojí vývoj novějších molekul s tím, že flutikason se sice objevuje už počátkem 90. let, ovšem původně ve formě propionátu s velmi rozdílným farmakologickým profilem. Moderní molekula flutikason furoátu setrvává oproti propionátu významně déle na aktivovaném kortikosteroidovém receptoru v jádře buňky – in vitro více než 30 hodin, a je tak klinicky účinná při podávání jen jednou denně. To má význam pro zlepšení adherence pacientů k léčbě. Kromě toho pravděpodobně delší navázání na receptor způsobuje nelineárně mohutnější farmakologický efekt. V rámci čerstvě publikované randomizované klinické studie Daley‑Yates et al. se ukázalo, že inhalačně podávaný flutikason furoát má ve srovnání s inhalačním flutikason proprionátem a budesonidem signifikantně nižší vliv na supresi kortizolu, což může souviset s jeho velmi nízkou perorální biologickou dostupností a systémovou expozicí. Ačkoli guidelines umožnují snížení dávky kortikosteroidu při dosažení dobré terapeutické odpovědi, nemělo by to být činěno na úkor udržení dlouhodobé kontroly onemocnění.“



Jak zlepšit výsledky? Zlepšit informovanost veřejnosti

O optimalizaci terapie astmatu prostřednictvím veřejných programů hovořil na kongresu prof. Dr. Tari Haahtela z univerzity ve finských Helsinkách: „Každé úmrtí na astma je tragédie, které šlo v naprosté většině případů zamezit kvalitní dlouhodobou kontrolou onemocnění. To, že je dominantní etiologie astmatu od počátku zánětlivá, je známo už po téměř tři dekády. I léčba by se tak měla u pacientů, kteří nedosahují dostatečné kontroly na bronchodilatačních látkách, zaměřit především na zánětlivou složku.“ Péče o finské astmatiky byla na začátku 90. let nevyhovující s nízkým povědomím o tomto častém onemocnění jak u laické, tak i odborné veřejnosti. Mezi léty 1994 a 2004 tak v zemi proběhla osvětová kampaň s vyškolením desítek tisíc praktických a dalších lékařů, sester a lékárníků s cílem zajistit časnější diagnostiku, proaktivní management nemocných a jejich poučení k rozpoznání exacerbace již v jejím počátku se samozaléčením v domácích podmínkách. „Díky tomuto programu, koordinovanému Finskou asociací pro plicní onemocnění, se povedlo snížit proporci pacientů, kteří v dotazníkovém šetření udávali těžké nekontrolované astma, z 20 procent na počátku 90. let na polovinu v roce 2001 a na téměř desetinu (2,5 procenta) v roce 2016. Kromě toho došlo i k výrazné redukci přímých a především nepřímých finančních nákladů na jednoho astmatika z přibližně 2 700 eur na 800 eur ročně,“ popsal prof. Haahtela.

Prof. Haahtela dále dodal: „Z populačního hlediska si je třeba uvědomit, že ačkoli je astma primárně zánětlivé onemocnění, představuje znečištěné životní prostředí významný spouštěč jeho aktivity. Environmentální zátěž se mění s industrializací společnosti a přesunem do sterilního prostředí městských domácností. V poslední době se navíc ukazuje, že riziko astmatu stoupá s nízkou diverzitou střevního mikrobiomu. V další fázi finského programu jsme se tak zaměřili zejména na environmentální faktory, kdy se celkovou populaci nejenom snažíme varovat před expozicí škodlivým látkám, ale zároveň i doporučujeme kontakt s přirozenými přírodními látkami v půdě nebo při kontaktu se zvířaty. I po tomto programu detekujeme klesající trend ve smyslu incidence návštěv urgentního příjmu, respektive hospitalizací pro astma.“



Výsledky z praxe jsou důležité

Extrapolaci vědecké evidence na běžnou populaci v léčbě astmatu se věnoval prof. Dr. Ashley Woodcock z Univerzitní nemocnice South Manchester ve Velké Británii: „Nová doporučení GINA (Global Initiative for Asthma) již nepodporují léčbu pouhými krátkodobě působícími beta‑agonisty (SABA),“ připomněl. Podle tohoto dokumentu by všichni adolescenti a dospělí měli v prvním kroku dostat symptomatickou léčbu se SABA formoterolem a malým množstvím inhalačních kortikosteroidů (IKS), v dalším potom pravidelné užívání IKS s rescue inhalátorem s kombinací IKS a formoterolu. Teprve při nedostatečné odpovědi vede další eskalace ke kombinaci IKS/LABA s postupným navyšováním dávky IKS a při neúčinku k individualizované terapii s využitím antibiotik, biologik a dalších lékových skupin. „Tento přístup se ukázal jako superiorní ve velkých randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT). Bohužel populace běžných pacientů se od populace v kontrolovaném prostředí RCT významně liší a do RCT by se přes vylučovací kritéria dostal pouze zlomek z nich. Do RCT jsou zařazováni zpravidla mladší nekuřáci bez komorbidit s poměrně dobrou kontrolou onemocnění. RCT tak posuzují maximální schopnost látek léčit ideální pacienty za ideálních podmínek,“ soudí prof. Woodcock.

Pro popsání účinku léčiva za běžných podmínek je tak nutné získat observační data sledující reálné pacienty v reálném prostředí. Jedním z kombinačních režimů, který těmito daty díky Salford Lung Study (SLS) disponuje, je jednou denně podávaná fixní kombinace IKS/LABA flutikason furoátu a vilanterolu (FF/VI) ve vylepšeném inhalátoru suchého prášku (DPI), dostupná v přípravcích Relvar Ellipta, respektive Revinty Ellipta. V rámci SLS byla o 4 233 zařazených pacientech extrahována elektronická data nejenom z primárního zdravotnického zařízení, ale i z primární péče, lékáren a dalších center. Pacienti byli randomizováni buď do open label FF/VI větve, nebo k běžné péči. Populace nemocných ve studii nebyla jakkoli selektovaná, pacienti byli zařazeni bez ohledu na tíži onemocnění, kuřáctví, komorbidity nebo věk. Ten dosahoval mediánu 50 let, kouřila pětina pacientů, u 43 procent BMI přesahoval 30 a dobře kontrolované onemocnění s ACT 20 a více mělo jen 28 procent pacientů, 41 procent potom mělo ACT 15 a méně. Před randomizací užívalo 36 procent IKS, 64 procent kombinaci IKS/LABA. Primárním sledovaným parametrem bylo dosažení ACT 20 a více nebo navýšení tohoto skóre alespoň o tři body. To se po roce sledování povedlo u signifikantně více pacientů na FF/VI než u těch, kteří užívali běžnou medikaci (OR = 1,83; p < 0,0001). Počet exacerbací byl v obou větvích srovnatelný kolem průměrně 0,4 ročně, byl však podstatně vyšší, než je běžné z RCT se selektovanou populací.



Na inhalátoru záleží

Redukce dlouhodobého rizika pomocí udržovací terapie byla tématem prof. Dr. Huiba Kerstjense z Univerzitního medicínského centra v Groningenu v Nizozemsku: „Ideální molekula pro chronickou terapii má dostatečně dlouhý biologický poločas s dávkováním jen jednou denně, široké terapeutické okno s nízkým rizikem předávkování, možnost plnění do uživatelsky příjemného inhalačního zařízení, nízkou zátěž nežádoucími účinky a možnost užívání skutečně dlouhodobě,“ vyjmenoval. Vilanterol přišel na trh v roce 2013. Podle prof. Kerstjense je jeho výhodou vysoká selektivita k β2‑adrenergním receptorům, výrazný účinek na bronchodilataci a dlouhý biologický poločas, který umožňuje dávkování jen jednou za 24 hodin. Látka se navíc v plazmě rychle rozkládá za vzniku biologicky neaktivního produktu, a má tak minimální systémové účinky. Kombinace FF/VI vykázala v práci Braithwaite et al., publikované v roce 2016 v časopisu Respiratory Medicine, velmi časný nástup bronchodilatace s maximem po dvou hodinách, tento účinek přitom přetrvá minimálně po dobu 24, spíše ale až 72 hodin. Podle jiné práce (Bardsley et al., Respiratory Research 2018) přetrvával efekt dvoutýdenní léčby FF/VI na maximální výdechovou rychlost ještě po dobu tří až čtyř dní po jejím ukončení, a to pravděpodobně díky oběma složkám. Ve stejné práci byl prokázán rovněž významný efekt na zánět dýchacích cest v řádu týdnů od ukončení léčby, hodnocený pomocí obsahu oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. Kombinace FF/VI je distribuována v inhalačním zařízení Ellipta, které postupně nahradilo starší Accuhaler. Ellipta byla srovnávána se zařízeními Discus, MDI a Turbuhaler v práci van der Palen et al. z roku 2016 z časopisu Primary Care and Respiratory Medicine, ve které se ukázalo, že používání Ellipty vedlo k signifikantně méně kritickým chybám při inhalaci.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky