Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 28. únor 2021 | Svátek má Lumír
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Vše začíná a končí správně odebranou anamnézou

Vše začíná a končí správně odebranou anamnézou

Kapitoly z kardiologie 2/2020
29.10.2020 11:13
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Jitka Housová, Ph.D.

Souhrn

V naší kasuistice bychom chtěli přiblížit 49letého pacienta, který byl odeslán do nemocnice s podezřením na neutropenickou sepsi. Nicméně správně odebraná anamnéza odhalila u pacienta podstupujícího chemoterapii nejen sepsi, ale i doposud nediagnostikovanou ischemickou chorobu srdeční se závažným nálezem na koronarografii. (Kap Kardiol 2020; 12: 82–84)

Klíčová slova

· adenokarcinom žaludku · chemoterapie · ischemická choroba srdeční · anamnéza


„Listen to the patient, he is telling you the diagnosis.“

„Naslouchejte pacientovi, prozradí vám diagnózu.“

William Osler (1849–1919)


Čtyřicetidevítiletý pacient byl odeslán k hospitalizaci praktickým lékařem pro podezření na neutropenickou sepsi. Pacient od podzimu 2019 podstupoval kurativní chemoterapii (režim FLOT) pro adenokarcinom žaludku. Sám pacient si při příjmu stěžoval na horečku a celkovou slabost. Negoval bolesti na hrudi, dušnost, kašel, problémy s močením (pálení či řezání během močení), gastrointestinální problémy i bolest hlavy.

V roce 2019 byl pacientovi diagnostikován adenokarcinom žaludku, následně podstoupil subtotální resekci žaludku (podzim 2019), staging nádoru byl T3N0M0. Vyšetření CT před zahájením chemoterapie neodhalilo žádná metastatická ložiska a samotný operační výsledek byl považován za dobrý. Dle onkologů byly šance na pětileté přežití pacienta více než 80%.

Vyšetření při příjmu a následný vývoj

Během odebírání anamnézy pacient v předchorobí negoval ischemickou chorobu srdeční či předchozí infarkt myokardu, rovněž negoval arteriální hypertenzi i diabetes mellitus. Dlouhodobě se léčil s bronchiálním astmatem inhalačními kortikosteroidy (beclometason/formoterol) a bronchodilatancii (salbutamol) a uváděl, že dlouhodobě trpí gastroezofageálním refluxem. Po operaci nádoru měl mírný váhový úbytek, který se v době příjmu stabilizoval.

Medikace při příjmu:inhalačně beclometason/formoterol a salbutamol, perorálně esomeprazol 1× denně, ranitidin 2× denně, chemoterapie režimem FLOT (5‑fluorouracil, leukovorin, oxaliplatina, docetaxel).

Z rizikových faktorů je nutno zdůraznit, že pacient byl dlouhodobým silným kuřákem – v době příjmu kouřil 20 cigaret denně a odmítal nabízenou odvykací léčbu závislosti na tabáku. Negoval příjem alkoholu. Dalším rizikovým faktorem byla pozitivní rodinná anamnéza – časná manifestace ischemické choroby srdeční u rodičů.

Při příjmu byl pacient febrilní s teplotou 38,5 ºC, měl tachykardii 100/min, krevní tlak byl 110/80 mm Hg, saturace kyslíkem byla 100 % bez kyslíkové podpory.

Pacientovi byla provedena základní vstupní vyšetření, která ukázala normální hodnotu červených krvinek a hemoglobinu, avšak 33·109bílých krvinek, 27·109neutrofilů, CRP 46 mg/l, normální hodnoty renálních a jaterních funkcí a hodnotu troponinu T 79/86/89 ng/l(norma do 14 ng/l).

Zajímavostí je, že zpětně nikdo nebyl schopen vysvětlit, kdo z lékařů troponin indikoval, ani důvod tohoto vyšetření.

Vyšetření EKG odhalilo sinusovou tachykardii se srdeční frekvencí 100/min, avšak neprokázalo žádné akutní změny úseků ST. Rentgen srdce a plic neprokázal známky srdečního selhání, nicméně počínající bronchopneumonie nebyla zcela vyloučena.

Pacient začal být léčen širokospektrými antibiotiky na základě lokálních antibiotických doporučení při podezření na sepsi a ošetřující lékař vyžádal kardiologické konzilium v kontextu nálezu zvýšené hladiny troponinu.

Následující den (pacient byl přijat v noci) byl pacient vyšetřen kardiologem. Při odebírání anamnézy opakovaně negoval typickou kardiální bolest na hrudi – tedy tlakovou bolest, bolest v zádech mezi lopatkami, bolest v dolní čelisti, v levé či pravé končetině. Jediné, co pacient připustil, byla dlouhodobá refluxní bolest v oblasti epigastria. Pacient sám přiznal, že byl opakovaně kvůli této bolesti vyšetřen praktickým lékařem, který ovšem v kontextu s předchozí subtotální gastrektomií předpokládal, že pacient trpí pooperačním refluxem a zahájil léčbu inhibitory protonové pumpy. Proti diagnóze gastroezofageálního refluxu však hovořilo několik drobností. Pacient trpěl touto bolestí již před operací, dále přiznal, že tato refluxní bolest je horší během chůze a je výrazně horší ráno, kdy vychází z domu do chladnějšího počasí (pacient pravidelně chodil venčit svého psa). Někdy se s touto bolestí pojila i dušnost. Pokud pacient chůzi zpomalil, bolest se zlepšila či zcela odezněla. Touto bolestí trpěl déle než rok a v posledních měsících měl pocit, že bolest se vyskytuje stále častěji. Inhibitory protonové pumpy bolest nezlepšovaly a bolesti neměl po jídle ani večer, když si šel lehnout a typicky ho tato bolest nebudila 1–2 hodinu po ulehnutí. Během celé diskuse se pacient cítil velmi frustrovaný a opakovaně zdůrazňoval, že nevěří, že by mu někdo od této bolesti pomohl, opakovaně udával, že mu bylo sděleno, že se s touto bolestí musí naučit žít.

Na základě obdržených informací bylo vysloveno podezření na možnou ischemickou chorobu srdeční a následně bylo vyžádáno echokardiografické vyšetření, které odhalilo dobrou systolickou funkci levé komory s ejekční frakcí 55–60 %, avšak dalším nálezem byla hypokineze v oblasti septa a zadní i přední stěny levé komory.

Stav byl diskutován s onkology a ti následně připustili, že pacient si již v minulosti opakovaně stěžoval na pálivou bolest na hrudi a po vyžádání veškeré dokumentace bylo nalezeno pooperační EKG se změnami úseků ST v podobě depresí v inferolaterálních svodech (2019), nicméně v té době byl troponin T negativní, a proto případ nebyl dále s kardiology projednán.

Na základě všech shromážděných informací od pacienta, z dokumentace a laboratorních výsledků bylo vysloveno vysoké podezření na probíhající infarkt myokardu. Byla zahájena léčba kyselinou acetylsalicylovou a ticagrelolem, dále vysokou dávkou statinu a ivabradinem (vzhledem k diagnóze astmatu pacient netoleroval beta‑blokátor). Následně byla indikována koronarografie, ale výkon byl vzhledem k probíhající antibiotické léčbě o několik dnů odložen. Stav pacienta byl opětovně diskutován s onkology – rozsah a závažnost základního onemocnění, dlouhodobá prognóza a rizika dlouhodobé antiagregační léčby kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a ticagrelolem/clopidogrelem a také následná chemoterapie. Z pohledu onkologů nebyla shledána kontraindikace koronarografie ani antiagregační léčby.

Koronarografie ukázala významnou stenózu proximálního úseku pravé věnčité tepny a dále významnou stenózu RIA v proximálním a distálním úseku. Ramus circumflexus byl chronicky uzavřen. Kmen levé věnčité tepny byl bez výraznějších stenóz. Pacientovi byla provedena úspěšná dvojnásobná PCI v proximálním i distálním úseku RIA a dále pak jednoduchá PCI v proximálním úseku pravé koronární tepny (TIMI flow po koronarografii byl III).

Následující den byl pacient propuštěn do domácího ošetření s trvalou medikací sestávající z kyseliny acetylsalicylové 75 mg 1× denně, ticagrelolu 80 mg 2× denně, atorvastatinu 80 mg 1× denně, ivabradinu 2,5 mg 2× denně. Dále užíval beclometason/formoterol a salbutamol, esomeprasol 40 mg 1× denně, amitriptylin 150 mg na noc a nitroglycerin ve spreji. Pacient nadále zůstává v péči onkologů i kardiologů. Po provedení PCI tzv. refluxní bolesti zcela vymizely.

Diskuse

Diagnóza ischemické choroby srdeční ani v dnešní době není tak jednoduchá, jak by se na první pohled mohlo zdát. Ano, zdokonalují se diagnostické metody (EKG, laboratorní testy a biomarkery – troponin T nebo I, dobutaminová stresová echokardiografie, radionuklidová vyšetření, CT angiografie, koronární angiografie). Nicméně vždy je třeba zvažovat všechny výsledky vyšetření v kontextu k danému pacientovi a anamnéze, kterou nám udává. V naší kasuistice měl pa­cient možná štěstí v neštěstí – někdo na žádance bezmyšlenkovitě zaškrtl troponin T a překvapivě přišel pozitivní výsledek. Otázkou je, co by se stalo, kdyby výsledek troponinu byl negativní. Vyvstává znepokojující otázka, zda by pacient byl odeslán ke kardiologickému konziliáři, či nikoli. Sám pacient by asi na svou dlouhodobou bolest neupozornil, dokud by se u něj nevyvinul masivní infarkt myokardu. Neboť, jak jsem již výše uvedla, pacient byl opakovaně instruován, že se s dlouhodobou bolestí musí naučit žít, že tato bolest je výsledkem předchozí operace, a tak ji pacient vlastně bral jako součást svého života a postupně změnil svůj životní styl – zpomalil tempo chůze, vyvaroval se chůze do kopce atd. (což je alarmující u člověka, kterému je teprve 49 let).

Musím zdůraznit další důležitý fakt. Pokud si vyžádáme laboratorní testy, musíme vědět, co od výsledků těchto testů očekávat. Je všeobecně známo, že koncentrace troponinů se zvyšuje nejen při infarktu myokardu či jiném myokardiálním poškození, srdečním selhání, arytmii, ale i u sepse, multiorgánového selhání, renálního selhání, autoimunitních onemocnění – např. myositidě atd. Pokud je výsledek troponinu pozitivní, pak téměř každý pacient je odesílán na kardiologické konzilium. Nicméně, je‑li výsledek troponinu negativní, opravdu jsme vyloučili možnou ischemickou chorobu srdeční či jiná závažná kardiální onemocnění? V této situaci nám nepomůže nic jiného než správně odebraná anamnéza. A tím se dostáváme opět na začátek příběhu.

Před mnoha lety, když jsem byla studentkou medicíny, jsem na klinických stážích opakovaně slyšela od svých učitelů – zkušených lékařů, že základem všeho je správně odebraná anamnéza. Ještě nyní, po takřka 25 letech, si vzpomínám, jak mí spolužáci při těchto slovech protáčeli panenky a v duchu si mysleli, co nám to tu pořád povídáte. My chceme vidět pořádnou medicínu, a ne toto. S přibývajícím věkem a léty zkušeností stále pokorněji dávám všem svým učitelům, zkušeným lékařům za pravdu. Ano, správně odebraná anamnéza zachraňuje životy. Maličkost, která nás nic nestojí finančně, maximálně trochu času navíc. A zde je možná ten problém. Současná medicína je celosvětově rychlejší a hektičtější. Na jedné straně se stále více zvyšuje počet pacientů, kteří jsou vyšetřeni na centrálních příjmech, ale i u praktických lékařů, na druhou stranu klesá počet akutních lůžek. Lékaři jsou nuceni rychle odebírat anamnézu, která se velmi často omezuje jen na daný akutní problém, ale nezohledňuje celkový stav pacienta. Výkony lékařů se často hodnotí podle počtu ošetřených pacientů a kvantita mnohdy vítězí nad kvalitou. Což prosím nikdo neberte jako kritiku, protože, bohužel, svět je nyní takto nastaven.

Další věc, ve které spatřuji určitý problém, ačkoli to může znít zvláštně, je to, že se stále více zlepšují diagnostické metody. V dnešní době není problém během služby udělat CT vyšetření celého pacienta – doslova od hlavy až k patě. To samozřejmě může pomoci při stanovení diagnózy, avšak vyšetřovací metody by nikdy neměly nahrazovat tu základní medicínu – odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření pacienta lékařem. Bohužel, i z vlastní zkušenosti vidím, že před 20–30 roky byli chirurgové schopni stanovit diagnózu náhlé břišní příhody na základě anamnézy, vyšetření pacienta a RTG břicha. Nyní, zejména ve Velké Británii, kde pracuji, chirurg bez CT břicha není schopen stanovit finální diagnózu a mnohdy odmítá bez CT vyšetření pacienta vůbec vidět. Což mně přijde totálně frustrující.

Nicméně stejný přístup je stále častěji vidět i v interní medicíně – například v naší kasuistice – naordinujeme troponin T, a když je negativní, tak lékař ztrácí zájem.

Náš pacient měl možná v daný okamžik štěstí v neštěstí, když byl vyšetřen kardiologickým konziliářem, který byl nesmírně zkušený, ale hlavně trpělivý. Který si sedl k pacientovi a anamnézu sám osobně znovu odebral, nehledě na to, co bylo napsáno při příjmu. Daný konziliář měl navíc velmi dobré všeobecné znalosti. Na začátku této kasuistiky jsem uvedla, že pacient podstupoval chemoterapii. Je všeobecně známo, že některá chemoterapie může být příčinou srdečního selhání. Avšak ne vždy se myslí na možnosti akcentace aterosklerózy či možnosti koronárních spasmů v důsledku chemoterapie.

Tedy při zpětném pohledu, náš pacient zcela jistě měl nediagnostikovanou ischemickou chorobu srdeční ještě před chemoterapií (viz anamnézu). Můžeme jen spekulovat, nakolik chemoterapie aterosklerózu akcentovala. Změnilo by se něco, kdyby někdo odebral anamnézu před operací nádoru a po ní, kdy pacient měl ischemické změny na EKG? Velmi pravděpodobně ano, asi by byla volena jiná kombinace chemoterapeutik. Možná by se mohlo předejít chronickému uzavření koronární tepny, možná také ne. Odpověď na tyto otázky neznám. Nicméně zcela jistě by se změnila kvalita života pacienta.

Co říci na závěr?

Tato kasuistika rozhodně nechce být kritikou kolegů – onkologů, praktiků či jiných. Retrospektivní hodnocení je vždy jednodušší a v mých očích je velmi laciné obviňovat kolegy za něco, co v daný okamžik neviděli.

Tato kasuistika je spíše zamyšlením, jak se z medicíny postupně ztrácí lidský přístup a jak je mnohdy nahrazován přístroji, skeny a laboratorními testy.

Mnohdy také zapomínáme, že pacient hodnotí lékaře nejen podle naordinovaných vyšetření, ale i podle celkového přístupu. Ruku na srdce, očekáváme opravdu odpověď, když se při ranních vizitách ptáme pacientů, jak se mají, nebo spíš bereme otázku: „Dobré ráno, jak se máte“, jen jako konverzační a v duchu doufáme, že pacient nepřijde se seznamem neduhů, které ho v daný okamžik trápí.

V případě naší kasuistiky je částečně cítit frustrace pacienta z toho, že když si stěžoval na bolest na hrudi (reflux), byl vždy odbyt s tím, že s touto bolestí se musí naučit žít, že bolest je způsobena refluxem. Přístroje dokáží mnohé, ale jedno jim chybí – zkušenost, kterou lékaři a sestry v průběhu kariéry získávají, a mnohdy jistý pocit – něco se mi na tom pacientovi nelíbí – takový ten kritizovaný šestý smysl.

Zvláštní poděkování kardiologickým sestrám Sian Ajan a Karolině Frost.

Literatura

Coupland VH, et al. Incidence and survival of oesophageal and gastric cancer in England between 1998 and 2007, a population‑based study. BMC Cancer 2012;12:11.

Mukai M, Komori K, Oka T. Mechanism and management of cancer chemotherapy‑induced atherosclerosis. J Atheroscler Thromb 2018; 25: 994–1002.

Sara JD, et al. 5‑fluorouracil and cardiotoxicity: a review. Ther Adv Med Oncol 2018;10. doi 1758835918780140.

Ulrich S, et al. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999;353:925.

Rokyta R, Janota T, Pudil R, Hnátek T. Čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu. Souhrn dokumentu vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2019;61:e106–e122.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky