Jak neselhat v kardiovaskulární revoluci?

Jak ale dosáhnout toho, aby se prodlužovala délka života strávená ve zdraví? V tomto ohledu Česko totiž stále není dost úspěšné. Kromě prevence by měla pomoci časná a dostatečně razantní léčba hlavních rizikových faktorů, která rychle vede k cíli.

Ačkoli má řada rizikových faktorů genetický podklad, existují screeningové nástroje, které dokážou rizika včas odhalit – hovoříme zejména o hypertenzi a hypercholesterolémii. A jednoznačně platí, že čím dříve jsou tyto rizikové faktory budoucích kardiovaskulárních (KV) příhod odhaleny a účinně léčeny, tím lépe. „Významný pokles kardiovaskulární mortality a prodloužení života v posledních dekádách bývají někdy označovány jako kardiovaskulární revoluce. Ano, klesají počty pacientů s akutními koronárními syndromy, na druhou stranu však stoupá výskyt srdečního selhání a úmrtí na ně. A délka života v nemoci je u nás delší než v jiných srovnatelných zemích – například české ženy vévodí tomuto smutnému žebříčku, hůře jsou na tom už jen Bulharky. Čeští muži jsou šestí, což také není dobré. Je to nesmírná škoda, protože máme účinnou léčbu. Chtěli bychom nejen prodlužovat životy našich pacientů, ale prodlužovat jejich život ve zdraví, kdy mohou být produktivní a žít život v dobré kvalitě,“ konstatoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti a přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

V roce 2019 byly v časopise JAMA (Ference BA et al.) publikovány výsledky projektu UK Biobank, jehož cílem bylo srovnání populací s geneticky podmíněnou výší krevního tlaku (TK) a LDL cholesterolu (LDL‑C). Téměř 440 000 účastníků projektu (průměrný věk 65 let, 54 % žen) bylo sledováno do roku 2018. KV příhodu za tu dobu utrpělo 25 000 z nich. Účastníci byli vyšetřeni na 100 exomových variant spojených s koncentrací LDL‑C a 61 variant spojených s výší TK a podle výsledků byli stratifikováni do čtyř skupin. Jedna skupina měla celoživotně vyšší TK i LDL‑C, druhá skupina měla nižší TK a vyšší LDL‑C, třetí skupina vyšší TK a nižší LDL‑C a poslední skupina měla díky genetické výbavě oba parametry celoživotně nižší. Rozdíl v koncentraci LDL‑C nebyl mezi skupinami nijak závratný, pohyboval se kolem 0,39 mmol/l a u krevního tlaku to bylo 3 mm Hg. Jak ale tento relativně nepatrný rozdíl, trvající celoživotně, ovlivnil KV morbiditu a mortalitu? Významně. Osoby, které měly celoživotně zvýšený cholesterol v krvi i TK, měly o 40 procent vyšší KV riziko než ti, kteří měli takzvaně genetické štěstí. „Jsme tedy ke kardiovaskulárnímu riziku determinováni, ale lze s tím něco dělat. Díky screeningu lze včas odhalit jedince s dyslipidémiemi a hypertenzí a účinně je léčit,“ řekl prof. Linhart a doplnil, že osoby, které mají genetického černého Petra a k tomu ještě třeba kouří nebo mají další významný rizikový faktor, se pohybují na křivce předčasného KV stárnutí. I evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2018 apelují na screening hypertenze jako účinný způsob časné detekce abnormálního krevního tlaku a prosazují větší využívání metod, jako je domácí měření TK (HBPM) nebo ambulantní měření TK (tzv. tlakový holter, ABPM), pokud je to ekonomicky a logisticky únosné. Podle prof. Linharta však nejsou takzvaně za vodou ani lidé s normálním TK v rozmezí 120–129/80–84 mm Hg. I u nich by se mělo opakovat vyšetření nejméně každé tři roky. U osob s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mm Hg) je vhodné zvážit maskovanou hypertenzi a potvrdit ji či vyvrátit pomocí ABPM či HBPM. Jak uvedl prof. Linhart, ani u pacientů s vysokým normálním TK by se nemělo zbytečně čekat a zahájení léčby by se u nich mělo zvážit v případě, že mají další rizikové faktory a jsou ve vysokém KV riziku. U pacientů s hypertenzí (TK 140/90 a více) ve věku 18–65 let je zahájení léčby doporučeno, stejně jako ve věkovém pásmu 65–85 let. Také je důležité, že tito pacienti s hypertenzí mají absolvovat opakované kontroly TK, včetně kontrol pomocí ABPM a HBPM, a mají být léčeni poměrně agresivně. „Farmakoterapie má být zahájena i u pacientů s nízkým a středním rizikem, a to i bez průkazu hypertenzí mediovaného orgánového postižení, pokud se pacient nachází v pásmu hypertenze navzdory úpravě životního stylu,“ shrnul prof. Linhart. Léčbu je nutné zahájit ihned u těch, kteří jsou jednoznačně hypertenzní (160–179/100–109 mm Hg nebo více). Při hypertenzi 1. stupně (140–159/90–99 mm Hg) má být léčba zahájena ihned u pacientů s vysokým rizikem a hypertenzí mediovaným orgánovým postižením (HMOD). Aktuální doporučení však neapelují jen na časně zahájenou léčbu, ale i na rychle vedenou léčbu – cílem je úprava TK do tří měsíců od stanovení diagnózy. Klinické studie totiž potvrdily, že zlepšení TK již během tří měsíců vede ke snížení KV morbidity a mortality.

Aby byla léčba hypertenze dostatečně razantní a rychle vedla k cíli, je třeba sáhnout po kombinační terapii již od začátku. Evropská doporučení z roku 2018 s tím počítají a pro první krok léčby rovnou navrhují dvojkombinaci antihypertenziv v jedné tabletě, a to inhibitory ACE nebo sartany společně s blokátory kalciových kanálů (případně diuretiky). Tato kombinace má své výhody a je metabolicky neutrální. Profesor Linhart připomněl, že monoterapie přesto není zcela passé – může být zvolena u nemocných, kteří mají zvýšený pouze systolický TK nad 150 mm Hg a nízké KV riziko, nebo u křehkých pacientů.

Druhý krok léčby hypertenze je postaven na trojkombinaci, nejlépe opět v jedné jediné tabletě (inhibitory ACE nebo sartany s blokátory kalciových kanálů a diuretiky). „Lze začít i malými dávkami, neboť i malé dávky dosahují v kombinaci násobného efektu v porovnání s titrací jednotlivých léků. Také je potvrzeno, že fixní kombinace zlepšují compliance pacientů. A compliance je něco, co ovlivňuje osud pacientů dlouhodobě. Při vysazení léčby nejen stoupá riziko, ale pacient se vrací na začátek cesty,“ zdůraznil prof. Linhart.

Třetí krok antihypertenzní léčby zahrnuje druhou tabletu, spironolakton, který se volí hlavně u pacientů s rezistentní hypertenzí. U nich je navíc třeba vyloučit sekundární hypertenzi nebo plnou non‑adherenci, doporučuje se referovat pacienta do specializovaného centra.

Betablokátory stále mají své místo – doporučené postupy na ně pamatují a radí je zvážit u pacientů se srdečním selháním, ICHS (po akutním infarktu myokardu), fibrilací síní či u mladých žen plánujících graviditu (u nich mohou být použity i v první linii).

Hypertenze málokdy chodí sama

Již bylo řečeno, proč, u koho, kdy a jak rychle intervenovat vysoký krevní tlak. Zbývá dodat, jakých cílových hodnot by mělo být dosaženo. V zásadě se má u všech pacientů usilovat o TK pod 140/90 mm Hg a u všech zvážit cíl diastolického TK pod 80 mm Hg. Pokud pacienti léčbu tolerují, je vhodné dosáhnout 130/80 mm Hg a méně. U osob pod 65 let věku se doporučuje usilovat o systolický TK 120–129 mm Hg, u starších 65 let pak 130–139 mm Hg.

Hypertenze často není izolovaný problém, ale je součástí procesu vedoucího k orgánovému poškození. Bývá spojena s riziky, jako je sociální deprivace, psychosociální stres a vyčerpání, autoimunitní a zánětlivá onemocnění, závažná psychiatrická onemocnění. Hypertonici často mívají dyslipidémii, prediabetes nebo diabetes, kouří a bývají fyzicky neaktivní. Při odběru osobní anamnézy je zvykem pátrat po cévních mozkových příhodách, tranzitorních ischemických atakách, infarktech myokardu, angině pectoris a revaskularizacích, ale stejně tak důležité je ověřit přítomnost ICHDK, fibrilace síní a chronického onemocnění ledvin s eGFR pod 30 ml/min/1,73 m2. Podle prof. Linharta je cenné také zobrazovací vyšetření aterosklerotických plátů.

Vzhledem k časté polymorbiditě je třeba u hypertoniků postupovat přísně i v ovlivňování dalších rizikových faktorů. „Vysoký cholesterol není nic, co bychom měli pasivně tolerovat, ale naopak bychom měli být velmi aktivní,“ nabádá prof. Linhart. Radikální válku hypercholesterolémii ostatně vyhlásila nová evropská doporučení (ESC/EAS) pro léčbu dyslipidémií z podzimu 2019. Pacienti ve středním riziku se mají s LDL‑C dostat pod 2,6 mmol/l, vysoce rizikoví pod 1,8 mmol/l a velmi vysoce rizikoví dokonce pod 1,4 mmol/l. Pro vysoké a velmi vysoké riziko navíc platí ještě nutnost snížení výchozích hodnot LDL‑C o 50 procent. Odměnou za agresivní intervenci je další významná redukce závažných kardiovaskulárních příhod včetně mortality. „U těch nejrizikovějších pacientů jsme tolik agresivní, neboť víme, že proces aterosklerózy lze zpomalit, zastavit a v některých případech i částečně zvrátit. Regrese plátů je dosahováno u těch, kteří dosáhnou nejnižších hodnot LDL cholesterolu a krevního tlaku. Navíc se ukazuje, že intervence obou rizikových faktorů se navzájem poměrně významně potencují,“ shrnul prof. Linhart a doplnil, že pokud se sníží celkový cholesterol o 10 procent a TK o 10 procent, není výsledkem snížení desetiletého KV rizika o 20 procent, ale o 45 procent.

Co však s jedinci, kteří vypadají jako nerizikoví, ale řada z nich má LDL‑C nad 3 mmol/l? Nová doporučení si nemyslí, že by ještě nebyli zralí na léčbu, naopak – přibývají data o tom, že i u těchto pacientů lze docílit snížení KV rizika. Jde především o pacienty mladší, kteří před sebou mají ještě dekády života a u nichž se může časná intervence zasloužit o delší život strávený ve zdraví.

Lze prodloužit život strávený ve zdraví?

Profesor Linhart musel bohužel konstatovat, že kýžené intervence se u pacientů v primární prevenci příliš nedaří, a co je horší, nedaří se ani v prevenci sekundární – to dost názorně ilustrovala epidemiologická studie EUROASPIRE V. Ukázala, že kontrola hypertenze a dyslipidémie se lepší oproti předchozím letům jen částečně, řadu pacientů v České republice (až 70 procent) se nedaří přivést k cílovým hodnotám. Odpověď na otázku, proč se to nedaří, je komplexní. EUROASPIRE ukazuje, že pacienti neznají svůj TK, nevědí, proč jim byla nějakým způsobem nastavena terapie, nevědí, že by se o svůj TK měli starat a pravidelně si jej měřit. Podobná situace panuje kolem LDL‑C. „Pacienti jsou ponecháváni v nevědomosti a starost o léčbu a její výsledek přebírá lékař. Ale v redukci rizikových faktorů má hrát zásadní roli pacient. Lékař by měl dbát na správnou komunikaci, neboť ta bude ovlivňovat, jak moc bude pacient lékaři věřit a jak moc bude léčbu užívat,“ je přesvědčen prof. Linhart. Je v tomto nepříliš optimistickém bodu možné konstatovat, že lze prodloužit život ve zdraví? Ano, lze, ale jen částečně a při dodržení důležitých podmínek. Život ve zdraví pravděpodobně nelze prodloužit intervencemi v konečné fázi, kdy pacient již utrpěl komplikace v podobě cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu. Zde je možné vážnosti nemoci ulevit a pacienta zachránit před těžkým selháním srdce. U ostatních osob je třeba věnovat se zdánlivě nezáživné preventivní medicíně – praktikovat důsledný screening rizikových faktorů, nasadit včas kombinační léčbu a nezapomenout, že rizikové faktory se často kumulují a nestačí ovlivňovat jen některé z nich. Jak podpořit adherenci pacienta? Vhodné načasování léčby hypertenze a dyslipidémie je známo, účinné a dostupné prostředky léčby existují též. Jak ale zařídit, aby se pacient s chronickou terapií ztotožnil a léky skutečně užíval? Na to se snažili na sympoziu odpovědět MUDr. Ludmila Brunerová z Interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze a prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který je současně předsedou České společnosti pro aterosklerózu a předsedou nově etablované České asociace preventivní kardiologie ČKS. Profesor Vrablík doplnil, že dyslipidémii má až 85 procent hypertoniků, a proto nabývají na významu fixní kombinace hypolipidemik a antihypertenziv, které jsou jedním z důležitých prvků podpory adherence k léčbě. Druhým klíčovým prvkem je správná komunikace s pacientem. Profesor Vrablík vyzdvihl koncept tzv. cévního věku jako důležitého nástroje edukace o KV riziku. Celkové riziko pacienta bývá rutinně hodnoceno pomocí tabulek SCORE, které ostatně doporučují také evropské a české guidelines. Tyto tabulky však nejsou dostatečně citlivé pro zhodnocení rizika u nižší věkové skupiny kolem 40 let. Jak uvedl prof. Vrablík, podle nich je např. riziko čtyřicetiletého kuřáka s rizikovými faktory stejné (4 %) jako riziko šedesátiletého muže bez rizikových faktorů. Tyto tabulky pak lze jen obtížně využít k edukaci mladších rizikových osob. Proto vznikl a v roce 2010 byl poprvé publikován koncept tzv. cévního věku. Cévní věk se odvozuje z tabulek SCORE a dá se převést do kategorie cévního věku pomocí různých a různě uživatelsky příjemných nomogramů. Existuje i modifikovaná tabulka SCORE, kde je přímo vynesen cévní věk pro jednotlivé věkové kategorie na základě konstelací rizikových faktorů. „Již se dokonce objevují první důkazy o tom, že cévní věk je pádnějším argumentem k tomu, aby si pacienti nechali promluvit do duše a skutečně akceptovali strategie, které pro ně lékař připravil. Pro čtyřicátníka může být pádným argumentem, že jeho cévní stěny jsou o 20 let starší než on sám, a to v důsledku špatně léčené dyslipidémie a hypertenze,“ uvedl prof. Vrablík. Dodal, že v roce 2016 byl poprvé seriózně zdokumentován efekt komunikace založený na edukaci o cévním věku (Cunde JI et al., Rev Esp Cardiol) – ve srovnání s běžnou intervencí, kdy byl pacient vybaven jen základními informacemi o léčbě, vedla lepší komunikace o smyslu léčby s pomocí tabulek SCORE k lepším léčebným výsledkům. Nicméně efekt léčby byl až dvojnásobný, pokud bylo v komunikaci pracováno s konceptem cévního věku. „Takto edukovaní pacienti mnohem lépe adherovali a mnohem více jich dosahovalo cílů léčby,“ shrnul prof. Vrablík.

Studie ukazují, že běžně adherence k léčbě antihypertenzivy a hypolipidemiky dosahuje 55–70 procent, což by se nemuselo zdát tak málo, nicméně je třeba dodat, že dobrá adherence je definována tak, že pacient užije aspoň 80 procent dávek léků správně, nikoli všechny. „Je doloženo, že důsledky non‑adherence mohou být fatální. Mortalitní riziko stoupá u non‑adherentních pacientů až do pětinásobku ve srovnání s dobře adherujícími nemocnými. A naopak, dobrá adherence poskytuje mortalitní benefit,“ zdůraznil prof. Vrablík. Jako příklad uvedl, že dobrá adherence ke statinům snižuje riziko předčasného úmrtí z KV příčin až o 45 procent (Herttua K et al., J Am Coll Cardiol 2016).

Existuje řada faktorů, jak na straně lékaře, systému, tak na straně pacienta, které ovlivňují adherenci – jsou ostatně přehledně shrnuty i v loňských doporučených postupech pro léčbu dyslipidémie. „Ale to nejjednodušší, co můžeme pro naše pacienty kromě správné a motivující komunikace udělat, je zamyslet se nad komplexitou léčebného režimu. Víme, že fixní kombinace zlepšují adherenci o přibližně 21 procent, což není vůbec málo,“ řekl prof. Vrablík a dodal, že fixní kombinace zvyšují rovněž dlouhodobou perzistenci na léčbě, a to až dvojnásobně (Gupta AK et al., Hypertension 2010; Sherill B et al., J Clin Hypertens 2011).

V závěrečné třetině sympozia prof. Vrablík společně s MUDr. Brunerovou napodobili lékaře a pacienty a ve dvou rolových hrách ukázali, jak lze pomocí konceptu cévního věku a nabídky fixní trojkombinace antihypertenziv se statinem motivovat mladšího hypertonika a kuřáka s dyslipidémií k tomu, aby se začal léčit také hypolipidemiky, a starší ženu, hůře adherující diabetičku s dyslipidémií a hypertenzí, která již užívá dvě antihypertenziva, metformin a nízkou dávku statinu, k tomu, aby díky fixní trojkombinaci antihypertenziv se statinem, která jí ubere jeden lék, svolila k nutné intenzifikaci antihypertenzní a hypolipidemické léčby.

Zdroj: MT