Jak, kdy a proč řešit cervikální dysplazii u dospívajících
Po rozšíření screeningu cervikálního karcinomu pomocí nátěru podle Papanicolaoua se v rozvinutých zemích dramaticky snížila incidence invazivního cervikálního karcinomu. Současně s tím se dramaticky zvýšila detekce cervikálních dysplazií. Diagnóza, léčba a následná péče o preinvazivní cervikální léze se proto staly základním problémem veřejného zdravotnictví. Z důvodu časnějšího zahájení sexuálně aktivního života teenagerů vzrostla v posledním desetiletí incidence cervikálních dysplazií u adolescentů. U dívek a mladých žen je třeba zvážit prospěch plynoucí z detekce a léčby cervikální dysplazie ve srovnání s dlouhodobými komplikacemi léčby a nízkou incidencí cervikálního karcinomu. Role lidského papillomaviru Do současnosti bylo izolováno více než sto typů malých, dvouvláknových DNA virů, známých jako lidské papillomaviry (HPV). Asi o 40 typech lidských papillomavirů se předpokládá, že infikují lidské pohlavní orgány.1 Papillomaviry se dělí do podskupin s nízkým a vysokým rizikem na základě svého onkogenního potenciálu. Viry s nízkým rizikem – nejčastěji HPV 6 a 11 – souvisejí s anogenitálními kondylomaty. Viry s vysokým rizikem – HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 a 82 – souvisejí s cervikální dysplazií a karcinomem. 2 Více než 99 % invazivních cervikálních neoplazií souvisí s HPV.3 Prevalence lidského papillomaviru je obecně v populaci jakéhokoli věkového zastoupení 14–35 %.4 Četnost HPV pozitivity je vysoce variabilní a závisí na demografických údajích zkoumané populace. Podle longitudinálních populačních studií má lidský papillomavirus mezi adolescentkami a mladými ženami dokonce větší prevalenci.5-8 Ve studii Woodmana a spol., která zahrnovala 1 075 žen ve věku 15–19 let, dosahovala tříletá incidence HPV infekce 44 %. Po pěti letech sledování bylo 60 % těchto žen HPV pozitivních.5 I přes vysokou četnost HPV infekcí je většina z nich přechodná. Střední doba trvání infekce mezi středoškolačkami je osm měsíců.8 Spontánní clearance viru je častější u infekcí viry s nízkým rizikem a u mladších žen.9 U podskupiny pacientek s perzistujícími virovými infekcemi je riziko rozvoje cervikální dysplazie podstatné.10 I přes vysokou incidenci HPV infekce u mladých žen se cytologické abnormality vyvinou ovšem pouze u zlomku HPV pozitivních žen. V souboru 312 adolescentek mělo téměř 52 % HPV pozitivních normální cervikální cytologii.11 Otázka screeningu Cílem screeningu karcinomu děložního hrdla je odhalení preinvazivních lézí a prevence rozvoje invazivního karcinomu děložního hrdla. Jako vhodný věk pro zahájení cytologického screeningu je tradičně akceptováno 18 let, nedávno však bylo při panelových diskusích přijato doporučení zahájit screening později. Standardem jsou nyní tři roky po zahájení sexuální aktivity, ale zároveň ne později než v 21 letech.12-14 Toto doporučení vychází z přirozeného vývoje HPV infekce a vzácnosti cervikálního karcinomu u adolescentek. Jak vyplývá z databáze Surveillance, Epidemiology and End Results je incidence cervikálního karcinomu v USA 0 na 100 000 za rok u dívek ve věku 10 až 14 let a 1,7 na 100 000 ve věku 15 až 19 let.15 Nezdá se, že by časnější screening přinášel dodatečný přínos a navíc může vést k „overtreatmentu“ lézí, které by spontánně regredovaly.
...
Komentář
Autor: MUDr. Helena Robová
Autoři se v článku podrobně věnují diagnostice, screeningu a managementu cervikálních prekanceróz u mladistvých. Tento problém je velmi aktuální i v České republice vzhledem ke stále klesajícímu průměrnému věku zahájení sexuálního života. Známým etiologickým agens pro vznik cervikálních dysplazií jsou vysoce rizikové humánní papillomaviry (HR HPV). Promořenost populace HR HPV je vysoká, předpokládáme, že s HR HPV viry se v životě setkalo nejméně 80 % celé populace. Pouze u části žen dojde k latentní infekci, která se nikdy neprojeví, protože časem dojde ke spontánní clearance viru. V 25 letech můžeme diagnostikovat HR HPV asi u 20–30 % žen, v 35 letech nalezneme infekci již pouze u 3–4 % žen. Jenom malá část HR HPV infekcí se manifestuje prekancerózou. Lehké prekancerózy u mladých žen do 35 let mohou regredovat spontánně asi v 70 %, nejčastěji po porodu. Těžké prekancerózy hrdla děložního se vyskytují u mladistvých relativně málo, protože obvykle k progresi lehké léze v těžkou dochází průměrně za pět let či spíše déle. Těžké intraepiteliální cervikální neoplazie se vyskytují v tomto věku vzácně, spíše u dívek se sníženou obranyschopností (po transplantacích, diabetiček aj.). Hlavním problémem u mladistvých jsou lehké prekancerózy. Stoupající incidence je částečně dána tím, že dívky navštěvují gynekology častěji a pravidelně oproti době před rokem 1989, ale také zřejmě tím, že výrazně stoupl počet uživatelek hormonální kontracepce. Hormonální antikoncepce brání spontánní clearance HR HPV a čím je perzistence viru delší, tím je riziko vzniku prekanceróz vyšší. Hormonální antikoncepce není v přímé etiologické souvislosti se vznikem skvamózních intraepiteliálních lézí hrdla děložního, je pouze kofaktorem. Další příčinou vysoké incidence u mladistvých je vysoké procento kuřaček v této věkové skupině v naší zemi. Kouření cigaret oslabuje lokální imunitu a cervikální epitel není schopen se bránit virové infekci.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2006, strana 49
Zdroj: