„Onemocnění z nachlazení“ – co vše je může způsobit
Všechna tzv. „onemocnění z nachlazení“, k nimž dochází hlavně v průběhu chladných měsícíců roku, jsou ve skutečnosti infekční choroby. mohou být vyvolány četnými respiračními viry, ale i některými bakteriemi. Některé virové nákazy promořují asymptomaticky celou populaci od útlého dětství. manifestní nákazy postihují všechny věkové kategorie a většinou probíhají lehce s rýmou a kašlem, ale zvláště u nejmenších dětí, seniorů a osob se sníženou obranyschopností mohou vést k postižení dolních dýchacích cest a mít i těžký průběh ohrožující život. původci těchto onemocnění byli rozpoznáváni postupně od poloviny minulého století, někteří teprve v posledních desetiletích (chlamydophila pneumoniae a lidský metapneumovirus) a není vyloučeno, že budou objeveni další. protože klinické příznaky onemocnění jsou u všech vyvolavatelů podobné, je ověření diagnózy možné jen pomocí moderních diagnostických metod. Virové nákazy se vesměs léčí pouze symptomaticky, pouze u bakteriálních lze použít antibiotika.
Listopad a prosinec jsou měsíce, kdy je krátký den, dlouhá noc, je mlhavo a začíná vlhká lezavá zima. Pokud musíme cestovat městskou hromadnou dopravou, setkáváme se s velkým množstvím posmrkávajících či pokašlávajících osob. Nevlídné podzimní počasí nese s sebou i častý výskyt virových nákaz dýchacích cest s rýmou a kašlem – a protože je oproti předchozím měsícům poměrně chladno, pacienti často říkají, „tak jsem se zase nachladil“. Pravda to ovšem není, z nachlazení člověk neonemocní, vždy jde o infekci. Polárníci při svých pochodech na Arktidě nebo Antarktidě či horolezci během výstupu na vrcholy velehor mohou zemřít hladem nebo zmrznout, ale nepodléhají přenosným nemocem. Podobně je nesprávné, když se každé takové onemocnění označuje jako chřipka. Chřipka je samostatné, poměrně závažné onemocnění dýchacích cest s charakteristickými příznaky, typickou epidemiologií, možností kauzální léčby, ale také účinné prevence. Otužování sice jistě může zlepšit tělesnou kondici, ale před infekcí neochrání. Proč je tedy v zimních měsících mnohem více respiračních nákaz včetně chřipky než v teplejších obdobích roku? Za nepříznivého počasí, zvláště v zimě, se lidé shromažďují v uzavřených, špatně větraných prostorách, kde jsou v těsné blízkosti.
Naprostá většina infekcí dýchacích cest se šíří vzduchem drobnými kapénkami obsahujícími viry nebo mikroby, které vydechují nebo vykašlávají nemocní. Rychlé šíření virových respiračních nákaz umožňuje také vysoká vnímavost populace a velmi krátká inkubační doba, která je většinou jen 1–3 dny. Běžné infekce respiračních cest probíhají u jinak zdravých osob zpravidla lehce, proto mnozí nemoc přecházejí, neléčí se v domácím prostředí a šíří nákazu ve svém okolí. Vyšší výskyt virových infekcí dýchacích cest začíná u dětí v předškolních a školních zařízeních, protože děti jsou k těmto nákazám zvláště vnímavé.
Onemocnění u nich probíhá lehce, bez horečky, popř. pouze s pokašláváním, ale v předškolních zařízeních nebo škole se od nich nakazí další děti, které infekci přenesou domů a na sourozence nebo rodiče, kteří ji pak šíří dál.
Hlavními příznaky, které jsou typické pro onemocnění „z nachlazení“, je akutní rýma, slzící oči a kašel, většinou bez horečky nebo jen se subfebrilními teplotami.1 Respiračních virů, které mohou způsobovat takové příznaky, je mnoho a preventivní ochrana očkováním (s výjimkou chřipky) zpravidla není možná a překonání nemoci neznamená solidní ochranu před novou nákazou. Proto se takové „nachlazení“ může opakovat i několikrát během jedné zimní sezóny. Počet možných původců infekcí horních i dolních dýchacích cest v chladných měsících roku se stále rozšiřuje o nové dosud neznámé druhy. Jejich rozpoznání podle klinických příznaků je prakticky nemožné a odhalí je jen soustavné vědecké studie. Nejčastější viroví původci zimních respiračních nákaz byli rozpoznáni teprve v padesátých letech minulého století. Patří mezi ně rhinoviry, některé coronaviry, adenoviry, RS viry, některé enteroviry, metapneumoviry, viry influenzy a parainfluenzy, v poslední době se mezi častými vyvolavateli akutních bronchitid uvádí i Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. Z klinického hlediska se v poslední době dělí tyto nákazy podle závažnosti průběhu na akutní respirační nákazy, které mají většinou lehký průběh, bez horečky, s rýmou a kašlem. Naproti tomu závažnější onemocnění, která napodobují chřipku, se označují ILI (z angl. influenza like illness), při nichž mají nemocní teplotu > 37,8 °C, mají pocit únavy s bolestmi svalů i kloubů, pálí je v krku, trápí je dráždivý kašel a pocit ucpaného nosu. Všichni uvedení původci způsobují respirační nákazy v průběhu celého roku, ale mnohem častěji v zimních měsících. Typická benigní onemocnění s rýmou a kašlem – tedy akutní respirační nákazy – při nichž dochází k zánětům jen v horních dýchacích cestách, způsobují naprostou většinou rhinoviry a respirační coronaviry. Všechny ostatní uvedené patogeny postihují spíše dolní dýchací cesty (bronchitida, tracheobronchitida, bronchiolitida, pneumonie), klinické příznaky bývají při nich závažnější, ale mohou – i když méně často – probíhat lehce nebo i asymptomaticky.
Jak akutní respirační nákazy, tak i ILI se mohou v zimních obdobích vyskytovat současně. Rhinovirové a coronarovirové nákazy jsou v chladných měsících roku jistě nejčastější infekcí, postihují všechny věkové skupiny a mají zpravidla lehký průběh. Rhinoviry převažují spíše na začátku a konci zimní sezóny, kdy se venkovní teplota pohybuje kolem 0 °C nebo mírně nad ní, respirační coronaviry spíše v zimních mrazivých dnech. K mykoplasmovým infekcím dochází častěji u mladistvých osob v podzimních měsících a vždy po několika letech dochází k menším epidemiím. Enterovirové respirační nákazy jsou častější v letních měsících – kdy dochází k tzv. „letním chřipkám“. Sezónní nebo epidemická chřipková epidemie bývá na území ČR v obdobích od konce roku do konce března, v posledních letech hlavně v únoru. Epidemie chřipky trvá 6–8 týdnů, ale promoří během této krátké doby 10–20 % populace. Ze zimních virových respiračních infekcí je chřipka nejzávažnější a každoročně u nás na její následky umírá kolem 2 000 především starších osob, které trpí současně jinými chronickými chorobami. Epidemii v dané oblasti ohlásí hygienická služba tehdy, jestliže se v určitém časovém období zvýší počet hlášených onemocnění nad 2 000 na 100 000 obyvatel.
Jak vypadá klinický obraz nákaz způsobených jednotlivými původci, jak tato onemocnění léčit a jak jim eventuálně předcházet?
Rhinoviry byly popsány v roce 1956, ale již během několika let bylo zjištěno více než 100 antigenně odlišných typů tohoto viru. Člověk proto může onemocnět akutní rýmou způsobenou těmito patogeny opakovaně během krátké doby. Manifestní příznaky se objeví za několik hodin či 1–2 dny po nákaze, při níž vstupní branou infekce mohou být spojivky nebo sliznice nosohltanu. Postiženého nejdříve pobolívá hlava, pálí ho v krku, má pocit svědění v nose i očních koutcích. Během několika hodin začne slzet a kýchat a z nosu mu vytéká vodnatý sekret. Druhý a třetí den potíže vrcholí, sekret z nosu se mění na hlenový až hnisavý, nosní chřípí jsou zarudlá nebo odřená, spojivky jsou překrvené, hlas má nosové zabarvení, v některých případech, převážně u dětí, bývají subfebrilní teploty nebo kašel. Potíže pak rychle ustupují a do týdne bývá postižený zdráv, jen zřídka u malých dětí dochází k zánětům středního ucha a u dospělých vzácně k zánětu vedlejších obličejových dutin. Při končící rýmě častěji dochází ke krvácení z nosu. Protože rhinoviry nesnesou teplotu lidského těla, tedy 37 °C, nedochází k virémii. Na začátku onemocnění je vodnatý výtok z nosu, který obsahuje obrovská množství virových partikulí, které ulpívají na prstech při smrkání.
Virus dobře snáší teplotu do 35 °C, jaká je na konečcích prstů, a tak se přenáší z prstů nemocného na předměty, kterých se dotýká. Dochází tak k přenosu nákazy při podávání ruky, kontaminují se držadla ve veřejných dopravních prostředcích, u dětí se takto kontaminují hračky apod. Pokud se virus takto dostane na ruce vnímavého jedince, ten si promne oči či sáhne na nos, a dochází tak k přenosu nákazy. U většiny virových infekcí dýchacích cest dochází k přenosu nákazy převážně inhalací infikovaných kapének vydechovaných nebo vykašlaných nemocnými – jedinou výjimkou jsou rhinovirové nákazy, u nichž je přenos vzdušnou cestou sice možný, ale pouze výjimečně. Podle literárních pramenů jsou rhinoviry původcem 30–50 % všech nemocí „z nachlazení“. Léčení akutní rýmy způsobené rhinoviry je pouze symptomatické. Větším dětem a dospělým pomáhají dekongescentní nosní kapky. Proti kašli jsou vhodná nekodeinová antitusika. Při horečce vyšší než 38 °C se dává přednost paracetamolu před kyselinou acetylsalicylovou. Antibiotika se zásadně nepodávají. V prvních dvou dnech nemoci je vhodný pobyt v domácím prostředí.
Aby se zabránilo přenosu nemoci na osoby v okolí, je při smrkání nutná pečlivá hygiena a mytí rukou.2
V mírném zeměpisném pásmu v nejchladnějších měsících roku způsobují onemocnění z nachlazení lidské respirační coronaviry. Prvně byly izolovány z nosního sekretu dospělého s rýmou kultivací na lidských embryonálních tracheálních buňkách. Téměř ve shodné době byly izolovány i od studentů s „nachlazením“. Během krátké doby byly podobné viry izolovány od různých živočichů s rozdílnými klinickými příznaky – bronchitidou kuřat, hepatitidou myší aj. Společným znakem coronavirů v elektronovém mikroskopu je jejich tvar, který připomíná svatozář – „coronu“ nad hlavou světců, proto vzniklo označení coronaviry. Coronavirideae v současné době zahrnují jednak rod Coronaviruses, jehož lidské typy způsobují především respirační nákazy, některé průjmy kojenců, jednak rod Toroviruses, který vyvolává u lidí průjmová onemocnění. Bylo zjištěno více typů lidských coronavirů – nákazy dýchacích cest jsou nejčastěji způsobeny typy 229E a OC43. Pokusy na dobrovolnících bylo ověřeno, že tyto viry jsou původcem většinou benigních infekcí dýchacích cest lidí všech věkových skupin v Evropě, severní Americe a Asii. Nákazy respiračními coronaviry se vyskytují během celého roku, ale nejvyšší výskyt je v zimních měsících. V intervalech 2–3 roky dochází až k hromadnému výskytu, při němž na vrcholu epidemie představují coronaviry původce i více než 35 % všech virových respiračních nákaz.
Drobnými kapénkami nesenými vzduchem se infekce dostává do horních dýchacích cest vnímavých jedinců a po inkubační době kolem dvou dnů se objeví první příznaky, což je únavnost, bolesti hlavy, zřídka subfebrilní teploty, třesavka, pálení v krku, kašel. Nemoc vrcholí během 3–4 dnů rýmou a kašlem. Průběh je velmi podobný jako při infekci rhinoviry. Těžší průběh bývá u seniorů, u nichž může dojít i k pneumoniím. Bezpříznakový průběh je možný, ale vzácný. Terapie je opět pouze symptomatická, shodná jako při rhinovirové nákaze s domácím ošetřením v prvních dnech nemoci. Prevencí je vyhýbání se pobytu v nevětraných místnostech, kde pobývá více pravděpodobně infikovaných osob.2
Koncem roku 2002 došlo v jižní Číně k přenosu původně zvířecího coronaviru SARS-Co-V na člověka. Při úzkém kontaktu lidí, jako je tomu např. mezi hospitalizovanými nemocnými a zdravotnickým personálem, dochází snadno k šíření nákazy tímto virem. Těžký akutní respirační syndrom (SARS = severe acute respiratory syndrome) se rozšířil do řady zemí jihovýchodní Asie, ale i do Kanady a postihl na 8 000 osob. Z nich tomuto těžkému akutnímu respiračnímu syndromu podlehlo více než 10 % onemocnělých.
Epidemie s vymizením tohoto viru z lidské populace skončila v roce 2003. V ČR se tato nákaza nevyskytla. Další respirační viry sice mohou způsobovat typický syndrom „nachlazení“, ale častěji vyvolávají záněty horních i dolních dýchacích cest, mnohdy připomínajících chřipku.
RS viry (Respiratory syncytial viruses) jsou jednak lidské, jednak zvířecí. Lidský RS virus byl prvně izolován od šimpanzů s rýmou a je patogenní pouze pro člověka a šimpanze. Je to „všudypřítomný“ virus, s nímž se opakovaně setkává každý člověk. RS virus je nejčastějším původcem bronchiolitid kojenců, závažných infekcí dolních i horních dýchacích cest u dětí, ale i u dospělých může v zimních měsících klinicky napodobovat onemocnění z nachlazení.
Novorozenci mají krátkodobou ochranu mateřskými protilátkami asi po dobu půl roku, které pak vymizí, ale již ve dvou letech je 95 % dětí séropozitivních na RS virus. Imunita po překonání nákazy (manifestní i inaparentní) je neúplná a krátkodobá, takže dochází opakovaně k reinfekcím. 3
Onemocnění RS viry se vyskytují na celém světě, v mírném zeměpisném pásmu především v zimních a jarních měsících, kdy dochází i k epidemiím bronchiolitid kojenců zvláště v uzavřených kolektivech a opakovaně byly pozorovány nosokomiální nákazy na kojeneckých odděleních nemocnic. Infekce RS virem byla ověřena u 40–90 % kojeneckých bronchiolitid, až u 40 % pneumonií a 10–30 % tracheobronchitid. Prognóza této nákazy je vždy nejhorší u dětí s nízkou porodní hmotností, s vrozenými vadami, převážně srdce a plic. Nemocné děti vylučují velké množství virových částic. Branou vstupu RS viru jsou oční spojivky a sliznice nosu. Inkubační doba je průměrně pět dní v rozmezí 2–8 dní. Onemocnění u kojenců a batolat začíná horečkou, kašlem se stoupající dušností a často se připojí zánět středouší. U starších dětí, mladistvých, dospělých i seniorů jde o reinfekce a hlavními klinickými projevy jsou katar horních dýchacích cest nebo tracheobronchitida. Postižení mají horečku, pocit ucpaného nosu, neproduktivní i produktivní dráždivý kašel, který mnohdy připomíná pertussi. U osob se sníženou odolností – zvláště starších polymorbidních osob – dochází k pneumoniím mnohdy se závažným průběhem, až úmrtím. Kojenci s podezřením na bronchiolitidu musejí být vždy hospitalizováni. Klinické podezření z infekce RS virem lze potvrdit izolací původce z tracheálního sekretu, z rychlých diagnostických metod průkazem antigenu RS viru nepřímou imunofluorescenční metodou, ELISA testem nebo pomocí PCR. Rychlá diagnostika při závažných dechových potížích u kojenců je nezbytná pro zahájení správné léčby. Antibiotika jsou neúčinná, při lehčím průběhu je terapie symptomatická, u těžkých forem oxygenace, bronchodilatancia a ribavirin v aerosolu. Význam podávání steroidů je nejasný. V prevenci u rizikových dětí se používá protivirová monoklonální protilátka palivizumab.
U dospělých je terapie symptomatická.
Virové respirační infekce podobné chřipce jsem nejčastěji způsobeny RS viry a druhým nejčastějším původcem jsou viry parainfluenzy. Ty byly prvně izolovány v roce 1950 u dětí hospitalizovaných s laryngotracheitidou, později i u imunodeficientních dětí se závažnými infekcemi dolních dýchacích cest. Je známo pět virů parainfluenzy – 1, 2, 3, 4A a 4B. Prakticky všechny děti do pěti let se s těmito viry setkávají.4 Typ 3 bývá izolován po celý rok při akutních respiračních infekcích, nejčastěji v měsících dubnu a květnu, typy 2 a 3 zpravidla v dvouletých intervalech vyvolávají menší epidemie pseudokrupů. Uvádí se, že u 60 % hospitalizovaných dětí s laryngotracheitidou lze izolovat virus parainfluenzy. Tento virus postihuje u dětí především velké dýchací cesty, u dospělých způsobuje běžné katary horních i dolních dýchacích cest. U dětí s lehčím průběhem nemoci jsou typickými příznaky horečka, chrapot, kašel, závažnější je bronchitida a tracheobronchitida. Záněty dýchacích cest při této nákaze jsou ve 30–50 % provázeny akutní otitidou. Jindy lze diagnózu ověřit buď izolací původce na tkáňových kulturách, průkazem specifického antigenu nebo dodatečně vzestupem specifických protilátek. Kauzální terapie není známá, antivirotika onemocnění neovlivní. Vedle symptomatických léků se podávají steroidy ve spreji nebo dexamethason.
Při infekcích horních i dolních dýchacích cest dětí i dospělých v průběhu celého roku jde nezřídka o nákazy způsobené adenoviry. Adenovirus byl poprvé izolován z tkáně krčních mandlí, poté opakovaně z adenoidních vegetací.
To mu také dalo jméno. Během krátké doby bylo postupně zjištěno 51 sérotypů lidských adenovirů rozdělených do šesti hemaglutinačních skupin označených písmeny A–F. Vedle toho je řada typů zvířecích adenovirů, z nichž některé působí onkogenně. Člověk se během prvních deseti let života setká s několika typy adenovirů, přičemž nákazy proběhnou často asymptomaticky. Adenoviry způsobují asi 5 % všech infekcí kojenců a 3 % infekcí u dětí ve věku 2–4 let. Nákazy se většinou přenášejí kapénkami, u některých sérotypů i kontaminovanými prsty či předměty nebo vodou při koupání v bazénech. Vstupní branou nákazy adenoviry jsou oční spojivky a sliznice horních dýchacích cest. Izolace virů od nemocných se však daří spíše ze stolice než z výplachů z nosohltanu.5 Jednotlivé sérotypy adenovirů vyvolávají zánětlivé změny různých orgánů a postihují častěji jen některé věkové skupiny. Nejčastěji jde o postižení respiračního traktu, ale mohou to být i močové infekce, keratokonjunktivitidy, průjmy, meningoencefalitidy, intususcepce i fatální novorozenecké disseminované nákazy. Při experimentálních nákazách u dobrovolníků, při nichž došlo k infekcím horních dýchacích cest, byla inkubační doba 4–5 dní. U kojenců s rýmou, nasofaryngitidou či zánětem mandlí s horečkou se izolují častěji sérotypy 1, 2 a 5, ale infekce bývá často asymptomatická, vzácně dojde k fulminantní bronchiolitidě. Naproti tomu u mladistvých bývají příznaky z postižení horních i dolních dýchacích cest při infekci sérotypy 3, 4 a 7, někdy dojde k tracheobronchitidě, pertussoidnímu syndromu nebo i pneumonii. Při lehčím průběhu nemoci trvají potíže 3–5 dní a dochází ke spontánnímu uzdravení. Závažný průběh respiračních adenovirových nákaz může být provázen meningoencefalitidou.
Keratokonjunktivitidy, průjmy a hemoragické cystitidy jsou způsobeny jinými sérotypy a vyskytují se spíše v létě. Klinické stanovení diagnózy je obtížné, laboratorně je možné stanovit diagnózu izolací agens na tkáňových kulturách, průkazem specifického antigenu nebo sérologicky vzestupem titru protilátek v rekonvalescenci.
Terapie je zpravidla jen symptomatická, při těžkém průběhu se zkouší použití antivirotik ribavirinu či vidarabinu. Posledním zcela nově objeveným virem, který zvláště v zimním období způsobuje různě závažná onemocnění dýchacích cest, je lidský metapneumovirus, který byl prvně identifikován v Holandsku v roce 2001. Virus se pravděpodobně vyskytuje na celém světě a setkaly se s ním děti již do pěti let. Manifestní onemocnění bývá především u malých dětí, ale spíše u batolat než u kojenců; jeho průběh může napodobovat infekci RS virem, ale většinou probíhá mírněji, spíše jako zánět horních nebo dolních dýchacích cest. Protože často dochází k reinfekcím, je pravděpodobné, že imunita po prodělaném onemocnění je jen krátkodobá. Pouze u starších osob, imunodeficientních jedinců a velmi malých dětí je riziko závažnějšího průběhu s nutnou hospitalizací. Specifická terapie není známa.
Podezření z této infekce lze potvrdit poměrně finančně i technicky náročnými metodami, jako izolací viru na tkáňových kulturách či průkazem virového antigenu v nasofaryngeálním sekretu.6
Pro choroby „z nachlazení“ je typická rýma, kašel a pravděpodobně též pobolívání hlavy a větší pocit únavy. Tyto příznaky se však téměř vždy vyskytují při infekci rhinoviry a coronaviry, mohou být i při všech infekcích způsobených výše uvedenými respiračními viry. Každoročně se vyskytují několikatýdenní epidemie sezónní chřipky způsobené influenzaviry typu A, ta má však poněkud odlišné charakteristické příznaky, jako náhlý začátek s vysokou horečkou, značný pocit nemoci, bolesti hlavy i svalů a zakrátko se připojující suchý, dráždivý kašel. Rýma nepatří do obrazu chřipky, možný je pocit zalehlého nosu; rýma se může objevit u malých dětí. Během zimní sezóny – a to i v době chřipkové epidemie – se však v populaci vyskytují i ostatní respirační viry. Pokud k takové příhodě s rýmou a kašlem dojde u někoho, kdo byl očkován proti chřipce, může se mylně domnívat, že vakcína byla neúčinná.
Očkování proti chřipce chrání pouze proti nákaze chřipkovými viry, které vakcína obsahuje, ale nezabrání infekci jinými respiračními viry.7
Z bakteriálních nákaz mohou způsobit onemocnění podobná chřipce či nachlazení Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae. Časté jsou asymptomatické nákazy. Pokud má infekce manifestní průběh, bývá to spíše na podzim a postiženy jsou všechny věkové kategorie, ale především mladiství. Onemocnění má nejčastěji lehký průběh se subfebrilními teplotami, kašlem a pocením, mnohdy je bronchitický nález na plicích. Uvádí se, že až u 10 % takových bronchitid s protrahovaným kašlem, horečkou a únavností se vyvine na rtg průkazný obraz tzv. atypické pneumonie zpravidla v dolních plicních lalocích.
Takový nález vyžaduje dvoutýdenní až třítýdenní léčbu makrolidovými nebo tetracyklinovými antibiotiky. Protilátky se při těchto nákazách vytvářejí teprve po jednom či dvou týdnech nemoci, diagnóza se proto ověřuje rychlými diagnostickými metodami.8
Závěr
Respirační nákazy vyskytující se v zimě nelze podceňovat, i když mají většinou lehký průběh. Jsou snadno přenosné, proto je vhodné alespoň po dobu trvání hlavních příznaků setrvat v domácí izolaci a použít symptomatické léky. Nedodržení těchto pravidel vede k šíření nákazy, může zhoršit průběh nemoci a vést ke vzniku komplikací.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 67
Zdroj: