SYMPOSIUM: DIABETES MELLITUS: Diabetická nefropatie: běžné otázky
Diabetická nefropatie postihuje 20 až 30 % diabetiků. Jde o běžnou příčinu selhání ledvin. V počátečních stadiích se diabetická nefropatie projevuje přítomností nízkých koncentrací albuminu v moči (mikroalbuminurií). Nejpraktičtější metodou pro screening mikroalbuminurie je hodnocení poměru koncentrací albuminu vůči kreatininu v libovolném vzorku moči. Abychom u pacienta mohli stanovit diagnózu diabetické nefropatie, musí u něj být v rozmezí tří až šesti měsíců ve dvou ze tří případů zjištěna mikroalbuminurie přesahující 30 mg za den nebo 20 µg za minutu. Zpomalení progrese diabetické nefropatie lze dosáhnout optimalizací krevního tlaku (na hodnoty 130/80 mm Hg či méně) a úpravou glykémií spolu s podáváním inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu či blokátoru receptorů AT1 pro angiotenzin II. Diabetikům s izolovanou mikroalbuminurií či hypertenzí prospívají zejména léčiva dvou uvedených skupin. Jestliže tyto léky pacientovi předepsat nelze, je možno zvážit léčbu blokátorem kalciových kanálů jiného než dihydropyridinového typu. U osob léčených inhibitory ACE či blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II je třeba pečlivě sledovat sérové koncentrace kreatininu a kalémii. Při výrazné hyperkalémii je nutno zmíněné léky vysadit.
Přibližně u čtvrtiny až třetiny diabetiků se vyvinou renální komplikace. Vzhledem k vysoké prevalenci v obecné populaci se diabetes mellitus (DM) stal v USA vůbec nejčastější příčinou terminálního onemocnění ledvin. Existuje řada důkazů, podle nichž lze časnou léčbou oddálit vznik diabetické nefropatie, popřípadě mu zcela zabránit. Během léčby diabetické nefropatie se často setkáváme s různými problémy a specifickými otázkami. Cílem tohoto článku je zodpovědět některé z běžných otázek lékařů ošetřujících pacienty s uvedeným onemocněním. Diagnóza DM s renálními komplikacemi
počátečních stadiích projevuje přítomností nízkých koncentrací albuminu v moči (mikroalbuminurií). Tento stav bývá často nazýván incipientní nefropatií. Během progrese nemoci koncentrace albuminu v moči stoupají, až dojde ke vzniku manifestní nefropatie (definované ztrátami více než 300 mg albuminu za 24 hodin nebo více než 200 µg téže látky za minutu). Manifestní nefropatie se často objevuje v tzv. období zvýšené filtrace, kdy clearance kreatininu a glomerulární filtrace dosahují vysokých hodnot. Zvýšená clearance je nicméně zavádějící, neboť po ní následuje pozvolný pokles glomerulární filtrace směřující k selhání ledvin. Mikroalbuminurie se u diabetiků 1. typu projevuje v prvních letech onemocnění jen zřídka. Americká asociace pro diabetes mellitus (American Diabetes Association = ADA) z tohoto důvodu doporučuje zahájení screeningu mikroalbuminurie teprve po pěti letech trvání DM 1. typu. V případě DM 2. typu, kdy je diagnóza často stanovena až po delším trvání poruchy glukózového metabolismu, je proto pravděpodobnější, že výskyt mikroalbuminurie (nebo manifestní nefropatie) bývá zjištěn v téže době jako uvedený typ diabetu. U diabetiků 2. typu je tedy screening na mikroalbuminurii na místě již na počátku onemocnění. Vyšetření mikroalbuminurie lze provádět několika způsoby. Nejčastěji bývá v jeho rámci hodnocen jeden ze tří následujících ukazatelů: poměr koncentrací albuminu vůči kreatininu v libovolném vzorku moči, odpady albuminu močí za 24 hodin nebo odpady albuminu močí během jiného časového intervalu (např. za 10 nočních hodin). Poměr koncentrací v libovolném vzorku moči lze stanovit nejsnáze, přičemž toto hodnocení není navíc zatíženo možnou chybou při sběru moči. Výsledek tohoto testu je považován za pozitivní, připadá-li na 1 g kreatininu více než 30 mg albuminu. V moči získané sběrem za 24 hodin má stejnou výpovědní hodnotu množství albuminu přesahující 30 mg. K přechodnému nárůstu mikroalbuminurie může vést fyzická zátěž, močové infekce, hyperglykémie, horečnaté onemocnění, těžká hypertenze nebo srdeční selhání. Abnormální výsledky je třeba potvrdit opakováním testu. Podle směrnic ADA lze diagnózu diabetické nefropatie stanovit tehdy, je-li mikroalbuminurie zjištěna dvěma ze tří vyšetření v rozmezí tří až šesti měsíců.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Cílem komentovaného článku je poskytnout praktickým lékařům stručný přehled o současných možnostech diagnostiky a léčby onemocnění ledvin při diabetu. S doporučeními a závěry článku lze jen souhlasit, dovolím si komentovat (nebo doplnit) jen některé opakovaně diskutované, ale důležité otázky. Pro screening mikroalbuminurie je jistě mnohem jednodušší nyní doporučované použití poměru albumin/kreatinin ve vzorku moči, které nevyžaduje sběr moči a není zatíženo velmi častou chybou sběru moči. Pro české poměry je ale nutno přepočítat poměr jednotky z mg/g vyloučeného kreatininu na mg/ mmol kreatininu. Horní hranice normálního rozmezí se tak posouvá z 30 mg/g kreatininu na zhruba 3 mg/mmol kreatininu. U žen je poměr albumin/kreatinin v moči obvykle o něco nižší než u mužů. Proto se jako indikátor mikroalbuminurie doporučuje u mužů poměr albumin/ kreatinin vyšší než 2,5 a u žen vyšší než 3,5. V současné době se doporučuje jako minimum vyšetřovat mikroalbuminurii každoročně u všech diabetiků 1. typu více než pět let od diagnózy diabetu ve věkovém rozmezí od 12 až do 70 let, u diabetiků 2. typu má být mikroalbuminurie testována každoročně bezprostředně po diagnóze diabetu. Co se týče úseku věnovaného léčbě, zaměřím se na čtyři – dle mého názoru – prakticky důležité otázky, které nejsou v komentovaném článku, zřejmě zejména pro jeho stručnost, dostatečně objasněny: 1) Lze u každého diabetika s perzistující proteinurií hovořit o diabetické nefropatii? 2) Lze kontrolou hypertenze a podáváním inhibitorů ACE nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotenzin II jen zpomalit progresi renální insuficience, nebo lze renální funkci dlouhodobě stabilizovat? 3) Měli bychom v různých situacích (diabetes 1. typu vs. diabetes 2. typu, mikroalbuminurie vs. proteinurie) rozlišovat mezi inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II? 4) Lze podáváním inhibitorů ACE nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotenzin II u normoalbuminurických diabetiků snížit riziko vývoje mikroalbuminurie?
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 9/2005, strana 5
Zdroj: