WEBVTT 00:00:00.000 --> 00:00:10.000 Pro letošní kongres Primární péče jste připravili blok věnovaný kognici a geriatrickým syndromům. 00:00:10.000 --> 00:00:14.500 Byl o něj obrovský zájem, vyslefl jsi jej několik set vašich kolegů. 00:00:14.500 --> 00:00:18.500 Co bylo takovým vaším záměrem? Co jste chtěli kolegům sdělit? 00:00:18.500 --> 00:00:23.000 Musím říct, že můj pacient, o kterém jsem mluvila, byl opravdu reálný pacient 00:00:23.000 --> 00:00:28.000 a já jako praktický lékař a ne geriatr jsem opravdu narazila na limity toho, 00:00:28.000 --> 00:00:32.000 co jsem schopná pro toho pacienta udělat a když jsem viděla, 00:00:32.000 --> 00:00:36.000 jak moc dobře se v tom umí kolegině a geriatrie orientovat, 00:00:36.000 --> 00:00:38.000 tak nám přišlo cené to předat. 00:00:38.000 --> 00:00:42.000 Já s tím asi můžu jedině souhlasit, protože když se podíváme na tu naši populaci, 00:00:42.000 --> 00:00:46.000 tak ta populace neskutečným způsobem stárne a bohužel, ať chceme nebo nechceme, 00:00:46.000 --> 00:00:49.000 tak ty staří polimorbidní pacienti z polifarmakoterapii, 00:00:49.000 --> 00:00:54.000 možná s tom negativním smyslu polipragmází, se do těch našich ambulancí budou dostávat 00:00:54.000 --> 00:00:59.000 a ty staří pacienti naprosto klíčově potřebujou ten koordinující prvek. 00:00:59.000 --> 00:01:03.000 Tu kontrolu nad tím, jaké léky užívají, jakým způsobem fungují 00:01:03.000 --> 00:01:07.000 a bohužel to není o tom, že bychom toho pacienta zadali do nějaké aplikace, 00:01:07.000 --> 00:01:10.000 tam dali léky a vylezla nám z toho smysluplný schéma, 00:01:10.000 --> 00:01:12.000 jakým způsobem toho pacienta máme léčit. 00:01:12.000 --> 00:01:17.000 Bohužel takhle primitivní to není a právě na tom našem sdílení jsme se snažili ukázat to, 00:01:17.000 --> 00:01:20.000 že toho pacienta si musíme rozebírat kousek po kousku, 00:01:20.000 --> 00:01:23.000 musíme vidět tu jeho anamnézu, musíme vidět jeho prioryty, 00:01:23.000 --> 00:01:28.000 musíme být schopni stanovit ten plan péče a vlastně ty léky v tom budou zásadní, 00:01:28.000 --> 00:01:32.000 ale bude to jen jeden článek mozaice, který musíme vlivňovat. 00:01:32.000 --> 00:01:37.000 Mohla byste být konkrétnější, jaká vodítka by u toho praktikovi mohla pomoci? 00:01:37.000 --> 00:01:40.000 Třeba jak posoudit anticholinerní účinky léku? 00:01:40.000 --> 00:01:44.000 Tam já bych na prvním místě asi zdůraznila to, že to musím vědět, 00:01:44.000 --> 00:01:48.000 že musím tušit, že existují léky s anticholinerními nežádujícími účinky, 00:01:50.000 --> 00:01:54.000 a myslím si, že není v lidských silách si zapamatovat konkrétně léky, 00:01:54.000 --> 00:01:56.000 o které léky se konkrétně jedna. 00:01:56.000 --> 00:02:00.000 A proto bych měla mít hlavě, že pokud mám pacienta, kterýho já dlouhodobě znám, 00:02:00.000 --> 00:02:04.000 a to je můj benefit jako praktického lékaře, že toho pacienta dlouhodobě znám, 00:02:04.000 --> 00:02:08.000 tak pokud se mě náhle zhoršil, tak vždycky musím uvažovat o tom, 00:02:08.000 --> 00:02:10.000 že tam je nějaký problém s farmakoterapií. 00:02:10.000 --> 00:02:14.000 A ty anticholinerní nežádující účinky jsou pro toho starého pacienta to zásadní. 00:02:14.000 --> 00:02:18.000 Takže to, co já jsem se tam snažila ukázat a předat kolegům, 00:02:18.000 --> 00:02:22.000 tak existuje nějaká ACB kalkulačka, do které pokud si toho pacienta zadáme 00:02:22.000 --> 00:02:24.000 nebo teda zadáme si ty jeho konkrétní léky, 00:02:24.000 --> 00:02:28.000 tak dokážeme najít tu celkovou anticholinerní zátěž pro toho pacienta 00:02:28.000 --> 00:02:32.000 a pokud jsme ji schopni ovlivnit, tak toho pacienta poměrně dobře zlepšíme, 00:02:32.000 --> 00:02:34.000 jak si myslím, že na té kazujícice bylo vidět. 00:02:34.000 --> 00:02:36.000 Já myslím, že hodně cen je ten způsob uvažování, 00:02:36.000 --> 00:02:40.000 protože přece jenom geriatrický pacient, o něm je potřeba uvažovat jinak, 00:02:44.000 --> 00:02:48.000 ale na té kazujícice podařilo ukázat, jak postupovat krok po kroku, 00:02:48.000 --> 00:02:52.000 jak uvažovat o těch lécích a že se toho nemusíme jako praktici bát, 00:02:52.000 --> 00:02:55.000 že to není zase až taková raketová věda. 00:02:55.000 --> 00:02:59.000 Spolu s tím, jak populace stárné bude zákonitě přibývat nemocných zemencí, 00:02:59.000 --> 00:03:02.000 co pro ně může udělat praktický lékař? 00:03:02.000 --> 00:03:06.000 Praktický lékař především zná toho pacienta s tou jeho osobností 00:03:06.000 --> 00:03:10.000 a v jeho rodinným kontextu, takže to je na tom to nejcennější, 00:03:10.000 --> 00:03:14.000 k nám se nejspíš dostanou i ty stížnosti těch pacientů a i ty stížnosti té rodiny. 00:03:14.000 --> 00:03:17.000 Navíc ho vidíme často v jeho běžným prostředí, 00:03:17.000 --> 00:03:20.000 což ti nemocniční kolegové obvykle nevidí, 00:03:20.000 --> 00:03:24.000 takže myslím si, že praktik především může zaznamenat včas ty změny 00:03:24.000 --> 00:03:28.000 a v podstatě může v současné chvíli pro něj udělat už téměř všecko, 00:03:28.000 --> 00:03:31.000 co ten pacient potřebuje, jenom musí vědět, jak. 00:03:31.000 --> 00:03:35.000 Polipragmázie nebo polifarmakoterapie se může projevit i v tom, 00:03:35.000 --> 00:03:37.000 že se může vytvořit pod klinickým obrazem demence, 00:03:37.000 --> 00:03:40.000 ale bezkutečnosti nemusí jít o pravu demence. Jak to odlišit? 00:03:40.000 --> 00:03:43.000 Velmi obtížně. Je to právě to složité rozmotávání toho příběhu, 00:03:43.000 --> 00:03:47.000 jak jste mohli na tému, jak naši posluchači mohli na té kazuistice vidět 00:03:47.000 --> 00:03:51.000 a znamená to pro mě to jediné, pokud je pacient v akutním stavu, 00:03:51.000 --> 00:03:54.000 tak nikdy nesmím diagnostikovat demenci. 00:03:54.000 --> 00:03:57.000 Prostě ta demence mě musí v rámci toho vyšetřovacího schématu 00:03:57.000 --> 00:04:00.000 lidově řečeno zbít. Takže první chvíli já musím toho pacienta 00:04:00.000 --> 00:04:03.000 z trán těch diagnoz vyhodnotit, podívat si, jak vypadá, 00:04:03.000 --> 00:04:07.000 vzpomenout si na to a vytěžit tu svoji znalost jako praktického lékaře, 00:04:07.000 --> 00:04:10.000 jak vypadal ten pacient před krátkou dobou a pokud tam došlo 00:04:10.000 --> 00:04:13.000 k akutní změně, tak v tu chvíli nikdy nestanovuji diagnozu demence, 00:04:13.000 --> 00:04:17.000 ale snažím se toho pacienta intervenovat všemi ostatními cestami 00:04:17.000 --> 00:04:21.000 a pak se dostaneme k nějakému obrazu, kterým ten pacient reálně je. 00:04:21.000 --> 00:04:24.000 A které lékové skupiny jsou nejpravděpodobnější v tom, 00:04:24.000 --> 00:04:28.000 že by mohly způsobit takovéto paradoxní nebo nechtěné olivnění kognice? 00:04:28.000 --> 00:04:31.000 To v podstatě poměrně dobře asi bylo vidět na té kazuistice. 00:04:31.000 --> 00:04:35.000 Byť je reálné kazuistice, tak tam se nám to poměrně pěkně sešlo. 00:04:35.000 --> 00:04:38.000 Určitě jsou to hypnotika, to znamená klasický zolpidem. 00:04:38.000 --> 00:04:41.000 Velice často vidíme u našich pacientů, že s tím jak stárnou 00:04:41.000 --> 00:04:44.000 a ten mozek se nám stává vulnerabilnější a vulnerabilnější, 00:04:44.000 --> 00:04:48.000 že najednou ty pacienti i na ten zolpidem, který byť by neměli, 00:04:48.000 --> 00:04:51.000 ale užívají řadu let, začnou reagovat jinak. 00:04:51.000 --> 00:04:55.000 V noci se objeví amenitní stavy a ten člověk najednou s tím zolpidemem 00:04:55.000 --> 00:04:58.000 přestane fungovat tak, jak na něm fungoval do teďka. 00:04:58.000 --> 00:05:00.000 Takže to je určitě jako první věc. 00:05:00.000 --> 00:05:02.000 Další léky jsou určitě antipsychotika. 00:05:02.000 --> 00:05:05.000 Můžou vzniknout právě tím, že ty pacienti se vrací třeba z nějakých hospitalizací, 00:05:05.000 --> 00:05:09.000 kde už jenom tím faktem, že ten starý člověk byl přemístěn do jiného prostředí, 00:05:09.000 --> 00:05:11.000 tak došlo k tomu rozvoji delíria. 00:05:11.000 --> 00:05:13.000 Takže se nám vrátí z antipsychotiky. 00:05:13.000 --> 00:05:16.000 Dál musíme uvažovat o lékách typu opioidy. 00:05:16.000 --> 00:05:18.000 Přece jenom ty pacienti často trpí bolestí 00:05:18.000 --> 00:05:21.000 a my se snažíme nějakým způsobem tu bolest ovlivnit, 00:05:21.000 --> 00:05:24.000 protože je důležitý u toho starého člověka tu bolest ovlivnit, 00:05:24.000 --> 00:05:27.000 ale zase ty opioidy bohužel můžou mít i tyhle nežádoucí účinky. 00:05:27.000 --> 00:05:29.000 No a z těch dalších jsou to určitě benzodiazepíny 00:05:29.000 --> 00:05:31.000 a nebo právě ten pregabalin, 00:05:31.000 --> 00:05:34.000 který nám tady dělá poměrně největší rotiku toho našeho pacienta.