Proč se v ČR nedaří chránit pacienty před následky dyslipidémie. Poznatky z kulatého stolu

Přestože jsou k dispozici data i účinné terapie, systém naráží na nízkou adherenci, podléčenost, omezenou dostupnost moderních léků a přetížené kapacity. Odborníci se shodují, že bez širší odpovědnosti pacientů, změny přístupu k prevenci a úpravy preskripčních pravidel se situace nezlepší. Kulatý stůl otevřel otázku, zda se podaří využít dostupné nástroje včas – dříve, než náklady i nemocnost ještě více vzrostou. Proč se v České republice nedaří úspěšně kontrolovat dyslipidémii? O tom diskutovali 26. listopadu u kulatého stolu zástupci kardiologů, praktických lékařů, zdravotních pojišťoven a pacientů. Úvodem prezentoval prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS ČR, data z Národního kardiologického informačního systému (NKIS). Jedná se o komplexní datovou platformu české kardiologie, která integruje údaje Národního zdravotnického informačního systému a nově také data Ministerstva práce a sociálních věcí. NKIS umožňuje analyzovat nejen zdravotní stav pacientů a spotřebu zdravotní péče, ale také socioekonomické dopady chronických onemocnění. Umožňuje detailní analýzu dat z veřejného zdravotního pojištění, tedy zdravotních výkonů, preskripce i zdravotního stavu pacientů. Integrace dat probíhá retrospektivně až do roku 2012 a umožňuje vůbec poprvé hodnotit zdravotně-sociální trajektorie pacientů na individuální úrovni. Dyslipidémie jako klíčový rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění, obezity, diabetu a řady dalších chronických chorob tak může být sledována v širokém epidemiologickém, ekonomickém i sociálním kontextu.

Proč se nedaří chránit obyvatele České republiky před dyslipidémií?

„Jedním z důvodů je, že značná část populace ochranu nevyžaduje, nechce ji, někteří jí dokonce aktivně vzdorují. V takové populaci lze jen obtížně dosáhnout efektivní prevence,“ řekl prof. Dušek. „V Česku je 20 procent dospělých s těžkou obezitou, 40 procent obyvatel má nadváhu. Ve skupině adolescentů je 16 procent obézních a 10 procent má významnou nadváhu. Adolescent ve věku 15–19 let s těžkou obezitou má přitom dvojnásobné riziko předčasného úmrtí do 49 let a osminásobné riziko rozvoje chronického srdečního selhání do 49 let,“ dodal. V důsledku těchto trendů má Česká republika rovněž poměrně krátkou dobu života prožitou ve zdraví. Prevalence závažné kardiovaskulární morbidity i diabetu začíná významně narůstat již kolem 45. roku věku. Ve věku 65 let je více než 30 procent osob ve vážném polymorbidním stavu a mají dvě až tři vážná chronická, trvale neléčitelná onemocnění. Ve věku 75 let je to již polovina populace. Velkou část tohoto stavu lze přičíst právě dyslipidémii a jejím důsledkům. Hypertenzi má 2,3 milionu obyvatel, prevalence srdečního selhání narostla za 10 let o 25 procent a přibližně 40 procent pacientů s projevy aterosklerózy je v produktivním věku. Tyto skutečnosti se promítají i do předčasné mortality. Stejně jako ve většině Evropy dominují v ČR kardiovaskulární onemocnění a zhoubné nádory. Tyto choroby, přímo či nepřímo spojené s dyslipidémií, jsou mimo jiné odpovědné za více než 15 000 předčasných úmrtí ročně. V kardiovaskulární mortalitě se Česká republika dlouhodobě nachází na 8. až 10. místě v Evropě.

Dopady rostoucího počtu onemocnění

Aktuální data z resortních informačních systémů a propojení s databázemi Ministerstva práce a sociálních věcí přinášejí velmi znepokojivý pohled, obzvláště alarmující jsou údaje týkající se pacientů s diabetem, srdečním selháním a hypertenzí. Pouze 73 procent diabetiků v produktivním věku zůstává v zaměstnání a 10 procent je zcela vyřazeno z pracovního procesu kvůli pokročilé invaliditě. Díky propojení dat zdravotního pojištění a sociálních dávek je nyní poprvé možné komplexně vyčíslit náklady, které diabetici generují mimo systém veřejného zdravotního pojištění (invalidní důchody, dlouhodobé ošetřovné, příspěvky na péči, dlouhodobá nemocenská). Celková částka dosahuje 28 miliard korun ročně a z veřejného zdravotního pojištění je to dalších 15 miliard korun ročně, s dramatickým nárůstem o 45 procent během pěti let. Podobně alarmující data se týkají pacientů se srdečním selháním, kterých je v České republice evidováno přibližně 387 000. Náklady na tuto skupinu přesahují 15 miliard korun, přičemž z veřejného zdravotního pojištění je to přibližně 7 miliard korun ročně, tedy o 33 procent více než před pěti lety. Ani pacienti s hypertenzí peníze systému nešetří. Hypertenzi má téměř polovina českých dospělých a náklady ne jejich léčbu z veřejného zdravotního pojištění činí 11 miliard korun ročně, s extrémním nárůstem o 72 procent během pěti let.

Centralizace laboratorních výsledků jako zásadní krok k přesnější péči o pacienty

V rámci modernizace a zefektivnění práce zdravotních pojišťoven i klinické praxe byla zahájena rozsáhlá centralizace laboratorních výsledků. Tento krok představuje významný posun nejen pro lékaře, ale zejména pro zdravotní pojišťovny a pacienty. Na základě zákona č. 372/2011 Sb. začíná probíhat systematický sběr vybraných laboratorních ukazatelů v jednotném formátu. Mezi sledované parametry patří například NT-proBNP, celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy, glykémie a vybrané onkologické markery. Systém sběru již funguje a laboratoře poskytují data až pět let zpětně, což umožňuje vytvořit ucelenou retrospektivní databázi, která zásadně rozšíří možnosti epidemiologických analýz i kontroly kvality péče.

Dyslipidémii má prakticky každý hypertonik v České republice

„Hypertenze je téměř vždy spojena se suboptimálním, nebo dokonce patologickým složením plazmatických lipidů. Prevalence dyslipidémie narůstá a rozsah problému je stále větší,“ uvedl prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha, přičemž vysvětlení vidí v nízké adherenci k režimovým opatřením i farmakoterapii, pozdním záchytu, podléčenosti a nedostatečné intenzifikaci léčby. „Jde přitom o jednu z nejúčinnějších, nejlépe tolerovaných a v plošném měřítku i nejlevnějších možností, jak snížit kardiovaskulární riziko. Dyslipidémie navíc nepředstavuje riziko pouze pro aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění, ale zvýšené koncentrace LDL cholesterolu se podílejí až ze sedmi procent na rozvoji demence všech typů. Správná kontrola LDL-C tedy může ovlivnit nejen kardiovaskulární, ale i kognitivní prognózu populace,“ zdůraznil.

Jsou moderní terapie dyslipidémie v Česku dostupné?

„V posledních letech došlo k významnému rozšíření možností hypolipidemické farmakoterapie s tím, že většina moderních léků schválených pro použití v Evropě se k českým pacientům dostává poměrně rychle. Problém je ale v dostupnosti některých nejnovějších a nejúčinnějších terapií, konkrétně inhibitorů PCSK9,“ konstatoval prof. Vrablík. U pacientů ve velmi vysokém či extrémním kardiovaskulárním riziku je podle něj dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu bez této léčby často nemožné. Z pohledu klinické praxe je pozitivní, že pacienti, kteří mají anti-PCSK9 léčbu dostupnou, bývají obvykle kompenzováni výborně. Jejich lipidový profil dosahuje cílových hodnot a péče se tak může zaměřit na další důležité oblasti, například na časnou detekci srdečního selhání, optimální management diabetu nebo léčbu obtížně regulovatelné hypertenze. „Máme více než dva miliony uživatelů statinů jako základní úrovně hypolipidemické léčby, ale víme, že to zdaleka nestačí. Alespoň u vysoce rizikových pacientů bychom měli vždycky zvažovat kombinační hypolipidemickou léčbu a u těch, kteří nejsou schopni dosáhnout cílů perorálními možnostmi, bychom měli mít k dispozici i ty možnosti parenterální, tedy anti-PCSK9 terapie. Máme sice moderní terapie, ale mnoho pacientů je stále nedostává a nové terapie se do praxe dostávají pomalu,“ zdůraznil prof. Vrablík.

Zdravotní pojišťovny často upozorňují na omezené zdroje

„Systém veřejného zdravotního pojištění je pod extrémním tlakem a příští rok bude podle všech indikací nejtěžší v historii,“ řekla MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra. „Chápeme požadavek na širší preskripční kompetence, ale centralizace některých léků má kromě zajištění kvality také funkci nákladové regulace. Navíc ve společnosti zásadně chybí osvěta. U dyslipidémie hraje klíčovou roli životní styl, tedy přestat kouřit, snížit hmotnost, zlepšit pohyb. Tato část prevence je přitom schopna snížit celkové náklady o desítky procent,“ dodala s tím, že by bylo třeba znát profil pacienta, který je kandidátem na nákladnou léčbu inhibitory PCSK9. Zda takový pacient kouří, je obézní, dodržuje doporučená režimová opatření, má motivaci ke změně životního stylu a je fyzicky aktivní. „Vidím velký potenciál v zaměření se na ostatní rizikové faktory aterosklerózy, čímž by bylo možná počet těchto pacientů výrazně snížit,“ řekla, ale zároveň zapochybovala o tom, do jaké míry se to dnes skutečně děje v praxi. „Pokud odborné společnosti apelují na změnu, pak se držitelé registrace musejí obrátit na SÚKL s žádostí o snížení úhrady nebo změnu limitu S. Pak by preskripce mohla být opětovně umožněna ambulantním specialistům, jak tomu bylo v nedávné době. Ale dokud S platí, nemáme jako plátci možnost pravidla obejít,“ řekla MUDr. Salcman Kučerová a dodala, že nemá ani informace o tom, že by centra byla přetížená nebo že by byl tlak na navýšení jejich počtu.

Pediatrický screening familiární hypercholesterolémie (FH) – ano, či ne?

„Plán zavedení plošného novorozeneckého screeningu familiární hypercholesterolémie je v pokročilé fázi příprav, počítá s ním i Národní kardiovaskulární plán. Je připravován tak, aby byl předložen zdravotním pojišťovnám spolu s návrhem nákladové efektivity. Bude generovat nové pacienty a navazující kaskádový screening dále rozšíří populaci pacientů, kteří mohou potřebovat léčbu, včetně inhibitorů PCSK9. V tomto kontextu se však musíme ptát, zda je etické provádět screening, pokud zatím nemáme jistotu, že pacientům dokážeme zajistit adekvátní léčbu. Spousta těchto pacientů totiž bude potřebovat léčbu inhibitory PCSK9. Pokud by byla léčba dostupná i ambulantním specialistům, bylo by možné systém efektivně využít. Jinak to bude velice obtížné,“ uvedla Mgr. Kristýna Čillíková z České aliance pro kardiovaskulární onemocnění, z. s.

Podle MUDr. Salcman Kučerové není možno takový screening realizovat, pokud není dořešena dostupnost a cesta pacienta k léčbě. Prof. Vrablík nicméně slibuje, že otázka dostupnosti léčby bude řešena. „Pacienti s FH patří mezi hrazené populační skupiny, ale současné kapacity center pravděpodobně nebudou dostačující. To vytváří další argument pro rozšíření počtu center nebo hledání alternativních cest poskytování péče,“ vysvětlil.

Léčit pacienty s dyslipidémií pouze v centrech? Jde to i jinak

Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, představil novou logistickou trajektorii pacienta, jejímž cílem je zvýšit dostupnost léčby inhibitory PCSK9 při zachování stávajícího centrového principu preskripce. Tento koncept byl původně vytvářen pro Ústecký kraj, ale jeho principy jsou podle jeho slov použitelné v jakémkoli regionu České republiky. „Podstatné je, že centra preskripce zůstávají zachována a nemění se jejich odpovědnost ani postavení. Mění se pouze dostupnost pro pacienta a celková logistika. Nově by mohl léčbu indikovat kterýkoli lékař v systému, přičemž nezbytnou součástí péče zůstává konzultace s příslušným centrem, které i nadále potvrzuje indikaci, validuje data, nese odpovědnost za preskripci, vedení dokumentace i následné kontroly efektivity léčby. Po schválení indikace centrem dochází k zahájení terapie a nově také k možnosti výdeje léku v regionální lékárně s nulovým doplatkem,“ vysvětlil prof. Táborský. Podle MUDr. Salcman Kučerové model Ústeckého kraje ukazuje určitou možnost, ale otázkou je, zda je přenositelný. V tomto regionu jde o jednotnou nemocniční síť s více pracovišti. Jistě ale stojí za to hledat společné řešení s ministerstvem, SÚKL, pojišťovnami i odbornými společnostmi.

Jakou kapacitu mají praktičtí lékaři pro případné využívání inhibitorů PCSK9?

„Většina pacientů s vysokým či velmi vysokým rizikem je současně sledována kardiologem, takže si těžko dokážu představit, že bych pacienta, kterého vede specialista, sám aktivně posílal k preskripci inhibitoru PCSK9,“ řekl doc. MUDr. Bohumil Seifert, přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK a člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, a dodal, že praktičtí lékaři navíc neradi pracují s komplikovanými úhradovými mechanismy. „Současná pravidla, zkoušení tolerance a administrativní požadavky jsou pro ně poměrně složité, proto by nebylo vhodné delegovat preskripci inhibitorů PCSK9 přímo na praktiky,“ vysvětlil.

Jak do toho všeho zapadá role pacientů, jejich adherence k léčbě a zájem o své zdraví?

„Pacienti mají často problém se v systému péče orientovat. Problémem je i to, že mapa center, která mohou předepisovat inhibitory PCSK9, není dobře dostupná, navíc ne všechna tato pracoviště mají smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami, což přispívá k celkové nepřehlednosti,“ řekla Mgr. Čillíková. Adherence k léčbě inhibitory PCSK9 je ve většině evropských zemí kolem 95 %. Pacienti vnímají, že jde o léčbu výjimečnou a zásadní. Zlepšuje se i jejich zájem o své zdraví a informovanost. „Systém se snaží posilovat prevenci, ale současně jsme konfrontováni s růstem počtu nemocných, kteří potřebují léčbu už nyní. A právě dostupnost moderní terapie je něco, co musíme řešit bezodkladně,“ zdůraznila.

„Ukázali jsme si aktuální situaci a shodli se na několika základních principech. Je zřejmé, že česká populace musí převzít odpovědnost za své zdraví. Nevím, zda se nám to vždy podaří naplnit, ale pracovat na tom musíme všichni, protože je to otázka nás všech. Zároveň jsme diskutovali možnosti, jak poskytnout těm nejvíce postiženým pacientům léčbu, která je inovativní, účinná a bezpečná. Uvědomujeme si, že je stále potřeba ujít kus cesty k optimalizaci celého systému, ale výhledy jsou zcela jistě pozitivní,“ uzavřel diskusi u kulatého stolu prof. Vrablík.

 Záznam naleznete ZDE

Partneři akce: