Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 03. prosinec 2020 | Svátek má Svatoslav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Nejen Control‑IQ přináší nový vítr do diabetologických plachet

Nejen Control‑IQ přináší nový vítr do diabetologických plachet

Medical Tribune 22/2020
16.11.2020 14:40
Zdroj: MT
Autor: jat

Na implementaci dalších moderních technologií do léčby diabetu 1. typu bylo na 56. diabetologických dnech, které se konaly koncem října online, zaměřeno satelitní sympozium společnosti A.IMPORT.CZ. Ta do ČR distribuuje inovativní inzulinové pumpy s integrovaným senzorem pro kontinuální monitoraci glukózy a flexibilním systémem prediktivního vypínání bazální dávky. Brzy by měla být pro tuzemské pacienty k dispozici i vysoce pokročilá technologie pracující na principu hybridní uzavřené smyčky


Prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha, úvodem setkání připomněl, že první prototyp senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy (CGM) u diabetiků 1. typu byl představen v roce 2000. „Od té doby se mnohé změnilo, přičemž loni vstoupil na trh systém inzulinové pumpy Tandem t:slim X2 s integrovaným senzorem Dexcom G6. Tato technologie přináší skutečně nový vítr a produkty, jež mění současnou diabetologii,“ konstatoval a dodal, že systémy pro „real‑time“ CGM jsou z hlediska kompenzace diabetiků zcela zásadní. Z populačních dat vyplývá, že pokud pacienti stráví na kontinuální monitoraci více než 70 procent času, hodnota jejich glykovaného hemoglobinu (HbA1c) postupně klesá a jsou dobře kompenzováni, zatímco u těch, kteří senzory pro CGM nevyužívají, zůstává neměnná nebo se zvyšuje.

„Jsem velmi rád, že i díky většímu rozšíření CGM do praxe došlo v posledních sedmi letech také u českých dětí s diabetem 1. typu k setrvalému poklesu HbA1c. Zlom nastal na přelomu let 2016 a 2017, kdy začaly být systémy kontinuální monitorace hrazeny z veřejného zdravotního pojištění,“ uvedl prof. Šumník s tím, že medián HbA1c se v roce 2013 pohyboval na úrovni 66,5 mmol/mol, loni to pak bylo 57,3 mmol/mol.


Senzor bez kalibrace a ostatní inovace

V další části své přednášky se prof. Šumník již podrobněji věnoval systému Tandem t:slim X2/Dexcom G6. Upozornil na výhody inzulinové pumpy, jako jsou mj. automatické funkce, aktivní displej, možnost aktualizace softwaru na dálku (tudíž v případě nového programu není třeba měnit celý přístroj), atraktivní design a přímá komunikace se senzorem Dexcom G6. Jeho výrazným benefitem je fakt, že ho není třeba kalibrovat, tudíž nevyžaduje dodatečná měření glukometrem. Navíc je velmi přesný, komunikuje s chytrými zařízeními pomocí technologie Bluetooth, má jednoduché zavádění a poměrně malý rozměr. Přesnost měření uvedeného senzoru mj. potvrdila práce Welshe et al., publikovaná v Journal of Diabetes Science and Technology 2019.

Součástí inzulinové pumpy Tandem je funkce pokročilého prediktivního vypínání bazálních dávek inzulinu Basal‑IQ. Pokud systém na základě dat z CGM vyhodnotí, že hodnota glykémie v následujících 30 minutách klesne na ≤ 4,4 mmol/l nebo se aktuální hodnota nachází pod 3,9 mmol/l, přeruší přívod inzulinu. „Minimální délka vypnutí je pět minut, což zvyšuje flexibilitu, stejně jako je tomu při obnovení dodávky inzulinu, ke které dochází při vzestupu glykémie nad hodnotu předcházejícího měření. Tudíž není potřeba čekat, až se křivka dostane z hypoglykemického rozmezí,“ vysvětlil prof. Šumník. Flexibilnější je podle něj rovněž refrakterní perioda do dalšího vypnutí (maximální délka dvě hodiny z každých 2,5 hodiny).


Basal‑IQ snižuje hypoa nezvyšuje hyperglykémie

„Existuje celá řada klinických hodnocení, která ukazují, že technologie Basal‑IQ je velmi bezpečná a účinná z hlediska prevence hypoglykémií,“ komentoval dále přednášející. V této souvislosti upozornil na šestitýdenní randomizovanou studii PROLOG s překříženým uspořádáním, která zahrnula 103 dětí, adolescentů a dospělých s diabetem 1. typu (Forlenza et al., Diabetes Care 2018). Průměrný věk souboru činil 24 let (6–72 let) a průměrná hodnota HbA1c 56 ± 10 mmol/mol. Randomizováni byli k terapii pomocí systému Tandem t:slim X2 s funkcí Basal‑IQ a se senzorem Dexcom G5 nebo obecně pomocí inzulinové pumpy se senzorem (sensor‑ ‑augmented pump, SAP) po dobu tří týdnů, v dalších třech týdnech došlo k záměně léčby.

Z výsledků vyplynulo, že podíl času stráveného na úrovni < 3,9 mmol/l byl 4,5 procenta v případě SAP a 3,1 procenta u Basal‑IQ (p < 0,001), což odpovídá redukci asi 20 minut denně. Průměrná hodnota glykémie se přitom nezměnila a podíl času stráveného v cílovém rozmezí (time in range, TIR), tj. 3,9–10 mmol/l, se lehce zvýšil při využití Basal‑IQ (64 vs. 66 procent). „Je tedy zřejmé, že tato technologie má příznivý vliv na výskyt hypoglykémií, bez zvýšení míry hyperglykemických příhod,“ uvedl prof. Šumník.


Control‑IQ přináší další zlepšení

Jak dále naznačil, pravděpodobně letos v listopadu by měla být v ČR dostupná pumpa Tandem t:slim X2 s pokročilou funkcí Control‑IQ, pracující na principu hybridní uzavřené smyčky, jejímž cílem je pomoci prodloužit TIR (3,9–10 mmol/l). V případě 30minutové predikce vývoje glykémie:

  • nad 10 mmol/l zajistí automatické podání korekčního bolusu,
  • nad 8,9 mmol/l zajistí zvýšení bazální dávky inzulinu,
  • pod 6,2 mmol/l zajistí snížení bazální dávky inzulinu,
  • pod 3,9 mmol/l zajistí vypnutí bazální dávky inzulinu.

„Bolusy jsou podávány standardně, ideálně bolusovým kalkulátorem. Automatická korekce při predikci nad 10 mmol/l během následujících 30 minut probíhá s maximální frekvencí jednou za hodinu, přičemž velikost bolusu tvoří 60 procent propočítané dávky při dané citlivosti a cílové glykémii 6,2 mmol/l,“ objasnil prof. Šumník. Z výše uvedeného vyplývá, že cílové pásmo glykémie se pohybuje mezi 6,2–8,9 mmol/l. Je však možno ho změnit při aktivaci nočního módu (sleep mode) na rozmezí 6,2–6,7 mmol/l, kdy nejsou aplikovány automatické korekční bolusy a pouze se mění bazální dávka. Nebo lze využít „exercise mode“ a při zvýšené fyzické aktivitě zvýšit i hodnotu cílového pásma na 7,8–8,9 mmol/l jako prevenci hypoglykémií.

Závěrem prof. Šumník představil dvě randomizované klinické studie s technologií Control‑IQ. První, publikovaná Brownem et al. v NEJM 2019, sledovala 168 diabetiků 1. typu ve věku 14–71 let. Ukázalo se, že podíl času stráveného v TIR činil 71 procent ve skupině s Control‑IQ oproti 59 procentům ve skupině kontrolní, se SAP (p < 0,001), přičemž excelentních výsledků bylo dosaženo zejména v noci. Koncentrace HbA1c pak dosáhla hodnoty 54 vs. 57 mmol/mol a podíl času stráveného v hypoglykémii byl 1,58 vs. 2,25 procenta (p < 0,001 pro obě srovnání). Obdobná data přinesla nedávná práce Bretona et al., zveřejněná v NEJM 2020 a zaměřená na 101 pediatrických pacientů. Díky technologii Control IQ byla střední doba strávená v cílovém rozmezí v průběhu noci vyšší než 90 procent.


Přeměřovat senzor skutečně není nutné

O zkušenosti s léčbou dětských diabetiků 1. typu pomocí inzulinové pumpy Tandem t:slim X2 s funkcí Basal‑IQ a se senzorem Dexcom G6 se podělila MUDr. Lenka Petruželková, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. „Tyto technologie jsou u našich nemocných velmi oblíbené, protože mají skutečně povedený design. Rodiče zase kvitují možnost propojení senzoru s mobilní aplikací, což umožňuje vzdálené sledování aktuální glykémie. To je výhodné i pro samotné diabetiky, kteří se nemusejí vystavovat nepříjemným situacím při kontrole inzulinové pumpy přímo na těle,“ nastínila s tím, že přehodnocení glykémie každých pět minut je velice praktické a minimalizuje vznik rebound fenoménů, ke kterým docházelo u systémů, jež inzulinovou pumpu vypínaly na delší dobu.

„Co se týká senzoru Dexcom G6, zprvu u našich pacientů panovala trochu obava z toho, že se nemusí kalibrovat, a měli tendence se ‚pro jistotu přeměřovat‘ na glukometru. Je proto potřeba diabetiky opakovaně edukovat a ubezpečit je, že to provádět nemusejí, neboť ve většině případů pouze plýtvají testovacími proužky,“ komentovala MUDr. Petruželková. Svým nemocným doporučuje, aby si zkontrolovali glykémii pomocí glukometru pouze v případě, že opravdu mají pocit, že senzor neměří přesně, tzn. tehdy, je‑li aktualizovaná nebo alarmovaná hypoglykémie, kterou diabetik necítí. Nebo naopak pokud přístroj ukazuje vyšší glykémii, na niž by měl pacient reagovat korekční dávkou a chce si ověřit, zda je avizovaná hodnota skutečně tak vysoká. „Naše zkušenost je taková, že čím méně do systému pacient zasahuje, tím je měření přesnější,“ zdůraznila.


Kdy dojídat rychlé sacharidy?

MUDr. Petruželková se taktéž zastavila u funkce Basal‑IQ. Upozornila, že je diabetiky vhodné důkladně poučit o tom, že se jedná o technologii, která zajistí vypnutí přívodu inzulinu ještě před tím, než by mělo dojít k hypoglykémii. „Neznamená to, že zabrání všem těmto komplikacím, nicméně pokud se pumpa vypne a pacient má dobrou glykémii, pak by neměl dojídat rychlé sacharidy. Jinak mu totiž hrozí, že se dostane do hyperglykémie. Někdy se dokonce stává, že v obavě z přerušené dodávky inzulinu si nemocný raději neaplikuje ani bolus na jídlo, aby náhodou neprohloubil stav nízké koncentrace glukózy v krvi,“ popsala přednášející. Pokud tedy dojde k vypnutí před jídlem, může diabetik buď deaktivovat funkci Basal‑IQ, nebo dojíst rychlé sacharidy, poté si poslat bolus na jídlo a následně začít s konzumací. Bolus po jídle podle MUDr. Petruželkové obvykle doporučován není, protože na něj více než polovina diabetiků stejně zapomíná.

„U menších dětí se stává, že když je funkce Basal‑IQ aktivovaná, přeruší i dodávku bolusového inzulinu, což je provázeno rozvojem hyperglykémie. Někdy tudíž maminkám radíme, aby na dobu podání bolusu systém deaktivovaly, a poté ho mohou znovu spustit,“ vysvětlila.


Přehledný souhrn díky Glooko Diasend

Jak dále uvedla MUDr. Petruželková, diabetici mohou údaje ze systému jednoduše stáhnout pomocí softwaru Glooko Diasend. Díky tomu diabetologové získají přehledný souhrn informací o jednotlivých pacientech. „Můžeme zkontrolovat, zda používají kontinuální monitoring, jak velký podíl času stráví v cílové glykémii, případně v hypoglykémii. Dále se můžeme podívat na rozložení inzulinu, tj. na poměr bolusu a bazálu včetně jejich dávek, a na celkovou dobu vypnutí pumpy na základě aktivace Basal‑IQ. Program nám rovněž nabízí, abychom si zobrazili glykemickou křivku za poslední dva týdny a hledali trendy, na které je třeba reagovat. A konečně si můžeme projít každodenní záznamy, obvykle ale stačí zhodnotit poslední tři dny,“ konstatovala MUDr. Petruželková.

Krátce pak představila výborné zkušenosti s pumpou Tandem t:slim X2 s funkcí Basal‑IQ u sportujících dětí s diabetem 1. typu, které se letos v lednu zúčastnily lyžařské akce „Dia‑hory 2020“. „Testovali jsme, zda je během pohybu nutné redukovat bazální dávku inzulinu a bolusy na polovinu, přičemž v noci jsme základní nastavení neměnili. Výsledky aktuálně zpracováváme, nicméně obecně lze shrnout, že pacienti s funkcí Basal‑IQ byli spokojeni v průběhu celého dne a měli dobré hodnoty glykémie bez závažných hypoglykémií,“ uzavřela MUDr. Petruželková.


Control‑IQ efektivní nejen ve studiích…

Dr. Aymeric Lecanu‑Fayet, senior director společnosti Tandem Diabetes Care, se pak podrobněji věnoval nejnovější technologii Control‑IQ. Připomněl, že je indikována k terapii diabetiků 1. typu ve věku šesti let a starších, vyjma těhotných žen, pacientů na dialýze, kriticky nemocných nebo léčených hydroxyureou. „Chtěl bych zdůraznit, že další důležité bezpečnostní informace najdete na našem webu www.tandemdiabetes. com a že by funkci Control‑IQ skutečně neměly používat předškolní děti, mladší šesti let. Dále ani diabetici, kteří vyžadují méně než 10 j. inzulinu denně nebo váží méně než 25 kg,“ zdůraznil.

V celém světě bylo v posledních čtyřech letech distribuováno více než 170 000 kusů inzulinové pumpy Tandem t:slim X2 – ať už s funkcí pokročilého prediktivního vypínání bazálních dávek inzulinu Basal‑IQ, jež byla na trh uvedena loni, tak s letošní horkou novinkou, vysoce pokročilým systémem Control‑IQ, jenž pracuje na principu uzavřené smyčky a který by měl být, jak už bylo naznačeno, velmi brzy dostupný i v ČR a na Slovensku.

Obdobně jako prof. Šumník se dr. Lecanu‑Fayet zastavil u některých výsledků randomizované klinické studie Browna et al., publikované v NEJM 2019, jež se zaměřila na využití technologie Control‑IQ u adolescentů a dospělých jedinců s diabetem 1. typu. Upozornil přitom, že šlo o klinické hodnocení financované National Institutes of Health, USA. „Prokázalo se, že míra hyperglykémií poklesla z 36 procent při vstupu do studie na 27 procent po 26 týdnech léčby se systémem Control‑IQ. Ke statisticky signifikantní redukci došlo i v případě hypoglykémií,“ komentoval dr. Lecanu‑Fayet s tím, že podíl času stráveného na úrovni < 3,9 mmol/l klesl z 3,58 na 1,58 procent (p < 0,001) a na úrovni < 3 mmol/l z 0,9 na 0,29 procent (p = 0,02). „Celkem strávili diabetici léčení pomocí Control‑IQ v průměru o 2,6 hodiny denně více času v TIR než jedinci v kontrolní skupině, což znamená skutečně velký přínos z hlediska kompenzace jejich onemocnění,“ konstatoval. Ke zlepšení TIR přitom došlo napříč všemi podskupinami nemocných stratifikovaných podle hodnoty HbA1c na vstupu (≤ 6,5 až po ≥ 8,1 procenta). Dále bylo zjištěno, že pacienti měli systém Control‑IQ aktivovaný ve více než 90 procent času a byli s ním velmi spokojeni – co do jednoduchosti ovládání, užitečnosti či důvěryhodnosti. Převážná většina z nich chtěla v jeho používání pokračovat i nadále.


… ale i v reálné praxi

Dr. Lecanu‑Fayet se rovněž zmínil o „real‑world“ datech, která potvrdila účinnost a bezpečnost technologie Control‑IQ v běžné klinické praxi. Retrospektivní práce Müllera et al., zveřejněná na virtuálním kongresu ADA 2020, zahrnula takřka 1 700 pacientů s diabetem 1. (90 procent) a 2. typu, kteří Control‑IQ začali nedávno využívat a měli alespoň 30denní záznamy dat. Více než polovinu souboru tvořily ženy, průměrný věk byl 43 let a průměrná délka trvání nemoci 21 let. „Ze závěrů vyplynulo, že během měsíční periody strávili diabetici na monitoraci pomocí Control‑IQ 96 procent času. Navíc byl zaznamenán výrazný nárůst mediánu TIR – z 68 na 78 procent, s nízkým výskytem hypo‑ i hyperglykémií,“ upřesnil přednášející s tím, že zlepšení TIR bylo evidováno ve všech věkových kategoriích. Na obdobné výsledky pak poukázala „real‑world“ studie Habifové et al., také prezentovaná na ADA 2020. Zařazeno do ní bylo přes 3 000 diabetiků převážně 1. typu (95 procent), časných uživatelů Control‑IQ (alespoň 14 dní) s průměrným věkem 43 let a trváním nemoci 23 let. Opět se potvrdilo nejen navýšení mediánu TIR (z 67 na 77 procent) bez nárůstu hypoglykemických příhod, ale i významný pokles hyperglykémií (z 31 na 21,2 procenta). „Během letošního kongresu EASD byly taktéž představeny výstupy z již 180denního sledování, přičemž se ukázalo, že už během prvních dvou týdnů došlo k prodloužení TIR z přibližně 65 na 75 procent a tento stav se díky Control‑IQ podařilo udržet po celou dobu šesti měsíců. Systém je tedy nejen vysoce efektivní, ale navíc funguje konzistentně,“ uvedl dr. Lecanu‑Fayet a na závěr shrnul, že Tandem t:slim X2 je v managementu léčby diabetu 1. typu pro pacienty i zdravotníky jasnou volbou.


K VĚCI...
Pozor na změny v preskripci CGM na poukaz
Z hlediska častého využívání systémů pro „real‑time“ kontinuální monitoraci glukózy (CGM) je v praxi pochopitelně klíčová jejich správná úhrada. Ve světle nové legislativy a metodiky zdravotních pojišťoven na sympoziu společnosti A.IMPORT.CZ představila zásadní změny v předepisování CGM na poukaz MUDr. Taťána Soharová, zakladatelka konzultační společnosti re‑medical. Připomněla, že již od 1. prosince 2019 jsou zdravotnické prostředky tvořící systém CGM uvedeny v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. A to pod kódovým označením 05.02.05.01 a názvem skupiny Systém pro kontinuální monitoraci glukózy – senzory, vysílače a případně přijímač, který není „smart“ zařízením. „Pacient má tedy již zákonný nárok na preskripci CGM, pokud jsou splněny indikační podmínky. Uvedený kód je důležitý z toho důvodu, že tvoří propojení mezi zákonem a seznamem hrazených zdravotnických prostředků pro CGM, který každý měsíc vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv,“ upřesnila s tím, že první preskripce může proběhnout po schválení revizním lékařem. „Podstatné je, že úhradový budget pro jednoho diabetika činí 52 174 korun bez daně na rok, s DPH je to 60 000 korun,“ dodala MUDr. Soharová. Pokud se týká indikačních kritérií, musí se jednat o diabetiky 1. typu s intenzifikovanou inzulinovou terapií a se syndromem porušeného vnímání hypoglykémie (podle Clarkovy metody nebo Gold score ≥ 4) anebo s frekventními hypoglykémiemi (≥ 10 procent času stráveného v hypoglykemickém rozmezí při předchozí monitoraci u dospělých a ≥ 5 procent času u dětských pacientů) anebo s labilním diabetem (vysoká glykemická variabilita určená směrodatnou odchylkou ≥ 3,5 mmol/l) anebo se závažnými hypoglykémiemi (≥ 2 během posledních 12 měsíců) a dobrou spoluprací. Dále mohou být systémy pro CGM předepsány ženám s diabetem 1. typu v těhotenství a šestinedělí, jedincům po transplantaci slinivky břišní anebo ledvin a pacientům s glykovaným hemoglobinem < 60 mmol/mol, kteří nesplňují jiná indikační kritéria a po třech či šesti měsících od zahájení monitorace prokážou objektivizovatelné zlepšení kompenzace.

Co říká metodika VZP
V další části svého vystoupení se MUDr. Soharová zmínila o metodice Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) ČR, kterou převzaly i ostatní plátci zdravotní péče. „Tento dokument pouze upřesňuje zákonnou normu a představuje praktický návod, jak vykazovat zdravotnické prostředky. Žádný jiný význam metodika nemá, nemůže tak ani omezovat, ani navyšovat nárok pojištěnce,“ konstatovala a dodala, že systémy pro CGM mohou předepisovat diabetologická centra, diabetologické ambulance a pracoviště s osvědčením České diabetologické společnosti ČLS JEP nebo dětské diabetologické ambulance. Jak již bylo uvedeno, u přístrojů pro CGM je zákonem stanoven roční úhradový limit na úrovni 60 000 korun s DPH, který se počítá vždy pro každý kalendářní (!) rok jednotlivě. „V prvním roce je tudíž hrazena poměrná část odpovídající úhradovému limitu. Na přelomu kalendářních roků lze vystavit poukaz na preskripci příslušného množství zdravotnických prostředků s datem do 31. 12. daného roku a současně poukaz s platností od 1. 1. následujícího roku. Tato skutečnost musí být předepisujícím diabetologem na poukaze vyznačena,“ zdůraznila MUDr. Soharová. Pokud by u pacienta došlo k překročení ročního úhradového limitu, může po dohodě se zdravotní pojišťovnou částku nad rámec 60 000 korun s DPH doplatit z vlastních zdrojů, jeho ošetřující lékař to však musí vyznačit na poukaz.

Jak poprvé předepsat CGM
Co se týká praktických aspektů prvního předepsání CGM, kromě vystavení klasického poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku (tiskopis VZP 13/2019), na němž bude uveden kód konkrétního zdravotnického prostředku, skutečné požadované množství a datum, dokdy byl schválen revizním lékařem, musí být navíc vypsána žádanka o schválení (povolení) výkonu, tj. tiskopis VZP 21/2013. „Důvodem je, aby byl pojišťovnický systém schopen zaznamenat první preskripci,“ objasnila MUDr. Soharová. Na žádanku musí diabetolog uvést obecný kód VZP 0142942, který oznamuje začátek léčby technologií CGM. Dále počet balení 999 (toto číslo je nesměrodatné, neboť se nejedná o preskripční žádanku) a v části „Specifikace požadavku“ doplní větu „Informace o zahájení léčby systémem pro CGM“. Důležité je, aby datum zahájení terapie bylo shodné s datem vystavení poukazu. Žádanku pak lékař odešle na místní pracoviště zdravotní pojišťovny. „Je tedy zřejmé, že bez současného předepsání poukazu a žádanky není preskripce možná,“ apelovala přednášející.

Další podmínky některých pojišťoven
Jak dále upozornila, někteří plátci péče sdružení ve Svazu zdravotních pojišťoven ČR vyžadují současné zaslání žádanky i poukazu na místně příslušné pracoviště. To pošle kopii žádanky zpět ošetřujícímu lékaři, zároveň revizní lékař posoudí nárok pojištěnce, vyznačí své stanovisko na poukaze a zašle jej taktéž diabetologovi, případně pojištěnci. Takový postup je nutný v případě České průmyslové zdravotní pojišťovny, Oborové zdravotní pojišťovny a Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. U Revírní bratrské pojišťovny, Vojenská zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR lékař vyplní poukaz až po schválení žádanky a předá ho pacientovi. „Při opakované preskripci zdravotnických prostředků pro CGM, třeba senzorů, už je situace naprosto jednoduchá. Další žádanka o schválení se již nevyplňuje, stačí jen poukaz na konkrétní zdravotnický prostředek,“ uzavřela MUDr. Soharová.


Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky