Nemedikamentózní prevence chirurgické infekce
Dnes už jde možná o historii. S nástupem striktních aseptických operačních postupů je totiž v současnosti pooperační infekci chirurgické rány vystaven jen malý podíl nemocných. Nicméně určité kontaminaci se vzhledem k saprofytickým patogenům v průběhu operace zcela vyhnout nelze nikdy. Výjimkou není ani možnost chirurgické infekce v průběhu císařského řezu či jiných gynekologicko-porodnických operací. Např. v průběhu vysoce a středně rizikových císařských řezů je popisována chirurgická infekce v 6,7, respektive 4,1 % případů. Vzhledem k těmto faktům by měl gynekolog snažící se o prevenci chirurgická infekce usilovat o zlepšení imunitního stavu pacientky. Naším úmyslem je zaměřit se na dva lehce kontrolovatelné faktory, které mají vliv na předoperační, operační a pooperační status nemocné: na tkáňovou koncentraci kyslíku a teplotu tělesného jádra. Perioperační udržování normální tělesné teploty (mělo by být standardem, ale stále není dostatečné) a dostatečná suplementace kyslíkem by měly pooperační infekční komplikace dramaticky snížit. Klady a zápory obou způsobů perioperačního managementu byly stanoveny na základě prospektivních randomizovaných klinických studií.
Většině operovaných se v průběhu výkonu podává kyslík, protože celková anestezie může snížit ventilaci a v důsledku toho i oxygenaci organismu. Koncentrace kyslíku ve směsích kolísá v rozmezí 30–100 %. Donedávna bylo k dispozici jen málo podkladů ke stanovení optimální koncentrace kyslíku. To však dnes již neplatí, neboť bylo experimentálně zjištěno, že vyšší oxygenace v průběhu operace a pooperačně (80% koncentrace kyslíku v inspirované směsi) může výrazně (až o polovinu) zredukovat riziko pooperační chirurgické infekce. Za hlavní prvek „kyslíkové“ ochrany organismu proti patogenům přítomným v průběhu operace se považují neutrofily. Za základní moment se považuje jejich úloha při transformaci molekul kyslíku na vysoce reaktivní formy peroxidových radikálů. Proces svázaný s ADP je závislý na dostupnosti kyslíku, a velmi úzce proto souvisí s parciálním tlakem kyslíku ve tkáních. Riziko chirurgické infekce tak velmi úzce koreluje s parciálním tlakem kyslíku ve tkáních. Kupříkladu riziko pooperační infekce dramaticky vzrůstá, jakmile tkáňová saturace kyslíkem klesne ze 75 na 45 mm Hg. V kontrastu s tím naopak riziko infekce strmě klesá tehdy, když se tlak kyslíku ve tkáních blíží 100 mm Hg. Ostatní faktory, které mají vliv na saturaci tkání kyslíkem a tudíž i na výskyt chirurgické infekce, jsou koncentrace hemoglobinu, nikotinismus, anémie, peroperační infuzní režim a špatně kontrolovaná bolest v průběhu anestezie.
…
Komentář
Autor: MUDr. Marek Pluta, CSc.
Pooperační infekce operační rány patří mezi nejzávažnější a hlavně nejčastější pooperační komplikace. Tato komplikace je, bohužel, vlastní kterémukoli operačnímu oboru. Její přibližná prevalence se v závislosti na oborech pohybuje následovně: operace GIT 14 %, tumory prsu 11 %, gynekologie 9 %, urologie 7 %, ORL 7 % a hrudní chirurgie 2 %. Pokud si budeme všímat nejenom samotných infekcí operační rány, ale i jiných systémů, dostaneme se ještě k vyššímu číslu. U pacientek indikovaných k radikální chirurgii pro gynekologický zhoubný nádor můžeme infekční komplikaci pozorovat až ve 23 %, z toho 9,4 % připadá právě na infekci operační rány (kůže, podkoží, vaginální sutura), 13 % na urologickou komplikaci a 4 % na další nespecifikované infekce, nesouvisející přímo s operační ranou.2 Konkrétně v gynekologii je míra rizika pooperační komplikace vázána na následující faktory: rozsah radikality operační léčby (nejzávažnější u Wertheimovy operace), krevní ztráta více než 1 000 ml, bakteriální vaginitis, chybění antibiotické profylaxe, opakovaná katetrizace močového měchýře a jeho pooperační dysfunkce. Experimentální souhrnná práce amerických autorů si všímá nemedikamentózních možností ovlivnění míry rizika pooperační infekce chirurgické rány. Jejich práce vychází z vlastních i literárních zdrojů. Velmi pečlivě a opakovaně na několika místech vysvětluje jednotlivé principy na buněčné a molekulární, respektive peptidové úrovni. Jejich práce ale není nová, v zadané rešerši bychom mohli najít mnoho podobných prací, namátkou lze vybrat i grantovou práci motolských chirurgů právě na téma hypotermie a ovlivnění pooperačních komplikací se stejnými závěry.
…
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2004, strana 47
Zdroj: