„Ve dvou se to lépe táhne“ aneb proč preferovat fixní kombinace
Záštitu nad tímto cyklem převzala Česká internistická společnost ČLS JEP, Česká společnost pro hypertenzi, Slovenská internistická společnost, Česká kardiologická společnost a Slovenská kardiologická společnost. Akci podpořil i edukační grant firmy Abbott.
V Praze se tento program konal v sídle Laterny Magiky v areálu Národního divadla. V úvodní prezentaci se pokusila budoucí prezidentka Slovenské kardiologické společnosti doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., vnést pořádek do klasifikace srdečního selhání. „Srdeční selhání není jedno onemocnění. Jde o syndrom. Poznatky o tomto syndromu se hromadí každý den, v příslušné terminologii však vládne jeden velký chaos. Přitom jen při přesné řeči si budeme rozumět,“ uvedla. Zápis diagnózy srdečního selhání by podle ní měl obsahovat etiologii onemocnění, jeho typ (nově vzniklé, přechodné, chronické), patogenezi (systolická dysfunkce, zachovaná ejekční frakce, hypercirkulační srdeční selhání), závažnost symptomů podle NYHA klasifikace a přítomnost či nepřítomnost městnání krve v srdci.
Předseda České společnosti pro hypertenzi prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., se soustředil na otázku, zda je důležitější dosažení cílových hodnot krevního tlaku, nebo samotná volba antihypertenziva. Uvedl, že inhibitory ACE patří k látkám s největším počtem klinických indikací. Mezi klinické situace s preferencí těchto léků patří mikroalbuminurie, proteinurie, renální dysfunkce, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu, obezita, metabolický syndrom, diabetes, fibrilace síní či vyšší kardiovaskulární riziko. „Při používání inhibitorů ACE bychom měli volit látky s delším poločasem, které lze dávkovat jednou denně, a u nichž navíc existují důkazy, že příznivě ovlivňují kardiovaskulární morbiditu, respektive mortalitu. Látkou, která oba tyto požadavky splňuje, je trandolapril,“ řekl prof. Widimský.
Když se pacient chová jako anarchista
Ani sebelepší volba léku nevede k očekávaným výsledkům, pokud nemocný nespolupracuje. Na problematiku adherence k antihypertenzní léčbě se zaměřil doc. MUDr. Jozef Gonsorčík, CSc., z FN L. Pasteura v Košicích. Pobavil publikum svou typologií pacientů („ignorant-anarchista“ versus „metronom“). Během své prezentace přinesl řadu důkazů o tom, že zjednodušený léčebný režim zlepšuje compliance pacientů. „Fixní kombinace snižuje riziko non-adherence o 20 až 30 procent,“ uvedl doc. Gonsorčík.
Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., z FN Brno hovořil o vztahu mezi kardiovaskulárními onemocněními a tepovou frekvencí. U zvířat je srdeční frekvence a očekávaná délka života v negativní korelaci. Živočichové s nižší frekvencí jako slon nebo velryba žijí déle než ti, kterým srdce bije rychle. „Tento vztah je až překvapivě lineární. Člověk se z něj však poněkud vymyká – vzhledem ke své obvyklé frekvenci by měl žít mnohem kratší dobu,“ řekl prof. Špinar. Podle něj se zdá rozumné tepovou frekvenci snižovat, a tím zmenšovat nároky myokardu na kyslík, ale ovlivnění tepové frekvence nemusí zlepšit prognózu pacienta. „Situaci však komplikuje i to, že vlastně nevíme, jakou frekvenci bychom měli považovat za optimální. Ze studií se zdá být optimum pod 70 tepů/min. Snížením zvýšené tepové frekvence se snažíme ovlivnit jak úmrtnost, tak komplikace včetně srdečního selhání. Není však zatím zcela jasné, zdali příznivý účinek bradykardizujících léků není dán spíše jejich dalšími farmakologickými vlastnostmi,“ uvedl prof. Špinar. Srdeční glykosidy (digitális) a bradiny –inhibitory If kanálů (ivabradin), neovlivňují mortalitu pacientů. Beta-blokátory mají k dispozici mortalitní data, ale zhoršují metabolické parametry léčených pacientů. Zbývají pak již jen bradykardizující blokátory kalciových kanálů, z nichž pouze verapamil SR má za sebou mortalitní data a přitom nezhoršuje metabolické parametry léčených pacientů. „Investujte do budoucnosti,“ komentoval situaci prof. Špinar.
Sartany jsou dobré, ne však lepší
Postavení inhibitorů ACE v léčbě kardiovaskulárních onemocnění se věnovala prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc., z FN Brno. Uvedla, že blokáda osy renin-angiotensin-aldosteron je nyní doporučována u všech nemocných po infarktu myokardu a se srdečním selháním. „Nejvíce dat s ohledem na snížení morbidity a mortaliny máme u inhibitorů ACE. Rovnocenné, ne však lepší jsou blokátory receptorů pro AT1, tedy sartany. Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti i České kardiologické společnosti si inhibitory ACE zachovávají své dominantní postavení v léčbě kardiovaskulárních onemocnění, blokátory AT1 jsou jejich alternativou v případě intolerance,“ shrnula své sdělení prof. Špinarová.
Na důležitost a úskalí nefroprotekce se zaměřili hned dva nefrologové – jeden český a jeden slovenský. Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc., z Ústřední vojenské nemocnice v Praze shrnul hlavní léčebná opatření u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. V této souvislosti zmínil pokles krevního tlaku na hodnoty nižší než 130/80 mm Hg, ovlivnění mikroalbuminurie a proteinurie s upřednostněním léků blokujících tvorbu nebo účinky angiotensinu II a kontrolu glykémie a dyslipidémie. V této souvislosti představil několik studií, jež potvrdily prospěch, který pacientům s nefropatií přináší fixní kombinace verapamilu a trandolaprilu. Ve studii BENEDICT dokonce fixní kombinace trandolapril/verapamil snížila statisticky významně riziko vzniku mikroangiopatie o 61 procent. „Použití fixní kombinace trandolapril/verapamil u těchto pacientů znamená prevenci vzniku mikroangiopatie,“ uvedl prof. Monhart.
Doc. MUDr. Silvester Krčméry, CSc., z FN Milosrdných bratří v Bratislavě hovořil o výhodách kombinace inhibitoru ACE a sartanu u pacientů s onemocněním ledvin. „Obě skupiny látek působí prostřednictvím blokády jednoho systému, blokády ale docilují odlišným mechanismem. Kombinace těchto látek má v této indikaci jednoznačně racionální podklad, a to nejen díky dokonalejší blokádě RAS, ale také pro vzájemnou kompenzaci nedostatků. Pro takovou léčbu jsou indikováni především nemocní s vysokým rizikem progrese nefropatie, tedy s proteinurií vyšší než jeden gram za 24 hodin, pacienti s rychle postupujícím snižováním parametrů glomerulární filtrace, nemocní s diabetickou nefropatií a dále pacienti s chronickou renální insuficiencí, kteří už jsou léčeni inhibitorem ACE či sartanem a vyžadují kombinaci antihypertenziv,“ vysvětlil doc. Krčméry.
Prezident Slovenské internistické společnosti prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., shrnul současné pohledy na kombinovanou léčbu hypertenze. „Antihypertenzní léčba musí být efektivní a dobře tolerovaná. Ve většině případů monoterapie tyto dva základní požadavky nesplňuje. Víme, že přibližně v 70 % případů je třeba přejít ke kombinované antihypertenzní léčbě. Ta zvyšuje účinnost terapie, snižuje výskyt nežádoucích účinků, redukuje kardiovaskulární riziko, umožňuje zasáhnout do více systémů patogeneze hypertenze a je jednoznačně preferovaná i podle nejnovějších platných doporučení,“ řekl prof. Dukát.
V poslední prezentaci se prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z FN Plzeň věnovala závěrům studie STAR, která prokázala, že fixní kombinace randolaprilu v dávce 2 až 4 mg a verapamilu v dávce 180 až 360 mg denně významně snížila hodnotu glykémie ve druhé hodině oGTT, dále způsobila pokles koncentrace glykovaného hemoglobinu i inzulinu v plazmě u nemocných s metabolickým syndromem a hypertenzí v porovnání s fixní kombinací losartanu a hydrochlorthiazidu, která tyto parametry významně zvýšila. „Podobně terapie fixní kombinace trandolapril/verapamil také na rozdíl od fixní kombinace losartan/hydrochlorothiazid významně bránila vzniku nového diabetu 2. typu v průběhu studie. Fixní kombinace trandolapril/verapamil byla hodnocena jako velmi vhodná léčba pro nemocné s metabolickým syndromem a hypertenzí, protože pozitivně ovlivňuje renin-angiotensinový systém a zároveň snižuje zvýšenou sympatickou aktivitu,“ uvedla prof. Rosolová
V samotném závěru se s posluchači symbolicky rozloučili prof. Goncalvesová a prof. Špinar – a to jak po stránce společenské, tak odborné. „Děláme jednu profesi a spojuje nás láska k medicíně, úcta a vzájemná náklonost,“ řekla prof. Goncalvesová o vztahu českých a slovenských kardiologů. „Fixní kombinace získaly v našich státech oblibu, přesto je jejich preskripce nižší než v jiných s námi srovnatelných zemích. Zůstávají zatím nedoceněné a čekají na to, až si plně uvědomíme jejich potenciál,“ uvedl prof. Špinar.
Zdroj: