Jak na diagnostiku a léčbu otoků žilní etiologie

Otoky dolních končetin jsou nejčastěji důsledkem porušení tlakové rovnováhy mezi kapilárním, žilním a lymfatickým řečištěm a intersticiem. Až 40 procent českých pacientů trpí otoky na podkladě žilního onemocnění, časté jsou ale i otoky kardiální etiologie, zpravidla na podkladě chronického srdečního selhání. Pacientům s chronickým žilním onemocněním lze pomocí souboru léčebných opatření poskytnout úlevu od symptomů.

Téma diferenciální diagnostiky a léčby otoků dolních končetin (DK) a chronických žilních onemocnění (CHŽO) na letošních 46. angiologických dnech s mezinárodní účastí uchopili řečníci sympozia společnosti Servier, moderovaného doc. MUDr. Deborou Karetovou, CSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. O tom, jak odlišit otoky DK při žilním a při srdečním onemocnění, hovořil MUDr. David Ambrož z téhož pracoviště. Na jeho sdělení navázal doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc podrobným popisem patologie CHŽO.

Otoky kardiální etiologie reagují na diuretika

Otoky DK vznikají hromaděním tekutiny v intersticiálním prostoru a důvodem jejich vzniku je nejčastěji porušení tlakové rovnováhy mezi kapilárním, žilním a lymfatickým řečištěm a intersticiem. Otoky DK lze základním způsobem rozdělit na otoky při žilním onemocnění, otoky při srdečním selhání, hypoproteinemické otoky (vyskytující se typicky při renálním selhání, jaterním selhání či malnutrici při chronických střevních zánětech), lymfatické otoky (které jsou méně časté a jejich hlavní příčinou bývají onkologická onemocnění nebo poúrazové stavy) a otoky ostatní etiologie (angioneurotický otok, otok při preeklampsii, polékové otoky, např. po amlodipinu, otoky v těhotenství a nepravé otoky – myxedém, lipedém). Podle MUDr. Ambrože až 40 procent Čechů trpí otoky při žilním onemocnění, ale hned na druhém místě jsou otoky kardiální, vzniklé typicky při chronickém srdečním selhání.

Nejčastější příčinou kardiálních otoků je bilaterální srdeční selhání, především u pacientů se systolickou nebo diastolickou dysfunkcí. „V pozdějších stadiích selhání dochází k postkapilární nebo smíšené plicní hypertenzi, která poruchu převede až do pravé komory srdeční, což vede k jejímu selhání a ke zvýšení tlaků v pravé síni. Důsledkem jsou otoky v žilním systému,“ vysvětlil MUDr. Ambrož. Další příčinou kardiálních otoků může být primární plicní hypertenze. Vzácnou příčinou je například primární trikuspidální regurgitace nebo konstriktivní perikarditida.

Otoky DK vznikají retencí tekutin, k níž dochází z důvodu poklesu minutového výdeje srdečního, zhoršeného prokrvení ledvin a aktivace osy renin‑angiotensin‑aldosteron. Zvyšuje se i tlak na úrovni kapilárního řečiště a v momentu, kdy překročí onkotický tlak intersticia, vzniká otok. MUDr. Ambrož zdůraznil, že kardiální otoky jsou typicky bilaterální, měkké a není zpravidla přítomna lymfatická komponenta – ta se ale může objevit u pokročilého srdečního selhání. Diagnostickým vodítkem může být i to, že kardiální otoky jsou závislé na gravitaci. U imobilního pacienta se tedy neobjeví na dolních končetinách, ale na zádech a hýždích. Celkovými příznaky kardiálních otoků jsou zhoršení dušnosti a výkonnosti, rychlý nárůst hmotnosti a ascites.

„Diagnostika kardiálních otoků je většinou relativně jednoduchá, protože klinický obraz pacientů je typický. Na echokardiografii najdeme systolickou nebo diastolickou dysfunkci a laboratorně lze zaznamenat zvýšené hodnoty NT‑proBNP. Důležitým markerem je reakce na léčbu, zejména diuretika. Máme‑li správnou diagnózu, tak diuretická terapie vede k promptnímu zlepšení otoků,“ uvedl MUDr. Ambrož a doplnil, že pokud není reakce na léčbu dostatečná, je třeba uvažovat diferenciálnědiagnosticky – že se může jednat o kombinovanou etiologii otoků nebo že pacient může mít současně hlubokou žilní trombózu nebo chronické žilní onemocnění. Takový pacient pak nepotřebuje jen diuretika, ale je nutné u něho stabilizovat i žilní systém.

Otoky při chronickém žilním onemocnění

Příčinami otoků žilní etiologie jsou primární varixy (primární chronická žilní insuficience – CHŽI, která je dána vrozenou predispozicí k rozvoji refluxu), posttrombotický syndrom (v ČR prodělá každoročně 20 000– 30 000 pacientů žilní trombózu a je potřeba si uvědomit, že po deseti letech bude mít až 30 procent těchto pacientů CHŽI), méně často komprese žil (Bakerova cysta v podkolení, nádory), arteriovenózní píštěle, ageneze žilních chlopní nebo žilní malformace.

Primární varixy vznikají v důsledku vrozeného oslabení žilní stěny a nedomykavosti žilních chlopní (reflux), nejčastěji v junkci vena saphena magna a perforátorech, zatímco sekundární varixy jsou projevem potrombotických stavů, při nichž nastává hypertenze v žilním systému v důsledku nerekanalizované trombózy či z důvodu poškození chlopní (reflux).

Jak popsal MUDr. Ambrož, hlavní příčinou rozvoje otoků při CHŽO je zvýšení žilního tlaku se zvýšeným únikem do intersticia. Nemalou roli ale hraje i dysfunkce endotelu, která vede k vytvoření lokálního zánětu, aktivaci leukocytů a trombocytů a zvýšení permeability kapilární membrány. Často je také snížena funkce svalové pumpy. „Otoky při chronickém žilním onemocnění jsou spíše unilaterální, případně mohou být bilaterální, ale jsou typicky asymetrické. Pacienti mívají v osobní anamnéze prodělanou hlubokou žilní trombózu nebo se velmi často dosledují varixy v rodině. Přítomnost varixů, metličkovitých, retikulárních nebo kmenových, je vůbec typická. Otoky jsou horší k večeru a po dlouhém stání či sezení a jsou lokalizovány na nohou,“ charakterizoval otoky při žilním onemocnění MUDr. Ambrož. Jak dodal, při těchto otocích je reakce na diuretika jen malá, navíc nejsou zcela vhodná, protože pacient je vystaven dehydrataci a nežádoucím účinkům diuretik včetně např. rozvoje akutní žilní trombózy.

Za připomenutí stojí klinická klasifikace CHŽO, která se v praxi používá. Progrese onemocnění se dělí dle CEAP na sedm stupňů (viz tabulku 1).

I když lékař vyloučí edém kardiální etiologie, nemusí se u pacientů s CHŽO vždy jednat o klasický flebedém. „U pacientů s flebedémem vysledujeme v osobní anamnéze žilní tromboembolismus a žilní varixy a na sonografii najdeme přítomnost refluxu a potrombotické změny. Pokud by se jednalo o lymfedém, otok se objevuje epifasciálně a dochází k otoku dorza nohy. Sonografie je bez známek potrombotického postižení a refluxu,“ doplnil MUDr. Ambrož. Zmínil také lipedém, který souvisí se zvyšováním hmotnosti české populace. Objevuje se pouze u žen a je symetrický, neboť se v zásadě jedná o hyperplazii tukové tkáně. Pacientky jsou bez známek retence tekutin a mají normální nález na sonografii žil.

MUDr. Ambrož dále uvedl, že u pacientů, u kterých chce mít lékař jistotu, že mají otoky skutečně pouze žilní etiologie, je vhodné provést sonografické vyšetření – nicméně jen u CHŽO třídy C2 až C6. V časnějších stadiích není ultrazvuk úplně přínosný, protože nebývají přítomny známky sonograficky zjistitelné žilní hypertenze. Ultrazvuk je také důležitý k vyloučení hluboké žilní trombózy nebo se používá ve speciálních indikacích, jako je zakreslení perforátorů před chirurgickým ošetřením či posouzení vhodnosti žíly jako štěpu pro potřebu revaskularizace.

Léčba CHŽO přináší úlevu od symptomatologie

U nemocných s CHŽO je podle slov MUDr. Ambrože v první řadě nutné doporučit režimová opatření (redukce hmotnosti, minimalizace dlouhodobého stání a sezení) a zahájit léčbu, jak farmakologickou, tak kompresní, které bývají zpravidla doživotní. U některých nemocných může pomoci také chirurgická léčba, jejíž možnosti se v poslední době významně rozvíjejí.

Ve farmakoterapii dominují venoaktivní látky, které poskytují ochranu endotelu před zánětlivými změnami (zmenšují permeabilitu aktivovaného endotelu), zlepšují mikrocirkulaci, a to nejen na úrovni kapilár, ale i lymfy, zvyšují žilní tonus a zlepšují lymfatickou drenáž. Jak uvedl MUDr. Ambrož, v současné době se dominantně používají flavonoidy, konkrétně mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Jde o směs pěti flavonoidů se synergickým účinkem (diosmin, hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin).^1–4 Pro úplnost dodejme, že na trhu jsou k dispozici i další a různě účinné venoaktivní látky jako saponiny (aescin, ruscus), rostlinné extrakty (ginkgo biloba), syntetické látky (kalcium dobesilát) nebo kombinované přípravky (ruscus + hesperidin + kyselina askorbová).

O účinnosti MPFF jsou k dispozici robustní data z experimentálních i klinických studií. Jejím základním účinkem je zvýšení žilního tonu, pozitivní vliv na mikrocirkulaci díky snížení permeability žilní stěny, redukce žilního zánětu díky snížení aktivace a migrace leukocytů a poklesu mediátorů zánětu a zlepšení lymfatické drenáže.^5–9 MPFF díky úspěšným studiím získala v aktuálních guidelines silné doporučení pro léčbu bolesti, tíhy, pocitu otoku, funkčního diskomfortu, křečí, zarudnutí, kožních změn a otoku a pro zlepšení kvality života (viz tabulku 2).¹

MUDr. Ambrož připomněl studii RELIEF, ¹⁰ do níž bylo zařazeno 5 052 nemocných stadia C0–C4 s refluxem i bez refluxu. Léčba MPFF u pacientů vedla ke statisticky významnému zlepšení subjektivních potíží (bolest, tíže nohou, pocity otoků, křeče) a objektivních symptomů (otoky). Většina zlepšení poněkud překvapivě nastala ve skupině pacientů bez refluxu, ale i u pacientů s významným refluxem došlo k signifikantním změnám. Na účinek venoaktivních látek na redukci žilního otoku se zaměřila rovněž metaanalýza studií z let 1975–2009.³ Zahrnuto bylo celkem deset studií a 1 010 pacientů, u nichž byla porovnána účinná látka (MPFF) s placebem nebo byly porovnány dvě venoaktivní látky. I v této práci vyšlo, že MPFF má největší účinek – u pacientů došlo k největšímu zmenšení obvodu kotníku, a to o 8 mm.

Z recentnějších prací je možné zmínit observační studii¹¹ od profesora Bogacheva. Jejím cílem bylo posoudit účinnost konzervativní léčby pomocí MPFF u pacientů s chronickým žilním edémem vyvolaným primárními formami chronického žilního onemocnění v reálné klinické praxi. Hodnoceny byly objektivní i subjektivní parametry včetně kvality života pacientů. Zařazeno bylo celkem 708 pacientů ve stadiu C3 dle CEAP a sledování trvalo téměř 90 dnů. Za tuto dobu došlo u nemocných k statisticky významné změně obvodu kotníku, už při léčbě samotnou MPFF. Jak doplnil MUDr. Ambrož, efekt této léčby byl prohlouben, pokud se přidala kompresní léčba nebo navíc ještě chirurgická léčba.

Lze shrnout, že klíčové je u nemocných zjistit správnou etiologii otoků. V diferenciální diagnostice je základem precizně odebraná anamnéza, která v kombinaci s klinickým vyšetřením prakticky vždy správně etiologii určí. Duplexní sonografie, echokardiografie a laboratorní vyšetření slouží k potvrzení diagnózy a zejména ke zjištění dominantní příčiny u kombinované etiologie otoků.

Na začátku je porucha žilně‑svalové pumpy

Studie publikovaná v roce 2010 v Annals of Vascular Diseases¹² na souboru několika desítek pacientů zjišťovala příčinu otoků nejasné etiologie a přišla se závěrem, že interní příčiny jsou poměrně marginální – tvořily asi 24 procent (nejčastěji renální selhání, závažná malnutrice, lipedém, jaterní selhání, případně operace DK, cévní mozková příhoda, artritida, vrozené vady). Z téměř osmdesáti procent dominovaly příčiny lokální, jako je lymfatický otok, žilní otok, venolymfatický otok nebo funkční žilní otok. Podle doc. Musila z práce plyne důležité ponaučení – otok na DK nejasné etiologie má v naprosté většině příčinu na končetině samotné.

Ultrazvukové (UZ) vyšetření se ve flebologii stává základní laboratorní metodou a jeho cílem je anatomická lokalizace patofyziologických změn v žilním systému DK (reflux, obstrukce, malformace či anomálie). Tyto patofyziologie lze adresovat do jednotlivých segmentů definovaných dle CEAP, tedy buď hlubokých, nebo povrchových žil či perforátorů. Pokud jde o význam UZ vyšetření u otoku DK, je UZ užitečný u žilního a venolymfatického otoku, kde prokáže reflux nebo obstrukci, případně oboje dohromady. U jiných lokálních příčin otoků DK je UZ negativní (lymfatický otok, funkční žilní otok).

Na začátku patologických hemodynamických fenoménů, které následně vedou k chronické žilní insuficienci DK, stojí reflux či obstrukce nebo jiná porucha žilně‑svalové pumpy DK. Tyto poruchy vedou ke vzniku ambulantní žilní hypertenze, rozvoji zánětu žilního endotelu, nakonec vznikají varixy a žilní symptomy. „Pro pochopení problematiky je důležité připomenout patologický hemodynamický fenomén – při klidném stání s oporou, takzvané ortostáze, není v žilní hemodynamice rozdíl mezi zdravou a postiženou končetinou. Při zapojení žilně‑svalové pumpy, tedy při chůzi, dochází během 10 až 20 vteřin k poklesu klidového tlaku na dorzu nohy z 90 až 100 mm Hg na 10 až 25 mm Hg. Po zastavení se tlak vrací velice rychle zpátky vzhůru. U nemocné končetiny je pokles tlaku ovšem podstatně nižší, jen na úroveň přibližně 60 až 70 mm Hg. Rozdíl tlaků na zdravé a nemocné končetině se nazývá ambulantní, tedy při chůzi vznikající, žilní hypertenze,“ vysvětlil doc. Musil. Příčinami ambulantní žilní hypertenze jsou insuficience žilních chlopní (nacházející se na DK s primárním žilním onemocněním s postižením žilní stěny a žilních chlopní) nebo sekundární žilní insuficience – sem spadají příčiny jako obstrukce žilního výtoku, oslabené lýtkové svaly nebo omezená hybnost talokrurálního a kolenního kloubu.

Fyziologický a patologický reflux

Insuficience žilních chlopní je příčinou patologického refluxu během chůze. Při chůzi pracuje žilně‑svalová pumpa a za normálních podmínek vzniká tzv. fyziologický reflux, který uzavírá chlopně. Mohutná kontrakce svalů lýtek (intramuskulární tlak dosahuje 200 až 250 mm Hg) žene krev hlubokými žilami směrem k srdci. Současně krev proudí bércovými perforátory povrchového žilního systému a míří zpět k srdci. Centripetální (dostředivý) tok je fyziologický, probíhá hlubokými žilami, bércovými perforátory a velkou safénou. „Vzniká tlakový rozdíl mezi hlubokými a povrchovými žilami, a proto krev proudí z bércových žil do velké safény a jejích větví. Hluboké a povrchové žíly představují spojené nádoby, o čemž svědčí simultánní záznam žilního tlaku ve vena tibialis posterior a velké saféně – při chůzi i v klidu kontrakce svalů přinášejí konkordantní změny tlaků v povrchových i hlubokých žilách. Pojítkem jsou právě bércové perforátory, a změny tlaku jsou tak shodné v obou částech spojitých nádob,“ vysvětlil doc. Musil. Výsledkem centripetálního toku je fyziologický pokles žilního tlaku na noze a bérci při chůzi. Žilní návrat je podmíněn nejen správnou funkcí žilně‑svalové pumpy, ale také správným nastavením tlakového gradientu, kdy při chůzi dochází ke zvyšování tlaku na stehně a snižování tlaku na noze a bérci. Třetí podmínkou je správné fungování žilní chlopně. Při relaxaci svalů na DK má krev tendenci se vracet, ale zabraňuje tomu správná funkce chlopní povrchového i hlubokého žilního systému – krátký zpětný tok uzavře chlopně. Jeho trvání je kratší než půl vteřiny až vteřinu (podle lokalizace), hovoří se o tzv. refluxním čase.

Oproti tomu patologický reflux, který lze zachytit na UZ, trvá déle než půl vteřiny až vteřinu, podle doc. Musila to často bývá i déle než tři vteřiny (viz obrázek 1).

Při primárním CHŽO prochází krev stehenními žilami směrem k srdci, část této krve insuficientní safenofemorální junkcí přepadá do povrchového žilního systému a v diastole vzniká centrifugálně patologický tok, kdy krev proudí ze stehna až dolů na bérec a dorzum nohy. Bércovými a nožními perforátory jako tzv. reentry systémem se tok navrací zpátky do hlubokého žilního systému (stehenní a podkolenní žíly), odkud se krev opět transportuje vzhůru. „Již v předminulém století si toho všiml profesor Trendelenburg, chirurg, a hovořil o takzvané privátní cirkulaci dolní končetiny. Cirkuluje tu velké množství krve, které má neblahý dopad na celkovou hemodynamiku končetiny a rozvoj zánětlivých a jiných patologických změn na žilním endotelu. Patologický reflux je tedy u primární chronické žilní insuficience příčinou ambulantní žilní hypertenze,“ konstatoval doc. Musil.

Protékající krev má pochopitelně vliv na žilní endotel, ovlivňují se navzájem. Ambulantní žilní hypertenze na DK vede k změnám smykového napětí na povrchu endotelu. Smykové napětí klesá, mění se viskozita krve a směr toku krve. Tyto procesy se následně odrážejí ve změně tvaru chlopní a žil – žíly dilatují, chlopně se zmenšují a jejich obvod je nepravidelný a po celém jejich obvodu se snižuje tloušťka chlopní. Nakonec dochází k tomu, že se na povrchu endoteliálních buněk exprimují adhezivní molekuly, které na sebe nabalují krevní elementy, zejména granulocyty a T lymfocyty. Důsledkem je rozvoj žilního zánětu v celé oblasti endotelu, nejen na žilních chlopních. K čemu dochází v důsledku refluxu v epifasciálních žilách? „Říkali jsme, že reflux má vliv na žilní hemodynamiku. Ta má zase zásadní vliv na žilní endotel, ten zase způsobí, že dochází k chronickému žilnímu zánětu. Žilní stěna se deformuje, dilatuje, dochází ke vzniku makroangiopatie, viditelné jako varixy. Varixy vedou samy o sobě k jistým symptomům. Ambulantní žilní hypertenze nepřetrvává jen v žilách a venulách, ale přenáší se zpět v cirkulaci do kapilárního řečiště, vzniká mikroangiopatie, která má opět různé symptomy. Mikroangiopatie se může klinicky projevit trofickými změnami kůže a podkoží,“ popsal doc. Musil. V případě postižení mikrocirkulace se hovoří o chronické žilní insuficienci, jakési podmnožině pokročilého CHŽO stadia C3 až C6.

Léčba primárního CHŽO by měla ovlivnit všechny patofyziologické body popsané výše. Doc. Musil zdůraznil, že farmakologická a chirurgická léčba by se měly vzájemně doplňovat. Venofarmaka velmi dobře ovlivní symptomy, trofické změny kůže a podkoží a změny v mikroangiopatii. Existuje o tom řada důkazů z randomizovaných klinických studií, z nichž vycházejí doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE, revidovaného v roce 2018 (viz tabulku 3).¹

V obou indikacích, tedy úlevě od symptomů CHŽO u nemocných ve všech třídách (C0–C6), má nejvyšší úroveň doporučení MPFF. Doporučuje se také u komplikovaných pacientů (C6) při hojení žilních ulcerací (v kombinaci s kompresí a chirurgickou léčbou).¹ Chirurgicky se léčí varixy, symptomy CHŽO a trofické změny DK. Může se jednat o klasický chirurgický výkon nebo o endovaskulární metody. Chirurgická léčba umožňuje „kauzální“ léčbu, kdy zruší primární refluxní místo, přeruší tak circulus viciosus, již zmíněný Trendelenburgův privátní okruh, a zabrání centrifugálnímu zpětnému toku a plnění žil na bérci. Je tak účinnou léčbou CHŽO. Případné recidivy záležejí na progresi žilního onemocnění a provedení chirurgické léčby.

Reference:

1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2018 June;37(3):181–254.

2. Černohorská J. Víme vše o účincích flavonoidů. Practicus. 2018;6.

3. Allaert FA. Meta‑analysis of the impact of the principal venoactive drugs on malleolar venous edema. Int Angiol. 2012;31(4);310–315.

4. Paysant J et al. Int. Angiol. 2008;27:81–85. Experimentální studie.

5. Bakri F. Phlebologie. 1989;2:669–671.

6. Bouskela E. Int J. Microcir Clin Exp. 1995;15(suppl 1):22–26. Experimentální studie.

7. Shoab SS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;31:456–461.

8. Korthuis RJ et al. Int J Microcirc. 1997; 17(suppl 1):11–17.

9. Pecking AP. Angiology. 1997;48:93–98.

10. Jantet G. Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids. Angiology. 2002 May‑Jun;53(3):245–256.

11. Bogachev VY et al. Phlebolymphology. 2020;7(2):70–80.

12. Suehiro K et al. Ann Vasc Dis 2010;3: 222–227.

Zdroj: MT