Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 12. prosinec 2019 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Dyslipidemie a hypertenze u pacientů s diabetes mellitus: dokážeme u nich dosahovat cílových hodnot?

Dyslipidemie a hypertenze u pacientů s diabetes mellitus: dokážeme u nich dosahovat cílových hodnot?

Medicína po promoci 4/2019
04.12.2019 12:16
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Jaroslav Brotánek

SOUHRN

Tento článek poukazuje na dva rozdílné, ale v jádru možná shodné případy pacientů s diabetes mellitus 2. typu a nakupením dalších rizikových faktorů. Upozorňuje na výraznou potenciaci kardiovaskulárního rizika u diabetika s hypertenzí a dyslipidemií a snaží se zároveň vyzdvihnout důležitost správného výběru cílené medikace, která na jedné straně ovlivní kardiovaskulární riziko a na straně druhé zlepší adherenci pacientů k léčbě.

Klíčová slova: diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidemie, kombinační terapie


SUMMARY

This article refers to two different but at the core maybe the same ceses of patients with type 2 diabetes mellitus and the accumulation of other risk factors. Highlights the significant potentiation of cardiovascular risk in a diabetic patient with hypertension and dyslipidemia and trying to highlight the right choice of targeted medication which, on the one hand, affects cardiovascular risk and, on the other, improves patient treatment compliance.

Key words: diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia, combination therapy


ÚVOD

Dle současných odhadů je na světě 415 milionů diabetiků a velmi střízlivý výhled předpokládá, že do roku 2030 se tento počet zvýší na astronomické číslo 550 milionů osob.1 Právem může být tedy diabetes mellitus nazýván „největší epidemií v dějinách lidstva“. Sám diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorem pro kardiovaskulární choroby. Současný častý výskyt hypertenze, dyslipidemie a abdominální obezity či jejich kombinace dále potencují kardiovaskulární riziko.


KAZUISTIKY

V první kazuistice bych chtěl představit 55letou ženu. Pacientka se objednala do naší ambulance pro špatně korigovaný krevní tlak. V osobní anamnéze pacientka sdělovala, že má několik let diabetes mellitus, na který užívá metformin v retardované podobě 1 000 mg denně večer. Jinak krom appendektomie v dětství a hysterektomie pro myomy vážněji nestonala. Dále připouštěla, že ví, že s její hmotností to není v pořádku, snaží se již několik let zhubnout, zatím ale bez většího úspěchu. Jako jednu z příčin obezity uváděla nedostatek tělesného pohybu a sedavé zaměstnání v kanceláři. Ze zprávy z diabetologie, kterou pacientka přinesla, vyplývalo, že diabetes mellitus má dobře kompenzovaný, glykemie se pohybovaly kolem 6,3–6,5 mmol/l a hodnota glykovaného hemoglobinu byla 44 mmol/mol. Na hypertenzi, která byla u pacientky zjištěna asi před osmi lety, užívala perindopril 5 mg denně a felodipin rovněž v dávce 5 mg jednou denně. Při této kombinaci se jí hodnoty krevního tlaku při měření doma pohybovaly kolem 145/90–95 mm Hg (zde je třeba zdůraznit, že pacientka si krevní tlak měřila opakovaně a správně, a že hodnoty se tedy daly považovat za validní). Také hodnoty cholesterolu měla pacientka v pořádku.

Při fyzikálním vyšetření byla u pacientky jednoznačně prokázána obezita s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 33 kg/m2. Krevní tlak v ordinaci měla 155/95 mm Hg, tepovou frekvenci 78 pulzů za minutu. Ostatní fyzikální nález byl normální. Pacientce jsem navýšil dávku perindoprilu na 10 mg denně a felodipin nahradil amlodipinem v dávce 10 mg denně. Odeslal jsem ji rovněž do laboratoře k odběru krevních vzorků.

Při kontrole mi pacientka oznámila, že hodnoty TK se pohybují kolem 130/75 mm Hg. V laboratoři byly zjištěny normální hodnoty krevního obrazu, ledvinných a jaterních testů, v moči nebyla přítomna proteinurie. Lipidogram však vykazoval patologické hodnoty – hodnota celkového cholesterolu byla 4,8 mmol/l, LDL cholesterolu 2,4 mmol/l, koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů byly v normě. V rámci snížení počtu tablet jsme zahájili léčbu fixní kombinací Prestance 10 mg/10 mg jednou denně a přidali atorvastatin 20 mg denně s vyhlídkou na to, že když bude přípravek dobře působit, bude možné ho sloučit s Prestance do jedné tablety. Při dalších kontrolách se ukázalo, že při podávání fixní kombinace je krevní tlak stále dobře kompenzovaný a že i statin snížil hodnotu LDL cholesterolu na 1,1 mmol/l. Proto jsme přistoupili k zahájení léčby přípravkem Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg 1× denně. Během dalšího sledování se u pacientky udržoval krevní tlak i lipidogram v cílových hodnotách. Neprojevily se žádné nežádoucí účinky léčby, pacientka byla spokojená a dařilo se jí, byť pozvolna, redukovat tělesnou hmotnost.

Druhá kazuistika se týkala 62letého muže, diabetika 2. typu léčeného metforminem a inzulinem. Byl přijat na naše pracoviště pro pálivé bolesti na hrudi, které vznikaly po malé námaze, ale i v klidu. Bolest spontánně odeznívala do několika minut. Pacient již před rokem prodělal amputaci pravé dolní končetiny v bérci pro gangrénu při ischemické chorobě dolních končetin. Byť na končetině byla před amputací provedena perkutánní transluminální angioplastika (PTA) arteria femoralis superficialis pro difuzní postižení bércových tepen, nebylo již možné končetinu zachránit. Kromě výše uvedených nemocí pacient dále v anamnéze uváděl hypertenzi a hyperurikemii. Kromě léků na diabetes užíval ještě inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátor kalciových kanálů, kyselinu acetylsalicylovou a atorvastatin (10 mg denně). Při vyšetření na příjmové ambulanci bylo zjištěno, že má nadváhu, krevní tlak byl 145/95 mm Hg a tepová frekvence 90/min. Na srdečním hrotě byl slyšitelný jemný systolický šelest s propagací do axily. Při auskultaci hrudníku bylo dýchání čisté, bez vedlejších fenoménů. Nález na břiše byl normální. Levá končetina byla bez otoku, s hůře hmatnými tepnami v periferii, pravá po amputaci v bérci. Laboratorně byla doložena lehce zvýšená hodnota troponinu T 21 ng/l. Rovněž byla mírně zvýšená koncentrace kreatininu (128 μmol/l) a glykemie (12,6 mmol/l). I lipidogram se vymykal normě. Hodnota LDL cholesterolu činila 2,7 mmo/l, HDL cholesterolu 1,0 mmol/l a triglyceridů 2,2 mmol/l. Pacient byl přijat k observaci na lůžko a k dalšímu došetření. Při echokardiografii si náhle začal stěžovat na palčivou bolest uprostřed sterna. Během chvíle byla na obrazovce patrná rychle vznikající těžká hypokineze hrotové části levé komory a hypokineze poloviny laterální stěny přiléhající k hrotu. Zároveň prudce poklesla i ejekční frakce levé komory na zhruba 35 % z předtím zcela normální hodnoty. Ihned jsme pacientovi podali sublinguálně nitrát. Po jeho aplikaci zcela vymizely bolesti a úplně se během několika minut normalizoval i echokardiografický nález. Pro tento jednoznačný průkaz myokardiální ischemie byla urychleně provedena koronarografie, která prokázala mnohočetné postižení koronárních tepen. Ad hoc byla pacientovi provedena perkutánní koronární intervence ramus interventricularis anterior (PCI RIA) a implantován lékový stent, následně byl pacient indikován k urgentní chirurgické revaskularizaci. Po propuštění z kardiochirurgie byla pacientovi změněna medikace, byla mu přidána duální antiagregační léčba, ponechán inhibitor ACE, kalciový blokátor, perorální antidiabetika, inzulin a dávka atorvastatinu byla zvýšena na 80 mg denně. Ale pacient si stěžoval na výrazné svalové slabosti, proto jsem byl nucen dávku redukovat na 20 mg denně. Přitom se ale koncentrace LDL cholesterolu pohybovala kolem 1,9 mmol/l. Proto jsem pacientovi sloučil léky do přípravku Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg 1× denně a přidal ještě ezetimib 10 mg denně. Poté byl pacient bez obtíží, normotenzní, kardiopulmonálně kompenzovaný s koncentrací LDL cholesterolu v cílové hodnotě.

DISKUSE

Nyní bych se chtěl krátce zastavit u obou pacientů. I když druhý pacient byl již výrazně polymorbidní, u obou najdeme několik společných jmenovatelů. První pacientka měla diabetes velmi dobře kompenzovaný léčbou. I hypertenzi se podařilo velmi rychle uspokojivě zkompenzovat. Zarážející však je, že jí nebyla podávána hypolipidemická léčba. Hodnoty jejího LDL cholesterolu, které se pohybovaly kolem 2,4 mmol/l, zřejmě ukolébaly ošetřujícího lékaře, že s nimi byl spokojen. A to i přesto, že v dnešní době víme, že pacient s diabetes mellitus 2. typu, u něhož je přítomen některý z dalších hlavních rizikových faktorů, jako je kouření, hypertenze a dyslipidemie, je automaticky řazen do skupiny s vysokým rizikem. V tomto okamžiku nové evropské doporučené postupy pro léčbu dyslipidemií, představené v září 2019 na kongresu ESC v Paříži, jasně uvádějí, že doporučená cílová hodnota pro LDL cholesterol je nižší než 1,8 mmol/l a doporučené snížení LDL cholesterolu o ≥ 50 % od baseline.2 Naše pacientka rozhodně není žádnou výjimkou. Opakovaně se setkáváme s nemocnými, kteří mají dobře kompenzovanou cukrovku, stejně tak výborně léčený krevní tlak, ale dyslipidemie stále zůstává tak trochu „popelkou“ v pozadí. Zdravotní stav naší pacientky by se možná během let začal nepříznivě vyvíjet a mohla by se začít podobat nemocnému z druhé kazuistiky. Ten sice statin užíval, ale musíme si položit otázku, proč v tak malé dávce. Vždyť se jednalo o nemocného, který spadá dle nových ESC guidelines dokonce do kategorie velmi vysokého rizika a již se u něj manifestovalo kardiovaskulární onemocnění v podobě ischemické choroby dolních končetin, dále byl přítomen diabetes mellitus, hypertenze a dyslipidemie! Tedy jednoznačná výrazná kumulace rizikových faktorů. U takového pacienta je doporučená cílová hodnota LDL cholesterolu menší než 1,4 mmol/l a doporučené snížení LDL cholesterolu o ≥ 50 % od baseline. Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin jsou velmi často ohroženi vznikem ischemické choroby srdeční (ICHS), což se v tomto případě stalo. U těchto nemocných je ICHS často rovněž život limitující. Ale ani u tohoto pacienta nebyla navýšena dávka statinu, aby se mu snížilo kardiovaskulární riziko.

Jak jsem již uvedl výše, tito pacienti nejsou žádnou zvláštní výjimkou. A to se opírám pouze o své skromné ambulantní pozorování. I rozsáhlá literární data tyto údaje podporují. V nedávno uveřejněném průzkumu LIPI control, který se zaměřil na kontrolu míry kardiovaskulárního rizika u osob s hypertenzí a dyslipidemií v České republice, bylo prokázáno, že mezi diabetiky dosáhlo cílových hodnot dyslipidemie a arteriální hypertenze pouze 19 % sledovaných osob.3 Další práce, která analyzovala léčbu dyslipidemie a hypertenze u diabetiků registrovaných u Všeobecné zdravotní pojišťovny v letech 2010–2013 (866 570 osob), ukázala, že hypolipidemiky bylo v ambulancích diabetologů léčeno 56,4 % pacientů a u praktických lékařů 48,7 % nemocných.4 Pozitivní je alespoň fakt, že mezi předepisovanými hypolipidemiky převažovaly statiny. Vzhledem k rizikovosti populace diabetiků však lze vyslovit obavu, že tento počet léčených může být ještě velmi nedostatečný.

Kombinace rizikových faktorů je tedy velmi častá. V následujícím odstavci bych chtěl v krátkosti připomenout výskyt a dopady hypertenze u diabetes mellitus. Dá se říci, že 75 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu má rovněž hypertenzi.5 Ale když se na situaci podíváme z druhé strany, tak 15 % hypertoniků má zároveň diabetes mellitus.6 U hypertonika je třikrát vyšší riziko, že se rozvine diabetes mellitus. Hypertenze navíc zvyšuje kardiovaskulární riziko více u pacientů s diabetem nežli u osob bez něj. Hypertenze vede k progresi aterosklerózy cévní stěny u diabetiků. Myokard diabetiků je náchylnější k postižení hypertenzí ve smyslu rozvoje myokardiální hypertrofie, ischemie a srdečního selhání.7 Rovněž diabetická nefropatie je potencována zvýšeným krevním tlakem.8 Každé zvýšení systolického či diastolického krevního tlaku u diabetika o 5 mm Hg zvyšuje riziko náhlé smrti o 5 % nebo nefatální kardiovaskulární příhody o 20–30 %.9

Na druhou stranu musím zmínit pozitivní vliv léčby diabetu a dalších rizikových faktorů. Samotnou léčbu diabetes mellitus bych přenechal kolegům z diabetologie. Chci zde jen připomenout fakt, že zvýšené riziko pro vznik ischemické choroby srdeční začíná u pacientů diabetiků, ale i u osob s třeba ještě nediagnostikovaným diabetem již při glykemii vyšší než 5,6 mmol/l a nižší než 7,0 mmol/l a dále narůstá se vzestupem glykemie.10

Jak můžeme ovlivnit další rizikové faktory u diabetiků? Výrazný přínos v léčbě přidružené dislipidemie představuje podávání statinů. Rozsáhlá metaanalýza 18 686 pacientů s diabetes mellitus zjistila, že pokles hodnot LDL cholesterolu o 1 mmol/l navozený podáváním statinu vede ke snížení celkové mortality o 9 % a ke snížení incidence hlavních kardiovaskulárních onemocnění o 21 %.11 Jiné studie zkoumaly efekt podávání statinů u pacientů s diabetes mellitus a hypertenzí. Nelze zde nezmínit studii CARDS. V ní bylo diabetikům 2. typu s dalším rizikovým faktorem (hypertenze, nikotinismus) či s již vzniklou komplikací diabetu (retinopatie, albuminurie) a hodnotou LDL cholesterolu nižší než 4,14 mmo/l podáváno 10 mg atorvastatinu. Studie byla ukončena o dva roky dříve, protože prokázala velmi impozantní výsledky. Ve skupině s atorvastatinem se snížil výskyt akutní koronární příhody o 36 %, výskyt cévní mozkové příhody o 48 % a mortalita poklesla o 27 %.12 Hodnot LDL cholesterolu nižších než 2,5 mmol/l dosáhlo 75 % pacientů a hodnoty nižší než 2,0 mmol/l mělo 25 % léčených osob.13 Podobně v lipidové větvi známé studie ASCOT byl rovněž podáván atorvastatin v dávce 10 mg denně pacientům s hypertenzí a dalšími alespoň třemi rizikovými faktory. Velký počet pacientů tvořili právě diabetici s průměrnou glykemií 8,6 mmol/l. V průběhu tří let došlo k poklesu hodnoty LDL cholesterolu ze 3,3 na 2,15 mmol/l. I tento pokles ale vedl k zabránění devíti velkým kardiovaskulárním příhodám při léčbě 1 000 pacientů po dobu jednoho roku.14 V obou výše uvedených studiích vidíme výborné výsledky, ačkoliv v nich byl podáván atorvastatin z dnešního pohledu ve velmi malé dávce. Rovněž u většiny pacientů nebylo dosaženo dnešních „přísných“ hodnot LDL cholesterolu. Dá se předpokládat, že za současných kritérií by výsledky mohly být ještě pozitivnější.

Studie ASCOT se rovněž věnovala vlivu snižování krevního tlaku u pacientů s diabetes mellitus. Do studie bylo zařazeno celkem 5 137 diabetiků, kteří byli randomizováni do dvou léčebných větví. V rameni s amlodipinem a perindoprilem bylo prokázáno u diabetiků snížení výskytu všech kardiovaskulárních příhod o 14 % oproti podávání atenololu s thiazidovým diuretikem.15

A ještě do třetice zmíním studii ASCOT, respektive její follow‑up sledování ASCOT Legacy, kdy bylo provedeno následné zhodnocení výsledků po 16 letech od ukončení studie ASCOT. Výzkumný tým hodnotil příčiny úmrtí u osob zařazených do studie. Ukázalo se, že pacienti, kterým byl podáván amlodipin a perindopril, měli signifikantně nižší počet úmrtí na cévní mozkovou příhodu nežli ti, kterým byl podáván atenolol a diuretikum. U pacientů, kterým byl podáván atorvastatin, bylo patrno signifikantní snížení počtu kardiovaskulárních úmrtí. Tyto výsledky podporují názor, že léčení krevního tlaku a ovlivnění hypercholesterolemie je spojeno s dlouhodobým přínosem v prevenci rizika výskytu kardiovaskulárních chorob. Navíc pacienti, kteří měli po dobu aktivní studie k antihypertenzní terapii přidán atorvastatin, měli z léčby dlouhodobý významný prospěch oproti pacientům léčeným pouze antihypertenzivy. A to navzdory faktu, že se po uzavření studie ASCOT léčba statinem postupně rozšířila i do srovnávací placebové skupiny! Přínos z léčby atorvastatinem v průběhu aktivní studie tedy přetrval i po letech.16

U diabetiků bychom se měli v léčbě hypertenze snažit dosáhnout cílového krevního tlaku s hodnotami kolem 130/80 mm Hg. Jako lék první volby bychom měli použít blokátory renin‑angiotenzinového systému (RAS), ale vzhledem k tomu, že je velmi často nutná kombinační léčba, je nejvhodnější kombinace blokátoru RAS spolu s blokátorem kalciových kanálů.17 Na druhou stranu razantní snížení systolického krevního tlaku u pacientů s diabetes mellitus na hodnotu nižší než 120 mm Hg, jak ukázala analýza studie ACCORD, je spojeno se zvýšením výskytu kardiovaskulárních příhod.18

Měli bychom se také zamyslet nad otázkou, proč nedosahujeme u našich pacientů s diabetes mellitus cílových hodnot LDL cholesterolu. Jednou z možností je obava z nežádoucích účinků statinů. U pacientů se nejčastěji vyskytuje únava nebo svalové bolesti. Tyto potíže vznikají asi u 10 % pacientů a zhruba u třetiny z nich vedou k nutnosti přerušit léčbu.19 Někteří lékaři se také z těchto důvodů obávají navýšit dávku statinu a ponechávají pouze nízké dávky, které pak nevedou k dosažení cílových hodnot. V případě, že již existuje v anamnéze údaj o svalových obtížích spojených se statinovou léčbou, je třeba zkusit zvolit léčbu slabším statinem v nižší dávce a tu pak dle odpovědi titrovat. Mnohdy se třeba v nekomplikovaném případě zahájí léčba nejsilnějším statinem v malé dávce a při jeho nesnášenlivosti se pak již nevyzkouší jiný statin, který tím vlastně diskvalifikujeme.

Další významnou kapitolou o nedosahování cílových hodnot jak cholesterolu, tak krevního tlaku je nespolupráce pacienta. Léčba hypertenze a dyslipidemie je dlouhodobá, mnohdy prakticky doživotní. Vzhledem k tomu, že obě onemocnění, podobně jako diabetes mellitus, prakticky „nebolí“, pacienti mnohdy léčbu svévolně přerušují. Je literárně zdokumentováno, že nejčastěji během prvního roku léčby vysazují statin.20 Jiná retrospektivní studie se zabývala pacienty, kteří museli užívat společně hypolipidemickou a antihypertenzní léčbu. Výsledek byl z lékařského pohledu značně skličující, protože po půlroce užívala doporučenou medikaci jen třetina nemocných.21 Vhodným řešením je v tomto případě maximální využití fixních kombinací léků, které nejenže zjednoduší léčbu, sníží počet užívaných tablet a zamezí tak svévolnému „titrování“ léčby pacientem podle jeho aktuálního rozpoložení, ale zároveň zlepší efekt léčby díky častým synergickým účinkům kombinovaných léčiv.22


ZÁVĚR

Je smutné, když si uvědomíme, že kardiovaskulární onemocnění způsobí v Evropě více než čtyři miliony úmrtí ročně. Jen pro určité srovnání, vloni na evropských silnicích zahynulo při dopravních nehodách 25 300 osob. Dle orgánů Evropské unie jsou evropské silnice jedny z nejbezpečnějších na světě a počet úmrtí na nich rok od roku klesá. Když se podíváme na trend úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v České republice, je patrno, že došlo k dramatickému poklesu úmrtnosti o více než 50 % v posledních 25 letech.23 Měli bychom se však snažit, aby úmrtnost u velmi rizikových pacientů, jako například diabetiků s dalšími rizikovými faktory, dále klesala. Musíme o to usilovat nejenom stálou edukací pacientů, aby změnili svůj životní styl, ale i cílenou farmakoterapií. Pro zlepšení compliance bychom k léčbě měli využívat hlavně fixní kombinace léčiv. Je nutno s povděkem konstatovat, že dnes máme na trhu nejenom fixní kombinace antihypertenziv, ale i fixní kombinaci antihypertenziv a statinu. Jedná se o přípravek Lipertance, který v sobě kloubí dvě účinná antihypertenziva – perindopril a amlodipin a zároveň také atorvastatin.



LITERATURA

1. Zimmet PZ. Diabetes and its drivers: the largest epidemic in human history? Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:1.

2. Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019 00:178. Dostupný online na https://academic.oup.com/eurheartj/article/ doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353/

3. Tůmová E, Šatný M, Vrablík M. Doporučení v praxi: jak a proč (ne)dosahují pacienti s hypertenzí a dyslipidémií cílových hodnot. Medicína po promoci 2018;3:269–274.

4. Šnejdrlová M, Češka R, Janíčková‑Žďárská D, et al. Terapie diabetiků hypolipidemiky a antihypertenzivy v České republice: poznámky k datům VZP. Vnitř Lék 2015;61(Suppl 3):3530–3537.

5. Kannel WB, Wilson PW, Zhang TJ. The epidemiology of impared glucose tolerance and hypertension. Am Heart J 1991;121:1268–1273.

6. Kaplan N. Implications for cost effectiveness. Combination therapy for systemic hypertension. Am J Cardiol 1995;76:595–597.

7. Shehadeh A, Regan TJ. Cardiac consequences of diabetes mellitus. Clin Cardiol 1995;18:301–305.

8. Baba T, Neugebauer S, Watanabe T. Diabetic nephropathy. Its relationship to hypertension and means of pharmacological intervention. Drugs 1997;54:197–234.

9. Charvát J, Kvapil M. Hypertenze u nemocných s diabetes mellitus – Jak ovlivnit kardiovaskulární riziko? Medicína po promoci 2011;2:77–80.

10. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta‑analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215–2222.

11. Cholesterol Treatment Trialists´(CCT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta‑analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581–590.

12. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al., CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo‑controlled trial. Lancet 2004;364:685–696.

13. Češka R. Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba. Kap Kardiol 2011;3:97–101.

14. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, et al. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑lipid‑lowering arm (ASCOT‑LLA). Diabetes Care 2005;28:1151–1157.

15. Östergren J, Poulter NR, Sever SP, et al. The Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure‑lowering limb: effects in patients with type II diabetes. J Hypertens 2008;26:2103–2111.

16. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long‑term mortality after blood pressure‑lowering and lipid‑lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy Study: 16‑year follow‑up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018;392:1127–1137.

17. Widimský J jr, Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2018;7(Supl.).

18. Margolis KL, O´Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2014;37:1721–1728.

19. Rosenbaum D, Dallongeville J, Sabouret P, et al. Discontinuation of statin therapy due to muscular side effects: a suvey in real life. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013;23:871–875.

20. Brookhart MA, Patrick AR, Schneeweiss S, et al. Physician follow‑up and provider continuity are associated with long‑term medication adherence: a study of the dynamics of statin use. Arch Intern Med 2007;167:847–852.

21. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, et al. Predictor of adherence with antihypertensive and lipid lowering therapy. Arch Intern Med 2005;165:1147–1152.

22. Sirenko Y, Radchenko G, PERSPECTIVA Study Group. Impact of Statin Therapy on the Blood Pressure‑Lowering Efficacy of a Single‑Pill Perindopril/Amlodipine Combination in Hypertensive Patients with Hypercholesterolemia. High Blood Press Cardiovasc Prev 2017;24:85–93.

23. Rosolová H. Současný stav hypolipidemické léčby u nás. Interv Akut Kardiol 2016;15:81–84.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky