Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 09. srpen 2020 | Svátek má Roman
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co nevíme o SARS-CoV-2 k počátku července 2020?

Coronavirus, COVID-19: shutterstock.com

Co nevíme o SARS-CoV-2 k počátku července 2020?

07.07.2020 20:10
Zdroj: MT
Autor: Marta Šimůnková
Češi slaví konec pandemie. Možná předčasně, protože otazníků kolem nového koronaviru je mnohem více než jistých odpovědí. V poslední době se ke COVID-19 vyjadřují všichni bez ohledu na znalost vědecky ověřených informací. Situace opravdu není přehledná, i skuteční odborníci mívají na konkrétní dílčí problematiku zcela protichůdné názory.

Proto si netroufám přepisovat jejich sdělení, ale mou snahou je přinést značně nedokonalý přehled ověřených dat a nejpalčivějších otázek kolem SARS-CoV-2.

První setkání českých odborníků na půdě Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví se konalo koncem února 2020. Do té doby jsme považovali nový koronavirus za vlastní sestru chřipky. Z prezentací, které zazněly 27. 2. 2020 (uveřejněno v MT 4/2020), vyplynulo, že SARS-CoV-2 má pandemický potenciál a je nutné se na příchod rozsáhlé pandemie připravit. To se naštěstí v ČR podařilo do té míry, že poměrně početná skupina obyvatel Česka pandemii COVID-19 popírá a tvrdí, že protiepidemická opatření byla zbytečná (a hlavně ať už se otevřou psí salóny). Kvůli ne příliš šťastné medializaci se ještě početnější skupina téměř hystericky nákazy stále obává a považuje rozvolňování za nebezpečné. Hledat pravdu je těžké – najít ji v současnosti je nemožné, protože SARS-CoV-2 stále své tajemství neodhalil. Tak by se mohlo shrnout poselství webináře IPVZ (13. 6.) a prezenčního kursu IPVZ, který se konal 30. 6. 2020.

K počátku července 2020 v ČR máme dvě jistoty: za prvé nový koronavirus tu stále s námi je a bude; za druhé stále nemáme účinný lék. Tento nepříliš optimistický závěr komentovala docentka Dana Göpfertová (FN Motol, Praha) tím, že lidstvo přežilo daleko horší pandemie od morových počínaje, přes španělskou chřipku, poliomyelitidu, difterii, variolu i morbilli a další, takže přežijeme i COVID-19.

Současná epidemiologická situace

Nelze než tentokrát souhlasit s vyjádřením generálního tajemníka WHO Tedrose Ghebreyesuse, že pandemii ještě svět nepřekonal, naopak jsou regiony, kde teprve nabírá na síle. V Evropě se situace zklidňuje, počet nových případů klesá, ale nikde není nulový nárůst. Zcela specifická je situace ve Švédsku, kde je čím dál silněji slyšet názory, že rozhodnutí hlavního epidemiologa Anderse Tegnella o výhodách promořenosti obyvatelstva nebylo správné. Stav bude mít pravděpodobně i politické konsekvence. Po rozvolnění opatření možná již čelí druhé vlně Izrael. Mezi našimi sousedy není situace pod kontrolou na Ukrajině, v Polsku (kvůli Slezsku), mírný nárůst v posledních dnech zaznamenává Rakousko. S nadhledem je však nutné kriticky připustit, že zjištěný počet infikovaných je zpravidla přímo úměrný počtu testů, potažmo testovací kapacitě v jednotlivých státech.

V Česku se v průběhu května podařilo jednotlivá ložiska opouzdřit a kromě Karviné a Severomoravského kraje je výskyt COVID-19 v řádu jednotlivých případů v regionech. Severní Morava hrozí být nebezpečným epicentrem a jistým rizikem pro celou republiku a v současnosti je vyřešení epidemiologické situace prioritou epidemiologů a hygieniků. Stabilizovala se již i situace v Praze, i když stále patří k rizikovějším oblastem ČR. Do jisté míry představují riziko přeshraniční pracovníci, jejichž pohyb by měla řešit místní opatření na hranicích podle konkrétního epidemiologického rizika.

Ne zcela koherentní jsou informace o smrtnosti. Nejvyšší čísla hovoří o 10–30 procentech, což spíše poukazuje na nedostatečnou protestovanost, kdy byla diagnóza určena jen u pacientů s těžkým průběhem (při hospitalizaci). V Česku se udává smrtnost kolem 0,6 procenta, což je stále řádově více než smrtnost sezónní chřipky. Až na ojedinělé výjimky u nás šlo o pacienty se závažnými (známými) komorbiditami.

Opatření

O významu respirátorů, roušek, ochranných brýlí, štítů a obleků a jejich dostupnosti se již v minulosti hodně diskutovalo, přičemž debata měla mnohdy charakter „po bitvě každý generál“. Je však prokázáno, že roušky zachytí kolem 80 procent aerosolových kapének, čímž se mírní šíření viru a snižuje infekční dávka přenosu. Na virové náloži velice záleží, zda ochranná bariéra sliznic „pustí“ virus do organismu a zda dojde k celkovému onemocnění.

Účinnost „social distancing“ lze doložit na dvou sousedních státech USA (Illinois a Iowa), kde v Illinois byl včas (v polovině března) přijat režim sociální distance a na rozdíl od Iowy bez opatření pokleslo šíření viru o 40 procent (v přepočtu na počet obyvatel).

Světově diskutovanou problematikou je uzavření škol v rámci omezení shromažďování. Existují práce prokazující, že otevřené školy nepředstavují riziko, a práce prokazující pravý opak. Zřejmě se přesvědčíme až v podzimních měsících, kdy děti začnou chodit do školy.

Podzim 2020 je už nyní noční můrou hygieniků a epidemiologů, kteří se obávají sezóny chorob z nachlazení, které budou logicky vyžadovat vyloučení infekce SARS-CoV-2 k ochraně senzitivní populace a pro úpravu (zpřísnění) protiepidemických opatření.

Studie PREVAL

Měla prokázat, jak je česká populace promořena. Vyšetřením protilátek (IgG a IgM) rychlotesty u 26 549 osob se zjistilo, že protilátky mají podle lokality 0,2–3,3 procenta populace. Zatím nikdo na světě neví, zda všichni infikovaní protilátky tvoří, jak dlouho přetrvávají a zda představují déletrvající imunitu. Přestože ECDC nedoporučuje testovat IgA, představuje specifický IgA odraz buněčné imunity první fáze infekce.

Velkou neznámou je spolehlivost existujících testů (metoda ELISA), která je značně rozdílná a nemusí poskytovat spolehlivé výsledky.

Trasování: chytrá karanténa a mapy.cz

Tyto metodiky přinesly výsledky limitně se blížící nule. Do mobilních telefonů si je stáhlo pouze asi 200 000 lidí, což je nedostatečný počet, aby se mohly dohledat kontakty infikovaných osob. Ani v Izraeli, kde elektronické trasování fungovalo, nebyl záchyt kontaktů stoprocentní. Fokusace ložisek a dohledávání kontaktů bylo prací call center, epidemiologů a hygieniků, kterých v ČR není dostatek. Všechny kontakty není možné dohledat, protože například hromadná doprava je spojena s pobytem většího množství neznámých jedinců v uzavřeném prostoru.

Určitou službu prokázalo trasování pomocí bankovních karet (ne u všech bank), které však bude již uzavřeno.

Připravuje se projekt e-rouška 2.0, který bude spadat po institut hlavní hygieničky.

Spurt zvaný vakcíny

V současnosti je evidováno kolem 150 kandidátů, 125 vakcín je ve fázi preklinické, 25 v klinických studiích, z toho tři ve fázi III. Mnohé jsou zkoušeny ve zrychleném režimu spojení fází I/II a II/III, což znamená, že po úspěšné nižší fázi se kontinuálně pokračuje do fáze vyšší. Existuje určitá naděje, že první vakcína by mohla být dostupná ještě tento rok. Zkrácení doby klinického zkoušení však může budit určité rozpaky stran bezpečnosti.

První dávky vakcíny (virová – vektorová) slibuje AstraZeneca snad již v říjnu 2020, protože již měla vyvinutou vakcínu proti MERS, který se již nešíří. Garantem vývoje je University of Oxford. Dalším kandidátem je mRNA (genetická) vakcína společnosti Pfizer. Ve vývoji jsou i vakcíny proteinové a celobuněčné, zde je otázkou, zda budou dostatečně imunogenní, a tudíž i použití vhodného adjuvantního systému. Hovoří se i o vakcínách se změněnou indikací. Například BCG vakcína (proti tuberkulóze) má své zastánce i odpůrce. Jisté je, že bcg vakcinace moduluje a trénuje imunitní systém a směřuje ho k cestě aktivace T1 lymfocytů, a nikoli T2 lymfocytů, které mohou vést k rozvoji poškozujícího zánětu.

Klinický obraz COVID-19

Infekce v prvním stadiu příznaků je prakticky klinicky nerozlišitelná od jiných respiračních infekcí. Vodítkem u 30 procent suspektních infekcí může být anosmie a ageusie.

Jedinou spolehlivou diagnostickou metodou je real-time PCR 3.–5. den (ze stěru z nasopharyngu). Protilátky (ELISA) se mohou, ale nemusejí objevit od 10. dne. V Číně vyšetřovali protilátky již od 7. dne, jejich přítomnost pak naznačovala prudký průběh.

SARS-CoV-2 však nenapadá jen epitel dýchacích cest a plic, ale všechny orgány s expresí receptorů pro ACEII, což je střevní epitel, srdeční tkáň, endotel cév i ledvin. Z toho vyplývá poškození dalších orgánů a přítomnost i méně typických projevů.

Velmi diskutabilní je otázka infekce u dětí. Zpočátku se zdálo, že děti jsou zcela inertní populací, ale i zde existují výjimky. New England Journal of Medicine uveřejnil v tištěném vydání 2. července 2020 výsledek sledování téměř dvou stovek dětí a mladých dospělých (0–20 let), jejichž klinická data shromáždil The New York State Department of Health (NYSDOH) (1). Nemocnice ve státě New York hlásily případy multisystémového zánětlivého syndromu (Kawasakiho syndromu, toxického šoku a myokarditidy) v epidemiologické souvislosti se SARS-CoV-2 v období od 1. března do 10. května 2020.

V souboru bylo 191 jedinců, u 95 procent případů byla potvrzena přítomnost SARS-CoV-2 a ve čtyřech případech byla diagnóza stanovena podle klinických známek a epidemiologické souvislosti. V souboru bylo 54 procent chlapců, 40 procent pacientů černé pleti a 36 procent Hispánců. Celkem 31 procent pacientů bylo ve věku 0–5 let, 42 procent mezi 6–12 roky a 26 procent v rozmezí 13–20 let.

Všichni sledovaní měli horečku, 97 procent tachykardii, 80 procent gastrointestinální příznaky, 60 procent kožní projevy, 56 procent překrvení spojivek a 27 procent změny na sliznicích. Ve 100 procentech případů byla zvýšená hodnota CRP, D-dimerů v 91 a troponinu v 71 procentech. Vazopresory (kortikoidy) bylo léčeno 62 procent nemocných, myokarditida se prokázala u 53 procent. V 80 procentech případů bylo nutné přijetí na jednotku intenzivní péče, dvě děti zemřely. Medián délky hospitalizace byl šest dní. Autoři upozorňují na možnost výskytu závažného hyperinflamatorního syndromu u dětí s pozitivitou SARS-CoV-2 s kožními, slizničními a gastrointestinálními příznaky provázenými srdeční dysfunkcí.

Imunitní projevy SARS-CoV-2

Imunitní systém všech úrovní je pravděpodobně zodpovědný za to, zda bude průběh asymptomatický (nyní minimálně 50 %), mírný (30 %), závažný (15 %), či kritický (5 %) – čísla se podle autorů a lokalit liší. Detailní popis imunitních dějů přesahuje rámec tohoto informačního textu. Doufám, že mi imunologové odpustí.

První obrannou bariérou je epitel dýchacích cest, který má několik mechanismů, jak zničit infikovanou buňku. V optimálním případě je infikovaná buňka zlikvidována a nedojde k uvolnění virových částic. Pokud k tomu dojde, následuje bezpříznakový průběh.

Pro další vývoj je významná interferonová odpověď, která může aktivovat další složky přirozeného imunitního systému. V dalším průběhu jsou aktivovány T lymfocyty s cytotoxickými vlastnostmi, ne zcela jasná je účast NK buněk, jejichž počet může být i snížen (exhausce?). Při dostatečné produkci neutralizačních protilátek dochází k časné clearance viru.

Nepříznivým prognostickým faktorem je neutrofilie, makrofágy mohou fungovat i jako rezervoár viru. Nedostatečná interferonová odpověď je typická pro rozvoj COVID-19, který vede k exhausci a senescenci T lymfocytů. Při rozšíření viru SARS-CoV-2 pak dochází k robustní aktivaci B lymfocytů s produkcí izotypů virus specifických IgG protilátek i virus specifických IgG neutralizujících protilátek, k vystupňované, ale neúčinné zánětlivé reakci a k hyperinflamatornímu stavu v důsledku produkce značného množství prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-8, TNF). Produkce GM-CSF vede k zmnožení aktivovaných marofágů. Výsledkem těchto dějů je pak prudká cytokinová bouře a exhausce a dysfunkce imunitního systému.

Charakteristickou vlastností SARS-CoV-2 je schopnost blokovat až destruovat složky a reakce imunitního systému. Přehnanou obrannou reakcí imunitních buněk pak dojde k jejich vyčerpání.

Léčba CPOVID-19

Přes všechny proklamace o účincích remdesiviru a jeho schválení americkým i evropským regulatorním úřadem je jeho efektivita limitována. Může být nápomocen v časných fázích mírného až středně těžkého onemocnění. Při rozvinutém COVID-19 je jeho účinnost méně než zanedbatelná.

Stále kontroverzní zůstává otázka hydroxychlorochinu. Byla popsána téměř trojnásobná četnost úmrtí ve studii prováděné ve všech United States Veterans Health Administration medical centers (HR =2,61; 95% CI 1,10–6,17; p = 0,03) u pacientů s COVID-19 léčených hydroxychlorochinem v porovnání se skupinou bez léčby a dokonce v porovnání se skupinou s kombinační terapií hydroxychlorochin s azithromycinem (HR = 1,14; 95% CI 0,56–2,32; p = 0,72) (2).

Výsledky této studie jsou v příkrém rozporu se sledováním revmatologů, kteří považují hydroxychlorochin (Plaquenil) za bezpečný lék. Sami autoři přiznávají limitace studie: šlo o retrospektivní, nerandomizovanou studii u mužů s mediánem věku 65 let. Také uvádějí, že výsledky nelze extrapolovat na zdravé mladé jedince s COVID-19.

Další negativní hodnocení hydroxychlorochinu přinesla analýza uveřejněná v Lancetu, která byla vzápětí stažena pro nemožnost prokázat původ dat (společnost Surgisphere) (3). Jako důvod negativního vlivu se většinou uvádí prodloužení intervalu QTc na EKG, které je akcentováno současným užíváním azithromycínu.

Na základě všech uvedených dat byly všechny probíhající studie s hydroxychlorochinem zastaveny.

Existuje několik dalších antivirotik, jejichž efekt na COVID-19 není přesvědčivý. Mírnou naději by snad mohly budit i další léky, které jsou schváleny v jiných indikacích (například statiny).

Zatím se jako nejnadějnější jeví rekonvalescentní plazma a chvályhodný je počin plazmatických firem, které ve spolupráci vyvíjejí hyperimunní gamaglobulin.

V kritickém průběhu COVID-19 prokázal snížení úmrtnosti dexamethason ve studii RECOVERY, která probíhala pod záštitou University of Oxford (4). Úmrtnost byla snížena o třetinu (HR = 0,65; 95% CI 0,48–0,88; p = 0,0003).

Je reálné očekávat, že přípravky blokující IL-6 a další klíčové prozánětlivé cytokiny zastaví cytokinovou bouři. Ve zkoušení je tocilizumab.

Tržiště, nebo laboratoře ve Wu-chanu?

Nejsem příznivkyní konspiračních teorií. Nevím, zda lze úplně věřit zdrojům z Číny. Údajně však SARS-CoV-2 nebyl nalezen u žádného zvířete na trhu ve Wu-chanu, ale přivezl jej tam člověk, který přicestoval na wu-chanský trh z netopýří endemické oblasti vzdálené více než tisíc kilometrů a tam nakazil trhovce. Další záhada nového koronaviru!

Druhá vlna, hoďme si koronou!

O SARS-CoV-2 toho víme ještě málo. Proč někdo onemocní, jiný ne? Na výletní lodi Princess byli všichni cestující a posádka v kontaktu, než byli vyzváni ke karanténě v kajutách. Pozitivita na koronavirus však byla prokázána jen u třetiny pasažérů. Cestující z Wu-chanu do Singapuru letěli jedním letadlem s dvěma infikovanými ženami a synem jedné s nich. Všichni cestující byli následně v karanténě a u žádného z nich se virus neprokázal.

Jaké nebezpečí s sebou nesou bezpříznakoví jedinci, kteří nejsou a nebudou odhaleni?

Je přetrvávající PCR pozitivita spojena s nakažlivostí, nebo jde o virová rezidua? Lze ukončit karanténu při přetrvávající pozitivitě PCR?

Musí zdravotnický pracovník, který ošetří bezpříznakového nemocného s COVID-19 bez kompletních ochranných prostředků, do karantény?

Lze důvěřovat uveřejněným studiím a pracím o COVID-19 bez recenzního řízení?

Změní SARS-CoV-2 svou virulenci, nebo dokonce zmizí jako SARS a MERS?

Nebo nás čeká druhá a silnější pandemická vlna?

Nevíme!

Zdroje:

  1. Dufort EM, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State. June 29, 2020, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2021756.
  2. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20065920v1.full.pdf.
  3. Mehra MR, et al. Hydroxychloroquine or chloroquine with ot without macrolide treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Published May 22, 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31180-6/fulltext.
  4. https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexamethasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised-patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19.


Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky