Preventivní prohlídka: hlavní je, co se stane po ní

Inovativní podoba preventivní prohlídky v ordinacích všeobecných praktických lékařů je platná od začátku roku 2026. Její náplň je významně rozšířena směrem k aktivnímu a časnému podchycení potenciálních rizik. Aby nešlo jen o samoúčelnou záležitost, je důležité, co se děje po prohlídce. Na jejím konci by měl být jasný plán péče, který bude vodítkem jak pro lékaře, tak pro pacienta. Hovořilo se o tom na kulatém stole Medical Tribune věnovaném úloze primární péče při dosahování cílů Národního kardiovaskulárního plánu. V diskusi zde hledali řešení pro optimalizaci kardiovaskulární prevence zástupci praktiků, specialistů, plátců péče i ministerstva zdravotnictví.

Od ledna letošního roku vstoupila v platnost zásadní změna podoby a náplně preventivních prohlídek v ordinacích praktických lékařů. Ta se mimo jiné zaměřuje na časný záchyt rizikových faktorů kardiovaskulárních a metabolických onemocnění a zabránění jejich rozvoji a vzniku komplikací. Zásadním posunem je i to, jak by měl lékař se získanými informacemi pracovat. „Je naprosto logické, že součástí nového konceptu je i něco, co v předchozí vyhlášce o preventivních prohlídkách vůbec nebylo. Jde o to, že s pacientem vytvořím určitou epizodu péče. Vyšetřím ho, zaměřím se na jeho rizikové faktory a výsledkem by měl být nejen diagnostický závěr, což je samozřejmě součást každého vyšetření, ale také určitý plán,“ uvedl v diskusi u kulatého stolu MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, a pokračoval: „Měl bych si udělat inventuru toho, kde se pacient nachází, a především by si takovou inventuru měl s mou pomocí udělat i pacient sám. Měli bychom si společně říct, kde jsme dnes a kam se chceme dostat. Pokud zachytím nějaké rizikové faktory nebo chronická onemocnění, měl bych také rozhodnout, kdo bude pacienta dále dispenzarizovat. Musím se zamyslet nad tím, jestli jsem schopen tuto péči zajistit já jako praktický lékař, k čemuž samozřejmě potřebuji odpovídající léčebné nástroje a kompetence, nebo zda je potřeba pacienta odeslat ke specialistovi. Důvody, proč by měl pacient systémem putovat dál, by měly být výhradně odborné – nikoli například to, že kvůli nějakým preskripčním omezením mu nemohu předepsat potřebné léky. Není totiž nic více demotivujícího, než když rizikové pacienty zachytáváte, ale následně se vám hromadí v ordinaci a vy je nemáte kam poslat. Přitom víte, že byste řadu z nich klidně mohl moderními léky léčit sám. I proto je pro nás důležité uvolnění preskripce, ke kterému dochází k prvnímu červenci. Naši motivaci k preventivnímu přístupu to ještě dále posílí.“

Jak zapojit pacienta do hry

Jasný závěr preventivní prohlídky by se podle MUDr. Šonky měl dostat i pacientovi: „Měl bych mu srozumitelně vysvětlit, jak bude jeho péče vypadat v následujících dvou letech, a měl bych mu také říci, co musí udělat on sám. Tím se dostáváme především do oblasti primární prevence. V budoucnu by měl být tento výstup v nějaké srozumitelné podobě exportovatelný například do EZKarty, aby si pacient mohl za půl roku znovu přečíst, co mu vlastně jeho lékař říkal. Víme, že pacientům během návštěvy sdělíme spoustu informací, ale když odejdou z ordinace, pamatují si polovinu z nich, možná ještě méně – a za měsíc, za dva si již nepamatují skoro nic. V současnosti by měl pacient dostat závěr preventivní prohlídky alespoň v papírové podobě. To se již mnohde děje. Samozřejmě to není ještě všude. Já si dovedu představit, že si ten člověk odnese na zprávě, která zakončuje preventivní prohlídku, nějaký QR kód, který si prostě stáhne do mobilu a bude se do toho moci podívat pokaždé znovu,“ řekl MUDr. Šonka.

I ostatní přítomní viděli motivaci pacientů jako zcela zásadní prvek: „Osobně si myslím, že je důležité úsilí lékařů podpořit mediální kampaní. V současné době se snažíme být více vidět a používat jednoduchá hesla, která jsou srozumitelná pro veřejnost. Já mám velmi ráda výsledky studie Global Burden of Disease publikované v časopise Lancet, která říká, že systolický krevní tlak je největším zlodějem času, který můžeme prožít ve zdraví. A že pokud se dožijete padesáti let, s vysokou pravděpodobností zemřete na komplikace vysokého krevního tlaku. Když budeme podobná sdělení komunikovat veřejnosti, myslím si, že to může mít velký význam,“ uvedla předsedkyně České společnosti pro hypertenzi prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D.

S tím je v souladu MUDr. Patrik Zachar, vrchní ředitel Sekce zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví ČR: „Všichni se musíme zamýšlet nad tím, jak zvyšovat povědomí laické veřejnosti o tom, co je normální a co už normální není. Jak dostávat k lékařům pacienty, kteří si dnes ještě myslí, že jsou v období, kdy žádný problém nemají a nemusejí ho řešit. Jak se přiblížit situaci, kdy si každý z nás bude více uvědomovat, že primární odpovědnost za zdraví nese především on sám. Právě v oblasti prevence proto cítím obrovský prostor, kde může i ministerstvo zdravotnictví udělat ještě mnohem více.“

A nešlo by to říci ještě jednodušeji?

Další věc, na které se přítomní shodli, byl požadavek na maximální srozumitelnost a přehlednost předávaných informací – jak směrem k pacientovi, tak i mezi lékaři navzájem. Podle předsedy České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., by to mělo platit i pro odborná doporučení v primární péči: „Měli bychom vše maximálně zjednodušit. Britové například ve svých doporučeních NICE úplně opustili debaty o tom, který statin, v jaké dávce a za jakých okolností. Prostě říkají: v primární prevenci 20 mg atorvastatinu, v sekundární prevenci 80 mg atorvastatinu. A hotovo. Musím říct, že já bych to takto zjednodušit asi nedokázal, ale inspirace to je. I my připravujeme doporučení pro spolupracující lékaře, kde se snažíme být opravdu jasní. Když má někdo arteriální hypertenzi, měl by dostat dvě antihypertenziva v kombinaci, nejlépe fixní. A současně by měl dostat lék, který bude kontrolovat jeho LDL cholesterol. Čekání na to, až se uplatní režimová opatření, až skončí všechny svatby, pohřby, změny zaměstnání, dovolené a další životní události, které pacient používá jako vysvětlení, proč zrovna nemá LDL cholesterol v pořádku, je ve skutečnosti promarněná příležitost. Proto si myslím, že algoritmizace a zjednodušení jsou namístě.“

I podle prof. Mlíkové Seidlerové se doporučení pro léčbu hypertenze se dají shrnout velmi jednoduchým obrázkem. „Zahájení léčby dvojkombinací ideálně ve formě fixní lékové kombinace. Následně navýšení léčby na trojkombinaci, opět ideálně ve formě fixní lékové kombinace. Víme, že existují určité skupiny pacientů, u kterých máme začínat monoterapií. Jsou to například velmi křehcí pacienti nebo pacienti s velmi lehkou hypertenzí. Ale myslím si, že u pacientů mladších 80 let není důvod, proč by se mělo začínat monoterapií. Hypertenze je multifaktoriální onemocnění a u všech těchto onemocnění, včetně diabetu, víme, že je vhodná kombinační léčba už od začátku, protože chceme ovlivnit více patofyziologických mechanismů

Jak pracovat s cílovými hodnotami

V diskusi se otevřela i otázka, zda souhrn preventivní prohlídky by měl dát pacientovi informaci o tom, jaké jsou jeho cílové hodnoty. „Písemná informace pomáhá. Pacient by měl mít možnost přijít sám a říct: ‚Pane doktore, můj LDL cholesterol je 3,5 mmol/l. Já už jsem po revaskularizaci a vím, že to není dobře. Přečetl jsem si, že bych měl mít hodnotu o 50 procent nižší, nebo ještě nižší.‘ Není to pro každého, ale značná část našich pacientů je na to připravena,“ soudí prof. Vrablík s tím, že u LDL cholesterolu lze vždy pracovat s jednoduchým heslem „čím níže, tím lépe“, protože ani velmi nízká koncentrace pacienta nijak neohrožuje.

Rovněž Ing. David Šmehlík, generální ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny, by s cílovými hodnotami směrem k pacientům pracoval: „Osobně bych se přimlouval za to, aby tam byly. Dá se to udělat například formou vizualizace rizika. Nějaké skóre, semafor od červené po zelenou. Možná bychom si tím dokázali poradit i s větším množstvím různých hodnot. Myslím si, že to smysl má. A souvisí to i s tím, jak jsme navrhovali novou preventivní prohlídku. Vědomě jsme chtěli, aby byla komplexní, orientovaná na pacienta a aby pacient vnímal její hodnotu.“

A jak to máme všechno stihnout?

Nový přístup k prevenci znamená obrovskou změnu v systému práce praktického lékaře a zabírá nyní hodně času. Ve výsledku ale naopak může čas šetřit, a to i díky správně formulovanému plánu péče. „Nejvíce bude z časového hlediska bolet první preventivní prohlídka. Ale pro mě osobně je výhodou, když ke mně pacient přijde za půl roku s nějakou jinou, třeba i banální obtíží, že se mohu podívat na závěr poslední preventivní prohlídky a mám tam pro sebe přehledně shrnuto, odkud a kam v léčebném procesu směřujeme,“ otevřel tento aspekt MUDr. Šonka.

Podle prof. Vrablíka by do budoucna pomohlo, kdyby na preventivní prohlídku tam, kde je to účelné, přímo navázala činnost koordinátora péče. „Musíme si přiznat, že správné nasměrování pacienta je složité. A hlavní otázka zní: kdo to bude dělat? Já si myslím, že bez koordinátorů péče a organizátorů péče to nepůjde. Možná jsem naivní, ale věřím, že by se to systému vyplatilo. Aby nikdo nemusel telefonovat a prosit o vyšetření nebo o převzetí pacienta do péče. Aby tím neztrácel čas praktický lékař. Aby tím neztrácel čas ani kardiolog, který potřebuje po hospitalizaci předat pacienta se srdečním selháním zpět do ambulantní péče.“

MUDr. Zuzana Elbertová, vedoucí oddělení koncepce Odboru smluvní politiky VZP ČR, v této souvislosti připomněla, že samotná preventivní prohlídka má průměrnou časovou dotaci výkonu 40 minut: „Ano, u někoho bude kratší, u někoho jistě delší, proto je ten čas vždycky stanoven jako průměrný.“

Podle MUDr. Šonky se samotná preventivní prohlídka za čtyřicet minut zvládnout dá. „Kdybychom ale měli dosáhnout stoprocentní účasti na preventivních prohlídkách, tak se to při současném počtu ordinací stíhat nedá. Na druhou stranu bych rád připomněl výrok pana ministra Válka, který podle mě dává smysl. Říkal, že nelze očekávat, že na preventivní prohlídky přijde vyšší procento lidí, než jaké procento oprávněných voličů chodí k volbám. To mi přijde jako poměrně realistický pohled. Těch šedesát procent tomu zhruba odpovídá,“ řekl MUDr. Šonka s tím, že do budoucna by se měla pozornost věnovaná prevenci zúročit v menším počtu pacientů s akutním zhoršením zdravotního stavu. „Je to také do určité míry otázka organizace práce v ordinaci. A i praktik by měl umět, jak to říct, nenechat k sobě přijít každého pacienta s úplnou banalitou, tak jak to bývalo dříve.“

Platby za prevenci musejí být motivující

Diskuse u kulatého stolu se věnovala i úhradám preventivní péče. „Spousta věcí, které byly jmenovány jako součást prevence, sice k preventivní prohlídce patří, ale už v tuto chvíli jsou nějakým způsobem hrazeny nad její rámec. EKG, byť je součástí preventivní prohlídky, je samostatný výkon. Totéž platí pro edukaci v rámci jednotlivých screeningových programů. I odběry jsou dnes hrazeny zvlášť,“ uvedla MUDr. Elbertová.

Podle MUDr. Igora Karena, náměstka ministra zdravotnictví, je úhrada preventivní prohlídky nastavena tak, aby ji lékaři prováděli. „Praktici také mohou využít existující manuál kódů, který usnadňuje optimální vykazování péče, a to i té preventivní. V tomto manuálu se kolegové mohou snadno orientovat podle jednotlivých kapitol. Ať už jde o hypertenzi, diabetes, urologii, onkologické screeningy, nebo preventivní programy. Jsou tam samozřejmě bodové hodnoty, ale zároveň jsou všechny výkony přepočítány i na ohodnocení v korunách. Chceme tento materiál každoročně aktualizovat, aby byl smysluplný. Je tam také samostatná kapitola věnovaná prevenci, včetně všech příslušných kódů a výkonů,“ řekl MUDr. Karen.

V závěru diskusního bloku prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., místopředseda České kardiologické společnosti, zdůraznil, že další postup v kardiovaskulární prevenci je podmíněn mimo jiné důslednou prací s daty – a to se týká i primární péče. „Od doby, kdy jsme začali vytvářet Národní kardiovaskulární plán, jsme se naučili obrovské množství věcí. Především jsme si ujasnili, jak mají být koncipovány další akční plány. Že potřebujeme jasné a měřitelné výstupy. Když si uvědomíte, kolik dat máme dnes a kolik jsme jich měli před dvěma lety, je to obrovský rozdíl. Začínáme vidět laboratorní data. Budeme mít k dispozici další data z preventivních prohlídek. Jsme schopni odhadovat budoucí trendy. To je něco, co bylo ještě nedávno naprosto revoluční. Deset let jsme se, a do značné míry oprávněně, plácali po zádech za to, jak skvěle zvládáme akutní léčbu infarktu myokardu. Jenže se současně ukázalo ještě něco jiného. Máme mnohem větší problém v oblasti srdečního selhání. A na jeho pozadí stojí právě hypertenze a dyslipidémie, které musíme kontrolovat mnohem důsledněji. A to bez praktických lékařů nepůjde.“

Vystoupení Petra Foltýna v diskusi k Národnímu kardiovaskulárnímu plánu