Abnormální nonkonvulzivní pohyby u novorozence

Souhrn

Abnormální pohyby se vyskytují nejčastěji v novorozeneckém věku, a proto je jim věnována zvýšená pozornost. Mohou se objevit u zdravých, ale i u nemocných novorozenců. První diferenciálně diagnostickou otázkou je rozlišení abnormálních nonkonvulzivních pohybů (seizure mimics) od pravých konvulzí. Je to důležité s ohledem na terapii, neboť neepileptické záchvaty nevyžadují léčbu antikonvulzivy. Rozlišení je někdy obtížné i pro zkušeného pediatra nebo neonatologa.

V minulosti byly abnormální pohyby často definovány nepřesně. K dnešnímu dni je každá jednotka, jako je myoklonus, opsoklonus, klonické nebo tonické pohyby a další, již definována přesně. Nejaktuálnější výklad s přesným popisem výše uvedených patologických pohybů přináší revidovaná klasifikace vydaná Mezinárodní ligou proti epilepsii (League Against Epilepsy, ILAE) v roce 2020.

Klíčová slova: abnormální pohyby · novorozenec · konvulze · myoklonus · opsoklonus

Summary

Seizure mimics are highlighted in the age group of the newborn in which they are most prevalent. They might occur in healthy as well as in sick neonates. The first diferential diagnostic question is distinction between the real seizures from seizure mimics. It is important, because nonepileptic events do not require anticonvulsive treatment. Even for an experienced pediatrician or neonatologist classify may be a diagnostic issue.

In the past the names of abnormal movements were often confused. Nowadays every unit such as myoclonus, opsoclonus, clonic or tonic movements and others are precisely defined. Most current semiology and exact description above mentioned brings revising classification of The International League Against Epilepsy (ILAE) from 2020.

Key words: seizure mimics · newborn · seizures · myoclonus · opsoclonus

Nevyzrálost nervového systému u novorozence dokládá fakt, že výskyt abnormálních pohybů je v průběhu dětství nejčastější v novorozeneckém období.⁷ Na druhé straně existuje i řada velmi vzácných syndromů, které se prezentují nejrůznějšími abnormálními pohyby, nicméně nejde o konvulze. Diagnózy spadající do této skupiny jsou v literatuře označovány jako SM (seizure mimics – abnormální pohyby) a jim bude věnován tento článek.

Třes a dráždivost

Třes a roztřesenost jsou nejčastějšími abnormálními pohyby v novorozeneckém věku.³ Třes je definován jako mimovolné kmitavé pohyby o stejné amplitudě. Dráždivost, roztřesenost (jitteriness) je definována jako opakovaný třes. Může být nezávažná (stres novorozence, nevyzrálost CNS), ale i patologická, ať už v rámci aktivity neepileptické (např. hypoglykemie), nebo epileptické. Z praktického hlediska je zcela zásadní klinicky rozlišit, zda se jedná o dráždivost, nebo o konvulze (tab. 1).⁹ Jde‑li o konvulze, potom klinickým vyšetřením již není možno rozpoznat, zda je jejich původ epileptický, či nikoli. Diagnosticky je v tomto rozhodující vyšetření pomocí elektroencefalografie (EEG).

Automatismy

Označení automatismy je uvedeno v nejnovější klasifikaci ILAE,⁸ podle předchozí Volpeho klasifikace byly označovány jako subtilní křeče. Nicméně pojem subtilní křeče v řadě publikací přetrvává. Automatismy představují koordinovanou motorickou aktivitu (typicky swimming, pedaling) a mohou být křečemi (nejčastěji v rámci hypoxicko‑ischemické encefalopatie [HIE] a u nedonošených, s různou mírou poruchy vědomí), jako SM reprezentují motorickou aktivitu, která vychází z mozkového kmene při současné dys­funkci příslušné oblasti mozkové kůry.

Automatismy mohou mít projevy oční (zahledění, pomrkávání), orofaciální (přežvykování, mlaskání, špulení rtů, vyplazování jazyka a olizování), mohou se projevovat jako pohyby končetiny (šlapání na kole, plavání, stepování, boxování) nebo představovat autonomní projevy (bledost, slinění, pocení, apnoe).

CAVE! – V rámci diferenciální diagnostiky je důležité rozpoznat fascikulace jazyka (mohou být známkou HIE nebo postižení alfa motoneuronu v rámci spinální muskulární atrofie).^5,6 A dále – zatímco klasická apnoe je spojena s bradykardií, ev. i s hypotenzí, apnoe jako konvulzivní fenomén je provázena tachykardií, ev. hypertenzí.⁸

Myoklonus u novorozence

Do této skupiny patří benigní myoklonus u novorozence, typicky v období spánku (benign neonatal sleep myoclonus, BNSM), včetně familiárních variant,⁴ a myoklonus patologický. Myoklonus je definován jako osamocené nebo mnohočetné záškuby, často nepravidelné, které postihují jeden sval nebo skupinu svalů a mohou postihnout kteroukoli část těla.⁸

BNSM poprvé popsali Coulter a Allen v roce 1982. Postihuje donošené nebo lehce nedonošené novorozence, kteří mají fyziologický neurologický nález. Zpravidla se objevuje kolem druhého týdne po narození a mizí ve věku mezi 3.–6. měsícem.¹ BNSM se vyskytuje v non‑REM fázi spánku (v průběhu REM fáze ho nenacházíme). Záchvat mizí spontánně nebo ihned po probuzení novorozence. Výsledek vyšetření EEG je fyziologický. Diagnóza vychází z anamnézy (záškuby jen ve spánku), z klinického vyšetření (fyziologický nález). Potvrzuje ji video‑EEG monitorování, kdy lze objektivně prokázat záchvat bez korelátu na EEG. Význam této diagnózy tkví v tom, že záměna za epilepsii a nasazení antiepileptik jsou zcela zbytečné, benzodiazepiny potom samy mohou záchvat vyvolat nebo zhoršit klinický stav.

Patologický myoklonus je spojen s HIE, krvácením do CNS, abstinenčním syndromem novorozence a s glycinovou encefalopatií.^2,11

Hereditární hyperekplexie, HPX

Jedná se o vzácné onemocnění, které stále provází řada synonym (congenital stiff­‑person syndrome, familial startle disease). Syndrom se projevuje přehnanou reakcí – leknutím – na nečekané sluchové, oční a somatosenzorické stimuly. Již v roce 1941 publikoval Wartenberg syndrom náhlého leknutí, který se projevuje jako spasmus flexorů, retrakce hlavy, mrkání a úzkostné zahledění a který lze vyvolat poklepáním na dorsum nasi, špičku nosu, glabelly nebo brady.¹² Vyvolání úlekové reakce výše popsaným mechanismem je pro toto onemocnění patognomické. Ženy v posledním trimestru gravidity mohou úlekové reakce již zaznamenat v podobě nečekaných a silných pohybů plodu. U některých pacientů prokážeme pouze izolovanou úlekovou reakci (minor forma), u jiných vedle úlekové reakce nacházíme noční myoklonus a generalizované ztuhnutí, které ohrožuje pacienta rozvojem apnoe (major forma). U této formy je signifikantně zvýšen výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (sudden infant death syndrome, SIDS).⁸

Příčinou je porucha glycinového receptoru. Jde o hereditární onemocnění – nejčastěji je autozomálně dominantní, méně často recesivní – nebo jde o mutaci de novo. Neurologický nález mimo epizody úleků a ev. ztuhnutí je normální, stejně tak nález získaný pomocí zobrazovacích metod. Video‑EEG vyloučí epilepsii. Lékem volby je klonazepam, který snižuje frekvenci i závažnost epizod.¹² Při již vyvolané atace ztuhnutí s cyanózou pak může pomoci jen Vigevanův manévr – forsírovaná flexe hlavy a dolních končetin směrem k trupu může ztuhnutí ukončit.

Neonatální opsoklonus, NO („dancing eyes”)

Poprvé se o opsoklonu (slovo vzniklo spojením řeckého slova óps – oko – a klónos – zmatečný pohyb) zmiňují polský neurolog Orzechowski a jeho krajan pediatr Goździewski na konci roku 1924 na setkání lékařů ve Lvově. NO představuje mimovolný nepravidelný až chaotický pohyb bulbů, který je konjugovaný a probíhá převážně v horizontální rovině.¹⁴ Vzniká zcela náhodně bez zřejmého vyvolávajícího momentu. Z diferenciálně diagnostického hlediska musíme odlišit nystagmus, který představuje pravidelné kmitavé oční pohyby, jež jsou horizontální, vertikální rotační nebo kombinované. NO můžeme přechodně nacházet u zdravých novorozenců, ale často se pojí s myoklonickými záškuby různé intenzity (od chvění prstů, rtů či brady až po myoklonické záškuby trupu a zejména dolních končetin). Přítomna může být encefalopatie nebo lehce vyjádřená cerebelární symptomatologie (hypotonie, ataxie). V těchto kombinovaných formách přetrvává i v dospělosti. Vzhledem k va­ria­bi­li­tě projevů nepřekvapí, že NO je pouze symptomem, který se může vyskytovat u vícero onemocnění. I v literatuře nacházíme četná synonyma, např. syndrom opsoklonus‑myoklonus, myoklonická ataxie nebo Kinsbournův syndrom.^11,14 Pokud je nález NO izolovaným symptomem (tzv. idiopatický NO), bývá pouze přechodným projevem a je zcela benigní záležitostí. Oproti tomu může být NO časným klinickým příznakem HIE nebo herpes simplex encefalitidy.⁸ Mezi další příčiny patří jiné virové encefalitidy, neuro­blas­tom, dědičné poruchy metabolismu, autoimunitní příčina. Dle vyvolávající příčiny může být léčba kauzální, imunosupresivní, chirurgická. Bez znalosti vyvolávající příčiny a možnosti její léčby nelze opsoklonus jako izolovaný symptom léčbou ovlivnit.

Paroxysmální porucha extrémní bolesti (paroxysmal extreme pain disorder, PEPD)

Jde o velmi vzácné hereditární autozomálně dominantní onemocnění. Prvně jej popsali Hayden a Grossman v roce 1959. Pacienti jsou postiženi záchvaty náhlé pálivé a nesnesitelné bolesti společně s dysfunkcí autonomního nervového systému. Pravidelně se vyskytuje kožní rash – zarudnutí postihující obličej, celé tělo, někdy je přítomen fenomén harlekýnské změny barvy kůže (jde o jednostranný erytém, který je ohraničen ostrou linií). Postižena může být jakákoli část těla, ale nejčastěji je to oblast rekta, genitálií, čelisti, očí nebo obličeje. Vyvolávajícím momentem může být defekace, mikce, jedení, menstruace, stres nebo jakýkoli dotek. Záchvaty bolesti se klinicky prezentují jako tonické křeče v trvání od několika sekund po několik minut. Mohou být komplikovány apnoí, hypertenzním záchvatem či náhle vzniklou asystolií. Objevují se od novorozeneckého věku a provázejí pacienta sice s klesající intenzitou, ale po celý život. Onemocnění patří mezi sodíkové kanalopatie. Mezi atakami nacházíme zcela normální neurologický nález, normální je nález zjištěný pomocí EEG i magnetické rezonance (MRI). Diagnostika je tak postavena na specifickém klinickém obraze a její ověření je možné molekulárně genetickým průkazem mutace v oblasti genu SCN9A.¹³ Zajímavostí je, že homozygotní stav, kde jsou sodíkové kanály zcela afunkční, je spojen naopak s neschopností pociťovat bolest (congenital pain insensivity syndrome). V terapii se podává topiramát a pregabalin, ale terapeutická účinnost není dostatečná.

Stojí za zapamatování

• Každý lékař pracující na novorozeneckém úseku by si měl osvojit diferenciální diagnostiku dráždivosti a konvulzí.
• Seizure mimics mohou být benigní záležitostí, ale stejně tak mohou být součástí postižení CNS s nejasnou či nepříznivou prognózou.
• Pro diagnostiku seizure mimics je velmi užitečné video‑EEG monitorování (EEG sice bude vykazovat fyziologickou křivku, ale video zachytí charakter pohybů a často napomůže k přesné dignóze).
• Benigní forma seizure mimics je spojena s normálním neurologickým nálezem a normálním nálezem na MRI.
• Rozpoznání major formy HPX umožní uvědomit si zvýšené riziko SIDS a poučit rodiče o Vigevanově manévru, tedy dítě i chránit.
• Včasné rozpoznání BNSM zabrání zbytečnému extenzivnímu vyšetřování a stejně tak riziku, jemuž je dítě vystaveno při dlouhodobé antiepileptické terapii, která je v tomto případě zcela zbytečná.

Literatura

1. Coulter DL, Allen RJ. Benign neonatal sleep myoclonus. Arch Neurol 1982;39:191–192.
2. Devi ARR, Lingappa L, Naushad SM. Identification of two ­novel mutations in Aminotransferase Gene in Cases of Glycine Encephalopathy. J Pediatr Genet 2018;7:97–102.
3. Drapkin Z, Franchek‑Roa K, Srinivas GL, et al. Is my baby normal? A review of seemingly worrisome but normal newborn signs, symptoms and behaviors. Am J Emerg Med 2019;37:1153–1159.
4. Férnandez‑Alvarez E. Transient benign Paroxysmal movement disorders in infancy. Eur J Paediatr Neurol 2018;22:230–237.
5. Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F, et al., SMA Care Group. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord 2018;28:103–115.
6. Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH, et al., SMA Care Group. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care, medications, supplements and immunizations, other organ systems and ethics. Neuromuscul Disord 2018;28:197–207.
7. Martin GI, Rosenfeld W, ed. Common problems in the newborn nursery. Springer link 2018;183–192.
8. Gomella TL, Eyal FG, Bany‑Mohammed F, et al. Gomella´s Neonatology, Eight edition. Lange, 2020; 749–769, 1061–1067.
9. Hálek J. Novorozenecké křeče. Pediatr pro Praxi 2009;10:364–367.
10. Janota J, Straňák Z. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, 2013; 243–248.
11. Kinsbourne M. Myoclonic encephalopathy of infants. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1962;25:271–276. doi:10.1136/jnnp.25.3.271.
12. Praveen V, Patole SK, Whitehall JS. Hyperplexia in neonates. Postgrad Med J 2001;77:570–572.
13. Rosenberg RN, Pascual JM, et al. Rosenberg´s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease (Sixth Edition). Academic Press 2020;2:397–410.
14. Yale S, Tekiner H, Yale ES, Gonçalves MVM. Etymology of the Medical Terminology of Opsoclonus Myoclonus. J Neurol Neuromed 2020;5:1–2.