Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 03. březen 2021 | Svátek má Kamil
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Chronický únavový syndrom na přelomu let 2020/2021

Foto: shutterstock.com

Chronický únavový syndrom na přelomu let 2020/2021

Medical Tribune 02/2021
08.02.2021 12:10
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Marta Šimůnková
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví uspořádal na sklonku roku 2020 kurs Aktuální pohled na problematiku chronického únavového syndromu. Iniciátorem a moderátorem akce byl MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., vedoucí katedry infekčního lékařství IPVZ.

S přípravou, organizací a s překladem zahraničních prezentací pomohl Ing. Jan Choutka, předseda pacientské organizace Klub pacientů s ME/CFS. V rámci kursu vystoupili také MUDr. Tomáš Pluhař (1. LF UK Praha), MUDr. Jakub Šimek (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha), Dr. Libuše Ratcliffe (Liverpool, UK), Susane Levine (New York, USA), prof. Betsy Keller (New York, USA) a prof. Kristian Sommerfelt (Bergen, Norsko).


V úvodu doktor Trojánek prohlásil, že v ČR se chronickému únavovému syndromu nevěnuje dostatek pozornosti, což není správné. K této problematice se dostal přes pacienty ze své ambulance, kteří bývají léčeni pro vzestup titru protilátek proti nejrůznějším infekčním agens bez klinického korelátu příslušejícího vyvolávajícímu činiteli a jsou často nesprávně léčeni antiinfekčními přípravky.

Většina prezentací se z podstatné části překrývala, takže přinášíme souhrn nejpodstatnějších informací o myalgické encefalomyelitidě/chronickém únavovém syndromu (ME/CFS).


Chronický únavový syndrom není jen dlouhodobá únava

Pacienty nejvíce trápí asociace diagnózy myalgická encefalomyelitida/chronický únavový syndrom (ME/CFS) s chronickou únavou, což vede k vágnímu a nepřesnému vnímání této diagnózy. Únava je součástí mnoha dalších syndromů a patří k příznakům nejrůznějších onemocnění, aniž by se jednalo o ME/CFS. V historii se pro onemocnění s příznaky ME/CFS používaly nejrůznější názvy (neurastenie, atypická poliomyelitida, abortivní poliomyelitida); ME se používá od roku 1955 a CFS od osmdesátých let minulého století. Názvy byly stanoveny na základě retrospektivního (často) postinfekčního epidemiologického výskytu. V současnosti jde především o sporadický výskyt ME/CFS, vyskytují se i rodinné klastry, což vede k úvaze o genetické dispozici. Ne vždy jde o infekční spouštěč potíží, ale ME/CFS může být vyprovokován stresem, extrémní námahou, porodem, autonehodou apod.

Základní symptomy vedoucí k diagnóze

Pro ME/CFS neexistuje specifické vyšetření nebo test. Jde o diagnózu per exclusionem a pro její stanovení jsou klíčové klinické symptomy:

  • velmi těžká únava nezvyklého charakteru, která následuje s odstupem 24–48 hodin po zvýšené námaze a která není důsledkem dlouhodobé zátěže, s trváním minimálně po dobu šesti měsíců, únava trvá dny až měsíce a označuje se jako Post‑Exertional Malaise (PEM),
  • poruchy spánku, přičemž ani dlouhý spánek (12–14 hodin) nevede k pocitu osvěžení, nemocní se cítí, jako by nespali,
  • neurokognitivní poruchy při zachovaném intelektu, někdy popisované jako „brain fog“,
  • ortostatická intolerance.


Klasifikace MKN má své slabiny

V MKN‑10 je klasifikován ME/CFS jako postvirový syndrom únavy a myalgická encefalomyelitida (G93.3). V MKN‑11 bude terminologie zachována (s jiným kódováním 8E49 a MG22) se zdůrazněním, že ME/CFS není funkční poruchou. Pro klinickou praxi jsou nejvýznamnější kritéria z roku 2015 (IOM). Část pacientů s ME/CFS má současně fibromyalgii.

Základním klinickým znakem je intolerance zátěže (fyzické, kognitivní, ortostatické, emoční). Po expozici zátěži dojde za 12–48 hodin k PEM, který pacienti popisují jako kombinaci chřipky a kocoviny, přičemž jeho součástí mohou být i neurokognitivní, neuromuskulární a dysautonomní příznaky. PAM trvá dny, ale i měsíce. ME/CFS lze verifikovat dvoudenním kardiopulmonálním zátěžovým testem, kdy je po zátěži výrazně snížen VO2. Rozdíly jsou také v genové expresi po zátěži, dochází ke zhoršení v neurokognitivních testech (například v baterii PASAT) či v nálezech na funkční MR.


Epidemiologie

Konzervativní odhady ze zahraničí hovoří o prevalenci 0,1–0,5 procenta populace, méně konzervativní až o dvou procentech; v ČR nebyla nikdy prevalenční studie provedena, ale podle extrapolace dat může být v ČR 10 000–50 000 pacientů s ME/CFS. Prevalence není závislá na etniku, národnosti a společenském postavení, ale na diagnostických kritériích a provedení studie. Ženy jsou postiženy dvakrát až čtyřikrát častěji.


Kvalita života a průběh

ME/CFS je spojen s velmi nízkou kvalitou života, a to i v porovnání s onkologickými diagnózami.

Průběh může být lehký (25 procent pacientů může vykonávat zaměstnání), ale i velmi těžký (25 procent pacientů není schopno opustit domov – až na výjimky). Ojediněle pacient není schopen přijímat potravu. Závažnost onemocnění se může měnit v čase a jeho intenzitu demonstruje HUA (hours of upright aktivity): zdraví lidé mohou být aktivní po 14–17 hodin denně, pacienti s chronickými chorobami 10–12 hodin a nemocní s ME/CFS 0–8 hodin za den.

Nástup onemocnění může být jak náhlý, tak pozvolný. Při diagnostice podle všeobecně uznávaných kritérií je plná úzdrava málo pravděpodobná (5 % pacientů se vyléčí), u podstatné části pacientů dojde k částečnému zlepšení zejména v prvních pěti letech.


Terapie

Kauzální terapie není známa, léčí se symptomaticky. Prognózu lze pozitivně ovlivnit odpočinkem, režimovými opatřeními a pacingem (dávkováním aktivity). Je nutné dodržovat limit tolerované zátěže a nepřemáhat příznaky nemoci. ME/CFS nelze přemoci úsilím, zvýšenou aktivitou, cvičením. Naopak, zvýšená aktivita vede jen k dalšímu PEM.

ME/CFS se může vyskytovat i u dětí a může se vyskytnout i po COVID‑19.

Psychoterapie nefunguje ME/CFS není psychiatrickým onemocněním. Pacienti často žádají psychiatrické vyšetření/léčbu, protože jsou na psychiatrii často odkazováni svými ošetřujícími lékaři, kteří neuznávají diagnózu ME/CFS nebo ji považují za diagnózu „z rozpaků“.

Z psychiatrického hlediska v diferenciální diagnostice figuruje psychóza, psychotická deprese, zneužívání návykových látek, kognitivní porucha nebo porucha příjmu potravy.

Existují výrazné rozdíly mezi ME/CFS a depresí, která má jasně definovaná kritéria, avšak depresi lze vnímat jako komorbiditu ME/CFS. U deprese jsou vyšší koncentrace kortizolu, u ME/CFS naopak nižší, u deprese dochází po podání dexamethazonu ke zvýšení koncentrace ACTH, u ME/CFS k jeho poklesu, a především ME/CFS nereaguje na léčbu antidepresivy. Deprese u ME/CFS však může vést k sebevraždě, proto by jí měla být věnována náležitá pozornost.

ME/CFS je též nutné odlišit (podle průběhu) od syndromu vyhoření, od kognitivní poruchy či pseudodemence.

Pro ME/CFS není schválena žádná léčba, cílem je zlepšit fungování a kvalitu života a předejít PEM. Psychoterapie není léčbou ME/CFS, ale pomůže s pochopením nemoci a může snížit vnímání negativních emocí. Je nutné pacienta upozornit na nebezpečí informací z internetu, kde převažují negativní hodnocení a zkušenosti. Je vhodné uznat pacientovu chorobu a přesvědčit jej, že se mu „to neděje jenom v jeho hlavě“, ale že onemocnění má somatickou příčinu. Vztah lékaře a pacienta je klíčovým momentem při individualizovaném zvládání ME/CFS.


Britské hledisko

Doktorka Libuše Redcliff se podělila o praktické poznatky z Velké Británie, které svědčí o podobných zkušenostech, jaké mají čeští lékaři, s tím rozdílem, že ve Velké Británii je ME/CFS uznávanou nemocí s přesně určenou diagnózou na základě jasně stanovených klinických symptomů.

Také za Lamanšským průlivem trvá léta, než se pacienti dostanou ke správnému specialistovi, absolvují řadu vyšetření a vyzkoušejí mnoho typů léčby, včetně alternativních. V diagnostice se uplatňuje strukturovaný dotazník, který může vyplnit s pacientem praktický lékař. V liverpoolském centru pro ME/CFS se starají o mírné až středně závažné formy ME/CFS. Terapii vedou terapeutické specialistky v rámci tzv. self management programu. Vedle toho byly před pandemií COVID‑19 organizovány terapeutické skupiny a workshopy, po nichž s časovým odstupem následuje telefonický rozhovor. Cílem je, aby pacient uměl hospodařit se svou energií, což se pacienti učí v pacing workshopu. Přístup ke každému pacientovi je přísně individuální.

Pohled na ME/CFS ze zámoří Doktorka Susane Levine (New York) za svou třicetiletou praxi viděla tisíce pacientů s ME/CFS. Kromě příznaků, které vyjmenovali předřečníci, upozornila na imunologické změny. Typické je, že u tohoto onemocnění produkují T lymfocyty zvýšené množství zánětlivých cytokinů, což se promítá do ovlivnění mnoha tělesných systémů. Projeví se například syndromem dráždivého tračníku a dalšími gastrointestinálními potížemi. To je pravděpodobně spojeno s poruchami mikrobioty. Ortostatická intolerance pravděpodobně souvisí s nízkým krevním tlakem a tachykardií.

Odhaduje se, že v USA je 800 000 až 2 500 000 pacientů s ME/CFS, mnoho z nich je nerozpoznaných a mnoho z nich nemá přístup ke kvalifikované zdravotní péči. Stanovení nesprávné diagnózy (například deprese) je zejména v rurálních oblastech časté.

U mnoha pacientů je změněná tolerance vakcín a léků, proto se obávají i vakcinace proti COVID‑19.

Podle doktorky Levine existuje mnoho možných spouštěčů ME/CFS: jde například o běžné virové infekce (EBV, HHV‑6, CMV), ale i o expozici roztočům, vzdušným polutantům, vakcínám, chemickým rozpouštědlům; onemocnění může nastat i za několik let po prodělané a léčené borelióze. Uvažuje se, že chinolony a statiny mohou ovlivňovat mozkový metabolismus a vyvolávat stav podobný ME/CFS. Svůj vliv může mít i anestezie a hormonální dysbalance.

V patogenezi se mohou uplatňovat neuropatie tenkých vláken a zánětlivá neuropatie.


Diferenciální diagnostika ME/CFS

Diagnózu nebývá snadné verifikovat pro měnlivé symptomy. Vždy jde o diagnózu per exclusionem.

Je nutné vyloučit všechna systémová onemocnění, například

  • autoimunitní revmatologická onemocnění,
  • funkční neurologické poruchy, motorické a senzorické poruchy, neepileptické záchvaty,
  • organická neurologická onemocnění – roztroušenou sklerózu a další neurodegenerativní choroby, Parkinsonovu a Alzheimerovu chorobu, myopatii a myastenii gravis,
  • endokrinologická onemocnění (tyreopatie, diabetes, hormonální dysbalance a insuficience, hypokortikalismus),
  • celiakii,
  • anémii,
  • při výrazné lymfadenopatii hematoonkologická onemocnění,
  • floridní infekci (hepatitidy B a C, HIV, CMV, EBV, HHV‑6 a další),
  • imunodeficientní stavy.

K příznakům ME/CFS nepatří:

  • signifikantní lymfadenopatie,
  • kachektizace,
  • dezorientace,
  • spánková apnoe,
  • fokální neurologické deficity,
  • kardiorespirační příznaky/onemocnění.


A co děti?

Prof. Dr. Kristian Sommerfelt (Bergen, Norsko), pediatr, představil velmi citlivý přístup k dospívajícím při diagnostice ME/CFS, zejména při odebírání anamnézy. Výskyt v dětské populaci v 21. století stoupá, takže by se dalo hovořit o pomalé epidemii. Děti v okamžiku diagnózy ME zvládají 10–20 procent aktivit v porovnání s předchorobím. Mnohé nejsou schopny chodit do školy a dělat domácí úkoly. Až 80 procent případů má na počátku onemocnění v anamnéze infekci. Neexistuje souvislost s typem osobnosti, s poruchami učení či s poruchami pozornosti. Zdá se, že ME může potkat kohokoli. Určitě nejde o psychosociální onemocnění, ale výzkum se ubírá pátráním po biologických příčinách. Jejich poznání by mohlo v budoucnosti vést ke kauzální léčbě.

Prognóza dětské ME je nejistá. Existuje studie australských autorů (nikoli bez metodologických chyb), v níž byli pacienti kontaktováni po třech až dvaceti letech. Padesát procent z nich uvedlo, že již ME nemá, ale mnoho z nich udávalo, že je zdravotní stav do určité míry omezuje v životních aktivitách. Zlepšení ME/CFS je možné – po mnoha letech, ale tato možnost existuje. V současnosti však nemáme účinnou léčbu. I u dětí funguje pacing v prevenci PEM.

Závěrem lze shrnout, že pacienti, kteří se dostanou k erudovanému lékaři, mají nesmírné štěstí (asi na celém světě). ME/CFS je somatickou chorobou, jejíž příčiny a patofyziologie se zkoumají. Jisté je, že pro pacienty je škodlivé jak popírání jejich potíží („Všechny výsledky máte v pořádku, nemáte tedy psychické problémy?“), tak i falešná diagnóza ME/CFS (při přehlédnutí například hematoonkologické příčiny únavy, která má však jiný charakter).

Přínosem by bylo vybudování sítě center pro diagnostiku a léčbu ME/CFS s multidisciplinárním týmem pečujícím o pacienty.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky