ACC – první ohlasy z Chicaga

Snad nejvíce očekávanými byly výsledky studie ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial), jež hodnotila a porovnávala v rámci prevence orgánových komplikací efekty terapie ramiprilem, telmisartanem nebo kombinace obou těchto antihypertenziv u pacientů starších 55 let s přítomností koronárního onemocnění nebo diabetu. Jejím hlavním závěrem se stal poznatek, že telmisartan je obdobně efektivní jako ramipril, jeho užívání ale provází méně nežádoucích účinků. 

ACC – první ohlasy z Chicaga

Cílem studie ONTARGET, jejíž výsledky na výroční vědecké konferenci ACC prezentoval prof. Salim Yusuf – ředitel Population Health Research Institute v McMaster University v kanadském Hamiltonu, bylo nalézt odpovědi na otázky, které vyplynuly po dokončení předchozích studií. Například studie HOPE demonstrovala, že inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), k nimž patří i ramipril, redukují kardiovaskulární mortalitu, výskyt infarktu myokardu, iktů a kardiální insuficience u vysoce rizikových osob, u nichž není přítomna dysfunkce levé komory myokardu. Významná část pacientů však inhibitory ACE netoleruje, neboť u nich vyvolávají některé nežádoucí účinky – kašel, hypotenze či angioneurotický edém. Tato skutečnost vyvolala potřebu řešit otázku, zda existují léky, jež jsou nejen přinejmenším stejně tak účinné jako inhibitory ACE, ale navíc i lépe tolerovány, což by lékařům poskytlo důležitou terapeutickou alternativu. Kromě toho lékaři také předpokládali, že kombinační léčba inhibitory ACE spolu s blokátory receptorů AT₁ pro angiotensin II, jejichž představitelem je právě telmisartan, by mohla být efektivnější než monoterapie kterýmkoli z uvedených přípravků.   

Na studii ONTARGET spolupracovalo 733 center ze 40 zemí, která sledovala po dobu 55 měsíců celkem 25 620 pacientů. Ti byli randomizováni do tří větví k terapii ramiprilem (10 mg/den), telmisartanem (80 mg/den) a kombinací obou léků.

Investigátoři zjistili, že terapie telmisartanem snižuje krevní tlak jen o málo významněji než terapie ramiprilem (v průměru o 1 mm Hg nižší systolický tlak) a že kombinační terapie snížila systolický tlak o trochu více (v průměru o 2,4 mm Hg). Monoterapie telmisartanem nebo ramiprilem však vykázala shodnou efektivitu v redukci mortality z kardiovaskulárních příčin, výskytu infarktu myokardu, iktů a četnosti hospitalizace pro kardiální insuficienci. Telmisartan byl lépe tolerován než ramipril, zejména byl u něj zaznamenán podstatně nižší výskyt kašle i angioneurotického edému. Jistým překvapením bylo, že kombinační terapie navzdory mírně silnějšímu antihypertenzivnímu účinku nenabídla žádný aditivní benefit a byla naopak spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků souvisejících s hypotenzními stavy, včetně synkop.   

„Klinický význam této studie spočívá v potvrzení efektivní a bezpečné alternativy k ramiprilu. Lékaři mají nyní na výběr několik alternativ, kterým mohou důvěřovat,“ uvedl prof. S. Yusuf.

„Velice malý přídatný benefit z kombinační terapie spolu s horšími bezpečnostními parametry této léčby, jež je spojena se signifikantně vyšším výskytem nežádoucích účinků, znamenají, že kombinační terapie by neměla být využívána u pacientů s obdobným zdravotním profilem jako u nemocných zařazených do studie ONTARGET,“ dodal Peter Sleight, emeritní profesor kardiologie z Oxfordu.

Dopplerovská vs. konvenční echokardiografie v predikci mortality

Dospělí lidé ve věku nad 40 let vykazují o 20 % větší riziko kardiální insuficience, jež znamená vysokou morbiditu a mortalitu. Echokardiografie spolu s anamnézou a fyzikálním vyšetřením je sice nadále základní komponentou vyhodnocení pacienta se suspektním srdečním selháním, avšak tato konvenční zobrazovací metoda zachycuje příznaky kardiálního selhání pouze u poloviny postižených osob. V současné době je však již k dispozici novější echokardiografická technika – dopplerovská echokardiografie či také barevné tkáňové zobrazení (Tissue Doppler Imaging – TDI). A ukazuje se, že tato nová metoda je pro diagnostiku kardiálního selhání a predikci nepříznivých následků včetně úmrtí výhodnější. Svědčí o tom závěry studie známé jako čtvrtá Copenhagen City Heart Study, jež sledovala kardiální funkce u 1 036 pacientů, jejichž stav nevyžadoval hospitalizaci a kteří byli vyšetřováni jak s pomocí konvenční echokardiografie, tak prostřednictvím tkáňového dopplerovského zobrazení (TDI). Pacienti byli sledováni po dobu více než pěti let, a to od roku 2002 do roku 2007. Investigátoři sledovali jejich celkovou mortalitu a zaznamenávali i systolickou rychlost, časnou diastolickou rychlost a pozdní diastolickou rychlost na šesti místech mitrálního ústí. Získaná data dále upravili s ohledem na klinické charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, BMI, DM, tepovou frekvenci, hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční) a s ohledem na abnormální nálezy konvenčního echokardiografického vyšetření, jež byly zachyceny u 17 % účastníků.

Investigátoři zjistili, že TDI vykazuje větší možnosti predikce mortality ve vztahu ke kardiovaskulárním onemocněním než konvenční echokardiografie. „Tkáňová dopplerovská echokardiografie identifikovala pacienty s vyšším rizikem úmrtí se signifikantně vyšší přesností než konvenční echokardiografie. Naše výsledky tak zřejmě povedou k zavedení TDI do standardní klinické praxe. Informace získané dopplerovskou echokardiografií pomohou pacientům včas přijmout aktivní opatření v prevenci fatální kardiální příhody,“ uvedl vedoucí autor studie Rasmus Møgelvang z Gentofte Hospital Kodaňské univerzity v Dánsku.

Na obzoru je nová strategie terapie diabetiků s koronárním onemocněním

Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou mortality u diabetiků a odpovídají u nich za více než 75 % případů úmrtí. Ovlivňování koncentrace glukózy v krvi je sice jedním z hlavních cílů terapie diabetu, avšak dosud je velmi obtížné demonstrovat příznivý efekt kontroly glykémie na diabetické arteriální komplikace. Žádný léčebný režim u diabetiků není schopen redukovat progresi aterosklerózy koronárních arterií či tvorbu plaků v stěnách arterií. A není ani známa jednoznačná antidiabetická medikace, kterou by bylo možno z pohledu redukce aterosklerotických změn preferovat před jinými třídami antidiabetik.

Tento neutěšený stav poznání se pokusila změnit studie PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation), jejíž výsledky byly také prezentované na kongresu ACC.

Podle nich se ukazuje, že přece jen jeden z dvou terapeutických přístupů je efektivnější ve zpomalení progrese aterosklerózy u pacientů s diabetem 2. typu. Investigátoři porovnávali účinky u dvou široce rozšířených a přitom odlišných tříd perorálních antidiabetik. Využili přitom intravaskulární ultrasonografické vyšetření k měření velikosti aterosklerotického plátu ve stěně arterie. Pacienti byli v rámci studie randomizováni do skupiny užívající pioglitazon (15 až 45 mg), relativně nový přípravek třídy thiazolidindionů zvyšující senzitivitu na inzulin, a do skupiny, u níž byl podáván glimepirid (1 až 4 mg), sulfonylureové antidiabetikum, jež působí jako inzulinové sekretagogum. Prospektivní randomizovaná multicentrická a dvojitě zaslepená studie sledovala po dobu 18 měsíců celkem 543 pacientů s přítomností koronárního onemocnění a diabetu 2. typu v 97 univerzitních a komunitních nemocnicích v Severní a Jižní Americe.

Nejdůležitějším závěrem této práce byl poznatek o absenci progrese aterosklerotických změn v koronárních arteriích u pacientů v pioglitazonové skupině (-0,16 %). Oproti tomu v glimepiridové skupině byla zaznamenána signifikantní progrese (+0,73 %, P = 0,002). Dále byly také zachyceny značné rozdíly v biochemických charakteristikách pacientů obou terapeutických skupin, a to v koncentraci HDL cholesterolu, koncentraci triglyceridů a CRP. Příznivěji se medikace pioglitazonem projevila také z pohledu změn v koncentraci glykovaného hemoglobinu i změn krevního tlaku.

„Ateroskleróza je u diabetických pacientů obzvláště agresivní a v současnosti se toto onemocnění rozšiřuje alarmujícím způsobem i v rozvojových zemích,“ uvedl vedoucí autor studie, Steven Nissen z Department of Cardiovascular Medicine, Cleveland Clinic. Podle něj bude mít tato studie, jež vede k definici optimální strategie pro kontrolu koronárního onemocnění, velké dopady na budoucí terapeutické přístupy u těchto nemocných.

Indapamid přesvědčivě redukuje mortalitu i u velmi starých hypertoniků

Terapie hypertenze retardovanou formou indapamidu (1,5 mg) vede u starých pacientů s vysokým krevním tlakem k redukci výskytu fatálních iktů, výskytu kardiovaskulárních příhod i ke snížení celkové mortality. Studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly) je největší randomizovanou dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou studií zahrnující pacienty starší 80 let. Celkem 3 845 nemocných vstupovalo do studie s průměrným krevním tlakem 173/91 ± 9/8 mm Hg a byli aktivně léčeni indapamidem s prodlouženým uvolňováním (1,5 mg) s přidáním perindoprilu (2 až 4 mg) v tabletách jednou denně. Cílová hodnota krevního tlaku byla stanovena na úrovni 150/80 mm Hg.

„Dosud jsme nevěděli s jistotou, zda tato terapie přináší velmi starým lidem obdobné benefity, jaké vidíme u mladších osob,“ odůvodnil provedení studie emeritní profesor Christopher Bulpitt z Imperial College London. Podle něj sice epidemiologická data naznačovala redukci mortalitních ukazatelů při této léčebné strategii, ale do té doby provedené intervenční studie neshromáždily dostatečné množství informací o výsledcích léčby u lidí starších 80 let.

Již během dvou let sledování se dosáhlo cílové hodnoty krevního tlaku u 20 % pacientů v placebové skupině a u 48 % pacientů ve skupině s uvedenou medikací. Nezávislá komise v červenci 2007 studii HYVET předčasně ukončila, neboť vnitřní analýza dat jasně prokázala dosažení primárních cílů studie.

Lékaři prokázali 21% redukci celkové mortality (p = 0,02) a 30% redukci výskytu všech iktových příhod, avšak v posledně jmenovaném ukazateli nebylo dosaženo statistické signifikance (p = 0,06). Nicméně signifikantní redukce, a to o 39 %, byla pozorována v případě výskytu fatálních iktů (p = 0,05). Signifikantní pokles (o 64 %) nastal také ve výskytu fatálních i nefatálních kardiálních selhání (p < 0,001), zaznamenána byla rovněř 34% redukce ve výskytu kardiovaskulárních příhod (p < 0,001). Prospěch z uvedené léčby byl zřejmý již v prvním roce sledování pacientů. 

„Výsledky jasně ukazují, že mnoho nemocných ve věku nad 80 let má z této léčby značný benefit. To je dobrá zpráva, neboť populace velmi starých lidí se stále rozšiřuje,“ poznamenal prof. Bulpitt. Podle něj vede snížení krevního tlaku u starých lidí k poklesu jejich celkové mortality o pětinu a k redukci výskytu kardiovaskulárních příhod o třetinu.

„Závěry studie HYVET budou mít významný dopad při sestavování nových guidelines a znamenají, že i velmi staří lidé se systolickým krevním tlakem 160 mm Hg a více mohou být efektivně léčeni v souladu s těmito novými nálezy,“ dodal koordinátor studie Nigel S. Beckett z Imperial College London.

K zajímavostem z 57. výroční vědecké konference ACC se opět vrátíme v některém z dalších vydání MT

Zdroj: