Poruchy příjmu potravy aneb když se život podle fitness aplikací a sociálních sítí zvrtne

To vše pak může v budoucnu vést k problémům se sociálním začleněním, s osobními i rodinnými vztahy nebo s učením. Prof. MUDr. Hana Papežová v těchto dnech pořádá ve spolupráci s Psychiatrickou společností ČLS JEP a E‑clinic XIII. mezinárodní interdisciplinární konferenci o poruchách příjmu potravy a obezitě.

V roce 2017 bylo v tuzemských psychiatrických ambulancích léčeno necelých 3 800 pacientů s poruchami příjmu potravy, přičemž 90 procent tvořily ženy. V psychiatrických lůžkových zařízeních pak bylo hospitalizováno 454 takto nemocných, ve dvou třetinách případů pro mentální anorexii a ve více než desetině případů pro mentální bulimii. V poslední době se však zdaleka nejčastější diagnózou stalo psychogenní přejídání, které bývá mnohdy spojeno s nárůstem hmotnosti a obezitou. Obecně jsou všechny poruchy příjmu potravy velmi dobře skrývaná onemocnění, za která se pacienti stydí, o nichž nemluví a se kterými si často nechtějí nechat pomoci. Takže komunitní výskyt nebo výskyt v různých profesních skupinách je rozhodně vyšší, než udávají statistiky. Velkým problémem je i vysoká mortalita, přesahující 10 procent, a také fakt, že až u třetiny nemocných má choroba chronický průběh trvající 20–30 let do předčasné smrti.

• Někteří zahraniční psychiatři varují před vlnou tsunami poruch příjmu potravy v době pandemie COVID‑19 a nuceného lockdownu. Vnímáte to podobně?

Přesná epidemiologická data za celý rok pandemie prozatím k dispozici nemáme ani z ČR, ani ze světové literatury. Jednoznačně ale vidíme, že povinná karanténa spojená s izolací, osamělostí a omezením kontaktů vede nejen k nárůstu deprese a úzkostných stavů, ale i poruch příjmu potravy nebo ke zhoršení jejich průběhu. Například jedna menší pilotní práce dr. Fernanda Fernándeze‑Arandy a jeho kolegů ze španělské Barcelony, která sledovala více než tři desítky nemocných s mentální anorexií, bulimií, psychogenním přejídáním či jiným poruchami krmení a stravování, ukázala, že bezmála čtyřicet procent uvedlo zhoršení příznaků nemoci a více než polovina hlásila další symptomy anxiety. Z hlediska online komunikace s ostatními bylo zajímavé, že na pacienty s anorexií negativně působily videohovory, při kterých si ve vyšší míře uvědomovali své vlastní tělo a byli vůči sobě ještě kritičtější, což pochopitelně ztěžovalo jejich další léčbu. V našem centru jsme zaznamenali až alarmující zvýšení počtu hospitalizací pro chronické formy anorexie, s výraznými symptomy a podváhou, kdy pacientky nejsou schopny se v období pandemie zlepšit. U dětí a adolescentů uzavřených v domácím prostředí, kteří tráví více času na sociálních sítích, zase pozorujeme markantní nárůst excesivního cvičení, ortorexie a anorektických příznaků, protože mají strach, aby během lockdownu nepřibrali. Nebo se naopak setkáváme s tím, že nudu a prázdnotu nahrazují jídlem a přejídáním se s případným následným purgativní chováním. Děti zkrátka potřebují opravdový sociální kontakt, protože jinak svoje hodnoty – lajky a lichotivé komentáře pod fotkami – získávají z Instagramu, Facebooku či jiných aplikací, kde se často propagují lidé s patologickými přístupy a virtuálními zásluhami.

• Takže sociální sítě či moderní technologie jsou aktuálně největším rizikem?

V kombinaci s rostoucí délkou izolace jsou určitě jedním ze zásadních rizikových faktorů anorexie a ortorexie. V dnešní době, kdy je v centru zájmu zdravý životní styl, je kladen obrovský tlak na zdravé stravování a pohyb. Pokud to děti či teenageři v ještě nezralém věku sledují na sociálních sítích nebo ve svých fitness aplikacích, stávají se senzitivnějšími a zranitelnějšími a mohou snadno sklouznout k maladaptivnímu chování. Dívky si většinou ve svých chytrých hodinkách nebo telefonech nastaví nepřiměřené cíle, tedy nízký příjem kalorií a vysoký energetický výdej, které jsou takřka nesplnitelné a navozují úzkost či patologické jednání. U některých pacientů, třeba s nadváhou, kteří se málo hýbou, samozřejmě mohou být tyto programy promotivační.

Ale obvykle narážíme na to, že fitness aplikace naše pacienty drží v kompulsivním cvičení a dokud je nemocní nevypnou, nedokážou vnímat své vlastní potřeby. Mezi ně patří i hlad, chuť a radost z jídla. A když člověk žije jen podle aplikace, pak vlastní potřeby nerespektuje.

• Podepsala se koronavirová krize i na dostupnosti péče o takto nemocné?

Bohužel, pandemie zvýraznila skutečnost, že dostupnost péče pro děti a adolescenty s poruchou příjmu potravy je u nás nedostatečná a že nárůst kvalitních odborných služeb, které by zajištovaly multidisciplinární přístup k léčbě, je neuspokojivý. V našem centru například působí široký mezioborový tým, kde jsou zastoupeni nejen psychiatři a kliničtí psychologové, ale také nutriční specialisté, psychoterapeuti či fyzioterapeuti a spolupracujeme rovněž s obezitology, gynekology, pediatry nebo rodinnými terapeuty, protože je prokázáno, že právě rodinná terapie je vysoce účinná. Takže v nemocnicích je situace poměrně dobrá a podobným směrem jdou třeba i kontaktní centra Anabell, potřebovali bychom ale více ambulantních zdravotnických zařízení, menších specializovaných jednotek, které by byly takříkajíc „na půli cesty“. Reforma psychiatrické péče s jejich zavedením počítá, ale v reálu zatím neexistují. Hodně vytíženi jsou nyní nutriční specialisté, které se snažíme dovzdělávat v oblasti psychoterapie, aby byli schopni se na poruchy příjmu potravy dívat komplexněji než jen optikou správné výživy a dokázali rozpoznat případné emoční koreláty a reakce na stres, které mohou být s jídlem patologicky spojeny. Uvažujeme i o zlepšení konziliárních služeb, protože specializovaná psychiatrická péče je zejména v současnosti přeplněná, a mnoho pacientů je tak hospitalizováno na dětských odděleních.

• Kdo je z hlediska zhoršené dostupnosti péče podle vás ohrožen nejvíce?

Nepochybně jsou to děti a adolescenti, u nichž porucha příjmu potravy vzniká nově a kteří potřebují rychlou intervenci. A dále to mohou být chroničtí pacienti, kteří jsou nyní ještě více izolováni a už vůbec nejsou schopni vyhledat péči a z problému vystoupit. Chronicita pak u nich může mít závažnější zdravotní důsledky.

• Můžeme si odnést z lockdownu i nějaká pozitiva?

Vlastně ano. Díky tomu, že spolu rodiny tráví v průběhu dne více času, mohou rodiče častěji odhalit nezdravé jídelní chování svých dětí. Což vede k tomu, že se více věnují stravovacímu režimu, začali společně vařit a jíst. Takže i v takto těžkém období se mohly poruchy příjmu potravy v některých případech paradoxně zlepšit.

• Na konferenci budou představeny minimální standardy péče pro oblast poruch příjmu potravy. Jak jsou definovány?

Jedná se o mezinárodní doporučení, která vytvořila americká Academy for Eating Disorders ve spolupráci s dalšími partnery z celého světa, od Afriky přes Jižní Ameriku, Japonsko až po ČR, protože se ukazuje, že problémy s poruchami příjmu potravy řeší opravdu všude a že globální pohled je pro nás velice důležitý. Cílem je zajistit profesionální péči tam, kde není dostupná péče specializovaná, a to prostřednictvím minimálních standardů potřebných k tomu, aby došlo nejen k normalizaci příjmu potravy a tělesné hmotnosti, ale také všech psychických obtíží, které se k těmto onemocněním vážou a jež mohou pacienta udržovat v chronickém průběhu. Standardy jsou zaměřeny na mentální anorexii, bulimii, psychogenní přejídání a dětskou diagnózu ARFID, tedy vyhýbavou a restriktivní poruchu příjmu potravy. Popsáno je vždy pět nejdůležitějších věcí, které je třeba při léčbě udělat, a dále pět základních věcí, na které je třeba myslet poté, co nemocný dosáhne normální hmotnosti, normálního jídelního chování či režimu. Pracujeme především na přístupu člověka k sobě samému, zlepšení jeho sebedůvěry či adaptivnějšího zvládání stresu, úzkosti a emocí jinak než prostřednictvím jídla nebo hladovění. Jako zásadní se pak ukazuje být prevence relapsů, kdy víme, že nestačí jen úprava hmotnosti, ale pokud se nezmění osobní a rodinné vztahy pacienta, existuje vysoké riziko recidivy nebo jen parciální remise, spojené například s dlouhodobou posedlostí zdravou výživou. Zajímavé je, že stále častěji vídáme anorexii či ortorexii vznikající z premorbidní obezity a přejídání se. Pozorujeme tak určitý „shift“ z jednoho extrému do druhého, s čímž jsme se dříve tolik nesetkávali.

• Intenzivně se zabýváte také transgeneračními aspekty poruch příjmu potravy. Jak velký problém přenos v rodinách představuje?

Týká se to zejména právě pacientů s chronickými průběhy, kteří pocházejí z rodin, kde se tato onemocnění nebo rizikové faktory pro jejich rozvoj vyskytují v druhé i třetí generaci. Většinou je to spojeno s orientací rodičů na výkon a s nadměrnou pozorností věnovanou zevnějšku, za které jsou děti či dospívající odměňováni, což je pro ně vysoce rizikové. Na vzniku poruch příjmu potravy se tak podílí nejen genetika, ale také výchova a způsob stravování, a to již od časného dětství. Snažíme se tedy preventivně působit na rodiče či ostatní rodinné příslušníky a vést je k tomu, aby snížili své nároky na postavu a vzhled a upravili svůj vztah k dítěti. To znamená, aby byl založen i na jiných kvalitách než jen na výkonu.

• Jak se vůbec v ČR daří prevence zaměřená na destigmatizaci poruch příjmu potravy?

Důležité je, aby prevence byla komplexní, nikoli pouze jednostranně zaměřená, například na již zmiňovanou propagaci zdravé výživy, protože pak může být kontraproduktivní a riziko zvyšovat. Vzhledem k tomu, že se k nám dostávají stále mladší pacienti, snažíme se cílit už na děti školního věku. Některé základní a střední školy o preventivní programy zájem mají, některé už na to nemají kapacitu. Pokud se týká moderních technologií a sociálních sítí, kde se objevují velmi proanorektické příspěvky s extrémními postoji či požadavky, pokoušíme se je vyvažovat online kampaněmi a diskusemi s odbornými názory, radami či příběhy pacientek, které se již vyléčily. Pracujeme také s pediatry, dětskými gynekology a ostatními lékaři, kteří přicházejí s poruchami příjmu potravy do kontaktu a velice často jsou frustrováni právě tím, že nemají dítě kam odeslat. Bohužel musím podotknout, že vynalézavost našich pacientek nebo negativní jevy ve společnosti nás vždycky trochu předstihnou, takže rizikové faktory mapujeme a vyhodnocujeme zpětně a na základě toho vytváříme preventivní opatření se zpožděním. A zdaleka se to netýká jen teenagerů, ale třeba i žen ve středním věku, které se patologicky soustředí pouze na zdravý životní styl a ztrácejí schopnost vnímat cokoli jiného, a to jim kazí vztahy s dětmi nebo partnerem.

• Existují důkazy o tom, že by pacientky např. s mentální anorexií, které jsou těžce podvyživené a mohou mít poruchy imunity, měly horší průběh nákazy SARS‑CoV‑2 nebo jsou jí více ohroženy?

Osobně se domnívám, že ano, ale zatím nemáme k dispozici žádná evidence‑based data, nezaznamenali jsme ani žádný kazuistický případ, kdy by pacientka s anorexií zemřela v důsledku COVID‑19. Obecně však víme, že anorektičtí jedinci jsou z povahy svého onemocnění náchylnější k jakýmkoli nákazám právě kvůli narušenému krevnímu obrazu a imunitě. V souvislosti s tím se v posledních letech hodně studuje problematika mikrobiomu, k jehož změnám může docházet vlivem stresu nebo dietních opatření. Porušení střevního epitelu vede k imunitní reakci a zvýšené tvorbě prozánětlivých faktorů včetně cytokinů, které negativně ovlivňují mozkovou činnost, konkrétně chování a emoce. Zjednodušeně řečeno, mozek a střevo jsou propojené a vzájemně na sebe působí. Prozatím u nemocných s poruchami příjmu potravy prioritní očkování proti COVID‑19 neřešíme, u pacientek s výrazně postiženým imunitním systémem by bylo indikováno ve spolupráci s praktickými lékaři a internisty.

• Kromě výzkumu mikrobiomu se na vašem pracovišti věnujete také využití nových stimulačních metod v psychiatrii. Jaký potenciál mají v terapii poruch příjmu potravy?

Tyto metody jsou aplikovány zejména u depresivních pacientů. Nicméně protože právě deprese je častou komorbiditou poruch příjmu potravy, studovali jsme je také u některých pacientek s anorektickou symptomatikou nebo s impulsivním přejídáním – s cílem zmírnit nutkavost ke cvičení a hladovění na jedné straně a na straně druhé zvýšit kontrolu nad „cravingem“, tj. bažením po jídle. Ukazuje se, že by stimulační metody mohly být vhodnou doplňkovou léčbou, přičemž se hledají přesné metodiky pro jejich použití. Rozhodně se ale nejedná o zázračnou terapii, která by naše nemocné zachránila. Poruchy příjmu potravy totiž vyžadují komplexní přístup a „step‑by‑step“ intervence podle závažnosti symptomatiky, abychom pacienta postupně dovedli k normální hmotnosti a normálním vztahům k sobě i okolí.

Zdroj: MT