Soudobé trendy v léčbě komplikací jaterní cirhózy
Jaterní cirhóza spolu se svými komplikacemi představuje v severoamerické populaci dvanáctou nejčastější příčinu úmrtí a pátou nejčastější příčinu úmrtí na přelomu pátého a šestého decennia života. Náklady na hospitalizaci jednoho pacienta s pokročilou jaterní cirhózou přesahují 18 000 USD a 10 % přijatých pacientů zemře. Jakkoli jsou tato zjištění závažná, zahrnují již v sobě zlepšené přežití pacientů s cirhózou, které nastalo v průběhu uplynulých dvou desetiletí. Vzhledem k tomu, že je tento trend pozorován souběžně s publikacemi prospektivních randomizovaných a observačních klinických studií, lze zlepšení prognózy pacientů přičíst implementaci vědeckých poznatků do klinické praxe. Přestože pro toto tvrzení nejsou k dispozici jednoznačné důkazy, zpřehledňuje tento text vývoj prognózy pacientů s jaterní cirhózou a v souladu s medicínou založenou na důkazech shrnuje principy diagnostiky a léčby komplikací tohoto onemocnění.
Jaterní cirhóza se svými komplikacemi představuje dvanáctou nejčastější příčinu úmrtí v dospělé americké populaci, což je pozice, která těsně sousedí s diabetem. Ve skupině mezi 45–54 lety života je cirhóza pátou nejčastější příčinou úmrtí. Náklady spojené s hospitalizací jsou odhadovány na 18 000 USD na terapeutický pobyt a 10 % přijatých pacientů zemře. Se zvyšující se dostupností transplantace jater stoupá také počet pacientů, pro které je transplantace nedostupná z důvodu pokročilého věku a komorbidit, a stoupá také počet pacientů indikovaných k transplantaci jater, kteří se z důvodu nedostatku dárcovských orgánů transplantace nedočkají. Přes tyto závažné ukazatele se průměrná délka přežití pacientů s kompenzovanou a dekompenzovanou cirhózou jater v průběhu uplynulých dvou dekád prodloužila. Tento trend je dáván do souvislosti s implementací nových diagnostických a terapeutických postupů, které vycházejí z randomizovaných kontrolovaných studií a observačních studií. Článek pojednává o klinické epidemiologii jaterní cirhózy a portální hypertenze a zpřehledňuje historický trend přežití pacientů s jaterní cirhózou, který je reflexí nových konzervativních terapeutických postupů v klinické praxi. Průběh onemocnění a prognóza
Kompenzovaná cirhóza jater Observační kohortové studie pacientů s kompenzovanou cirhózou publikované v angličtině zahrnují především pacienty z terciárních pracovišť, kteří byli vyšetřeni mezi lety 1958 a 1990. Etiologií jaterní cirhózy byl většinou abúzus etanolu a chronická virová hepatitida, 80 % pacientů bylo dále dispenzarizováno. Z výsledků těchto studií vyplývá, že střední délka přežití pacientů s kompenzovanou jaterní cirhózou se pohybuje mezi sedmi až deseti lety od doby stanovení diagnózy. Téměř všichni pacienti s kompenzovanou jaterní cirhózou na podkladě chronických virových hepatitid žijí dva až pět let po stanovení diagnózy (obr. 1). Nedojde-li k rozvoji klinické dekompenzace cirhózy, je rozvoj splenomegalie, 7,13,14 trombocytopenie anebo nekrvácejících jícnových varixů zatížen zkrácením střední délky přežití na 4–7 let. Longitudinální populační studie ze stejného období prokázaly ekvivalentní prognózu. Další klinické studie se zaměřily na rozvoj vybraných komplikací kompenzované jaterní cirhózy (obr. 2). Incidence vzniku jícnových varixů se pohybuje mezi 4–12 % ročně14,18,19 a u pacientů s diagnostikovanými jícnovými varixy se riziko krvácení do dvou let od stanovení diagnózy pohybuje mezi 25–40 %. Dle jiné studie nepřesahuje incidence krvácení z jícnových varixů 1–3 % ročně. Incidence ascitu a jaterní encefalopatie dosahuje 5 a 6 % za rok, incidence hepatocelulárního karcinomu (HCC) dosahuje u pacientů s kompenzovanou a dekompenzovanou cirhózou 1 a 6 %.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Jaterní cirhóza je jednou z hlavních příčin morbidity a mortality v produktivním věku. Její výskyt je bez ohledu na civilizační oblast poměrně homogenní, liší se její příčiny. V euroamerické oblasti bývají hlavními příčinami alkoholismus a virové hepatitidy. Z těchto zřejmých důvodů je právě onemocněním produktivního věku. U kompenzované cirhózy přesahuje reálné očekávání přežití horizont pěti let, u více než poloviny vzniknou jícnové varixy a polovina z nich krvácí. U alkoholiků je podmínkou delšího přežití abstinence. U dekompenzované cirhózy a po proběhlém krvácení do trávicí trubice se přežití zkracuje a přibližně polovina nepřežívá dva roky. V posledních dvaceti letech se spektrum terapeutických možností pozoruhodně rozšířilo, život však prodlouží pouze velmi omezeně, pokud se nemocný nedočká transplantace jater. Nemocný má rozhodně větší šanci přežít krvácení z jícnových varixů, encefalopatii, spontánní bakteriální peritonitidu či hepatorenální syndrom, přežití se však prodlouží asi o dva roky od stanovení diagnózy čili na sedm let.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2006, strana 30
Zdroj: