Přeskočit na obsah

Hemoptýza: diagnostika a léčba

Hemoptýza je termín vyjadřující vykašlávání krve pocházející z plic nebo z průdušek. Na základě anamnézy lze odhadnout takto vzniklé krevní ztráty a vzájemně odlišit hemoptýzu, pseudohemoptýzu a hematemezi. Správnou diagnózu je zpravidla možno stanovit cíleným fyzikálním vyšetřením. U dětí jsou běžnými příčinami hemoptýzy infekce dolních dýchacích cest a aspirace cizího tělesa. U dospělých vzniká tento příznak nejčastěji v důsledku bronchitidy, bronchogenního karcinomu a pneumonie. Důležitou roli v diagnostice často hrají rentgenové snímky srdce a plic, díky nimž lze někdy přesněji zacílit dvě doplňkové vyšetřovací metody – flexibilní bronchoskopii a výpočetní tomografii hrudníku s vysokou rozlišovací schopností, jež se osvědčily v nejasných případech a při podezření na maligní onemocnění. Léčba hemoptýzy má trojí cíl: zástavu krvácení, prevenci aspirace a řešení vyvolávající příčiny. Mírná hemoptýza bývá způsobena infekcí a za předpokladu pečlivého sledování ji lze léčit ambulantně. Přetrvává−li, je ovšem třeba zvážit konzultaci pneumologa. U nemocných s rizikovými faktory pro maligní onemocnění a s recidivující hemoptýzou je na místě podrobné vyšetření za pomoci flexibilní bronchoskopie a výpočetní tomografie hrudníku s vysokou rozlišovací schopností. Až u 34 % nemocných zůstává zdroj hemoptýzy neobjasněn.

Hemoptýza je definována jako vykašlávání krve z plic či z bronchů v důsledku krvácení z těchto orgánů. Podle velikosti krevních ztrát rozlišujeme, zda je mírná či masivní; kritéria pro přesné rozlišení obou těchto kategorií ovšem neexistují. V rámci tohoto článku označujeme hemoptýzu jako mírnou tehdy, pokud krevní ztráty nepřekročí 200 ml denně. Plíce mají dvojí krevní zásobení: cestou malého (plicního) oběhu a cestou bronchiálních tepen. Krvácení z cév malého oběhu, kde krev proudí pod nízkým tlakem, zpravidla nebývá velké, zatímco krvácení z bronchiálního systému, kde je systémový krevní tlak, bývá profuzní. Odhad velikosti krevních ztrát má větší význam pro vedení léčby než pro stanovení diagnózy. Jakmile bezpečně potvrdíme, že pacient vykašlává krev, musíme nejprve rozlišit, zda jde o hemoptýzu, pseudohemoptýzu (tedy vykašlávání krve, která nepochází z plic ani z bronchů), nebo o hematemezi (tedy krvácení z horní části trávicího traktu).Příčiny hemoptýzy
S hemoptýzou se v primární péči nejčastěji setkáme při akutní či chronické bronchitidě, pneumonii, tuberkulóze a karcinomu plic. Její diferenciální diagnostiku a možné etiologie shrnuje tab. 1. Infekce
Nejběžnější příčinu hemoptýzy představují infekce, které podmiňují 60–70 % případů. Infekce způsobují zánět a otok sliznice, což může vést k ruptuře povrchových krevních cév. V retrospektivní studii6 zabývající se hospitalizovanými i ambulantními pacienty s hemoptýzou v USA bylo zjištěno, že bronchitida zodpovídala za 26 % případů, pneumonie za 10 % a tuberkulóza za 8 %. Nejobvyklejšími infekčními původci jsou invazivní bakterie (např. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) či kvasinky (např. rodu Aspergillus). Těžkou hemoptýzu mohou vyvolat i virové infekce, jako např. chřipka. V hemoptýzu mohou vyústit i některé stavy u pacientů infikovaných virem HIV, např. plicní Kaposiho sarkom. Maligní nádory
Za 23 % případů hemoptýzy zodpovídají v USA primární maligní nádory plic. Bronchogenní karcinom představuje běžný maligní plicní nádor, podmiňující hemoptýzu v 5–44 % všech případů. Krvácení z maligních i benigních nádorů může vzniknout v důsledku jejich invaze do povrchových vrstev sliznice, eroze krevních cév nebo přítomnosti bohatě prokrvených lézí. Karcinomy prsu, ledviny a tračníku často metastazují do plic; plicní metastázy se ovšem krvácením projevují jen zřídka.6 Hemoptýzou se projevují i sekundární infekce vznikající jako následek lézí tvořících překážky v bronchiálním stromu.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

Hemoptýza (haemoptoe) je alarmující, život ohrožující příznak, který může být vyvolán řadou plicních onemocnění.Hemoptýzu řadíme mezi urgentní pneumologické příhody. V článku jsou podrobně uvedeny příčiny hemoptýzy, důležité anamnestické údaje i objektivní nálezy při vyšetření nemocných s hemoptýzou. Pro přehlednost je text obohacen šesti tabulkami a vyšetřovacím algoritmem při hemoptýze. Každý praktický lékař se s nemocným s hemoptýzou může setkat ve své ordinaci. Při prvním kontaktu s tímto nemocným musí lékař ověřit, zda jde skutečně o hemoptýzu. Je nutno vyloučit epistaxi se zatékáním krve do dolních dýchacích cest, krvácení z dutiny ústní (orální krvácení) a hematemezi. Krev pocházející z dolních dýchacích cest je jasně červená, zpěněná a její pH je mírně alkalické. Jejím zdrojem jsou většinou větve bronchiálních arterií, zřídka je zdrojem plicní oběh. Krev pocházející z trávicího traktu je tmavě červená nebo hnědá a má kyselé pH. V případě, že jde skutečně o hemoptýzu, je nutné postupovat podle množství vykašlávané krve. V případě drobné a středně velké hemoptýzy postupujeme obdobně (množství vykašlané krve 30–100 ml/24 h), vyloučíme koagulopatii, trombocytopenii, vaskulopatii a provedeme skiagrafii hrudníku v zadopřední a boční projekci. Pouze 30 % nemocných s hemoptýzou má normální nález na skiagramu hrudníku. Důležitá je poloha nemocného v polosedě, která zabrání zatékání krve na nepostiženou stranu. Léčebně podáváme led na hrudník, antitusika, hemostyptika, mraženou plazmu, antibiotika a po vyloučení bacilární plicní tuberkulózy jako příčiny vždy indikujeme bronchologické vyšetření (flexibilním nástrojem s větším průměrem pracovního kanálu nebo rigidním bronchoskopem), které určí příčinu a lokalizaci krvácení. Při bronchoskopii lze oblast krvácení současně i ošetřit (výplachem ledovým fyziologickým roztokem, adrenalinizací, tamponádou, fibrinovou pěnou, zavedením balonkového katétru, laserem, elektrokoauterem nebo argonovou plazmou). Bronchologických vyšetření pro hemoptýzu na I. klinice TRN 1. LF UK a VFN v Praze bylo v roce 2000 provedeno celkem 27, v roce 2001 – 34, v roce 2002 – 28, v roce 2003 – 42 a v roce 2004 – 39, což je 3–8 % všech indikací k bronchoskopii. Cavaliere uvádí ve své sestavě 1 000 bronchoskopií z let 1982 až 1997, při nichž byl použit laser k ošetření hemoptýzy u 64 nemocných (0,64 %). HRCT hrudníku potvrdí nebo vyloučí bronchiektazie jako příčinu krvácení. Při lokalizovaných ektaziích je indikována resekce plic, u chirurgicky neřešitelných případů lze provést arteficiální embolizaci bronchiálních arterií. Efekt embolizace je vždy pouze dočasný.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 10/2005, strana 29

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené