Acne vulgaris – moderní léčba

Akné patří do skupiny chronických neinfekčních zánětlivých onemocnění kůže. V období adolescence je prevalence tohoto onemocnění až 100 %.

Na počátku manifestace onemocnění stojí androgeny (hlavně nejúčinnější 5α-dihydrotestosteron vznikající z testosteronu působením enzymu 5α-reduktázy), jejichž zvýšená koncentrace nebo dysbalance, či zvýšená lokální citlivost vůči nim alteruje fyziologické pochody v kůži.

Mění se folikulární keratinizace (nastává proliferační a retenční hyperkeratóza), zvyšuje se produkce mazu (hyperseborea) a mění se i jeho složení (snížení podílu kyseliny linolové). V důsledku toho dochází k pomnožení anaerobní bakterie Propionibacterium acnes a je indukován zánětlivý proces (aktivací Toll-like receptorů na Langerhansových buňkách, keratinocytech a makrofázích se aktivuje tvorba cytokinů).

Podle klinického obrazu rozlišujeme tři hlavní typy acne vulgaris, a to acne comedonica, acne papulopustulosa a acne conglobata.

Akné postihuje tzv. seboroickou oblast, tj. oblast s velkou koncentrací mazových žláz, tedy hlavně obličej a horní partie hrudníku.

Vzhledem k multifaktoriální etiopatogenezi využíváme obvykle kombinovanou terapii. Příznivé terapeutické ovlivnění přispívá významně k zdravému psychosociálnímu vývoji pacienta. Obecně můžeme terapii akné rozdělit na lokální a celkovou. Stejně jako u jiných onemocnění, i zde volíme u lehčích forem terapii lokální a u forem těžších terapii celkovou.

Lokální terapie

retinoidy (adapalen, tretinoin, isotretinoin)

Retinoidy jsou odvozeny od kyseliny retinové. Mají převážně komedolytické a keratolytické účinky, adapalen ještě navíc antikomedogenní, sebostatické a protizánětlivé. Navíc vykazuje receptorovou selektivitu, což se klinicky projeví omezenými iritačními účinky. Retinoidy jsou lékem první volby u acne comedonica a lehké až středně těžké formy acne papulopustulosa. Adapalen je vhodné aplikovat vzhledem k antikomedogennímu účinku i preventivně a díky nízké iritaci ho lze používat i během expozice UV záření.

Obecně jsou retinoidy vhodné k dlouhodobé terapii akné, jsou však kontraindikovány v graviditě a při kojení. Aplikují se jedenkrát denně, plošně na postiženou oblast, avšak zpočátku doporučujeme aplikovat i obden nebo je při výskytu iritace (erytém, edém, deskvamace ošetřované oblasti) vhodná také tzv. minutová terapie, kdy přípravek aplikujeme pouze na několik minut, poté ho smyjeme a délku aplikace postupně prodlužujeme.

Ke zlepšení účinku léčby zánětlivých forem je vhodná kombinace retinoidů s lokálními antibiotiky, která snižuje vznik rezistence antibiotika k Propionibacterium acnes. Volíme buď kombinaci dvou preparátů, nebo kombinovaný přípravek.

Adapalen je obsažen v preparátech Differine gel (0,1% gel) a Differine krém (0,1% krém), tretinoin např. v preparátech Retin – A 0,025% drm. crm., Retin – A 0,05% drm. crm., Locacid drm. crm. (0,05% krém), Locacid drm. sol. (0,1% roztok), Airol drm. crm. (0,05% krém), Airol drm. eml. (0,05% emulze) a isotretinoin např. v preparátu Isotrexin drm. gel (2% erythromycin + 0,05% isotretinoin).

Kombinaci poskytuje i Aknemycin plus drm. sol. (4% erythromycin + 0,025% tretinoin).

Lokální antibiotika (erythromycin, clindamycin, acidum fusidicum, tetracyklin, chloramfenicol)

Používají se pro výrazný protizánětlivý účinek. Působí bakteriostaticky (acidum fusidicum až baktericidně) na Propionibacterium acnes a na Staphylococcus epidermidis. Nemají komedolytický účinek. Jsou proto indikovány u lehké až středně těžké formy acne papuolopustulosa. Pro narůstající rezistenci bakterií na antibiotika se samostatně doporučují podávat pouze dva měsíce. Snížení rizika rezistence zaručují kombinované přípravky (antibiotikum + retinoid, antibiotikum + benzoylperoxid – viz dále). Erythromycin je obsažen v preparátech Eryfluid drm. sol. (4% roztok), Aknemycin drm. sol. (2% roztok), Aknemycin 2000 drm. ung. (2% mast), Aknemycin plus drm. sol. (4% erythromycin + 0,025% tretinoin), Aknefug- EL drm. sol. (1% roztok), Zineryt drm. plv. + sol. (4% erythromycin + 1,2% zinci acetas) a Isotrexin drm. gel. Clindamycin obsahují preparáty Dalacin T drm. eml. (1% emulze), Dalacin T drm. sol. (1% roztok) a Duac gel drm. gel (1% clindamycin + 5% benzoylperoxid). Acidum fusidicum je obsaženo v preparátu Fucidin drm. crm. (2% krém), Fucidin drm. ung. (2% mast). Tetracyklin a chloramfenicol jsou zastoupeny v magistraliter přípravcích – 3% pasta a alkoholický roztok.

Benzoylperoxid

Benzoylperoxid je bílá krystalická látka dostupná ve formě gelu. Působí keratolyticky, slabě komedolyticky a sebostaticky. Antimikrobiální účinek je dán oxidačním účinkem na anaerobní Propionibacterium acnes.

Používá se u mírných forem acne comedonica a papulopustulosa. Pro iritační účinky se doporučuje zahájit lokální terapii nižší, tedy 3% nebo 5% koncentrací a teprve asi po 14 dnech přejít na koncentraci 5% nebo 10%.

U zánětlivých forem s výhodou využíváme kombinace s lokálním antibiotikem.

Benzoylperoxid je obsažen v preparátech Eclaran 5 drm. gel (5% gel), Eclaran 10 drm. gel (10% gel), Akneroxid 5 drm. gel (5% gel), Akneroxid 10 drm. gel (10% gel), Aknefug- oxid mild 3 drm. gel (3% gel), Aknefug-oxid mild 5 drm. gel (5% gel), Aknefug-oxid mild 10 drm. gel (10% gel) a Duac gel drm. gel (1% clindamycin + 5% benzoylperoxid).

Acidum azelaicum

Kyselina azelaová se vyrábí ve formě gelu nebo krému. Původně se používala pouze k terapii hyperpigmentací, protože selektivně v hyperaktivních melanocytech inhibuje tyrosinázu. Až později se ukázaly i její příznivé účinky na akné. Má účinek komedolytický a dále redukcí syntézy bakteriálních proteinů působí bakteriostaticky až baktericidně na Propionibacterium acnes a na Staphylococcus epidermidis.

Působí i protizánětlivě inhibicí kyslíkových radikálů produkovaných neutrofily.

Další výhodou kyseliny azelaové jsou její malé iritační účinky a že vůči ní nevzniká rezistence. Lze ji aplikovat v graviditě a při kojení a nevadí jí expozice UV záření. Používá se v léčbě acne comedonica, lehké až středně těžké formy acne papulopustulosa, a zvláště u mechanických forem akné, kde se vyskytují hyperpigmentace.

Acidum azelaicum je v preparátech Skinoren krém drm. crm. (20% krém), Skinoren gel drm. gel (15% gel) a Aknoren krém drm. crm. (20% krém).

Metronidazol

Patří mezi nitroimidazolová chemoterapeutika se selektivním baktericidním účinkem na anaerobní bakterie.

Stejně jako antibiotika nemá účinek komedolytický.

Využívá se u lehké až středně těžké formy acne papulopustulosa nereagující na lokální antibiotika, kde se předpokládá osídlení roztočem Demodex folliculorum. Metronidazol je obsažen např. v preparátech Rozex krém drm. crm. (0,75% krém), Rozex gel drm. gel (0,75% gel), Rozex drm. eml. (0,75% emulze) a Rosalox drm. crm. (1% krém).

Celková terapie

systémově podávaná antibiotika (doxycyclin, minocyclin, azitromycin, clindamycin)

Systémovou terapii antibiotiky volíme u těžších nebo rozsáhlých forem acne papulopustulosa. Doxycyclin výborně penetruje do pilosebaceózních folikulů a komedonů, kde působí bakteriostaticky inhibicí syntézy proteinů bakteriální stěny, dále imunomodulačně, kdy inhibuje chemotaxi granulocytů a tvorbu lipázy bakteriemi rodu Propionibacterium. Potlačením produkce volných kyslíkových radikálů působí protizánětlivě. Nemá účinek komedolytický. Výsledek terapie můžeme očekávat nejdříve za 3–4 týdny. Doxycyclin je kontraindikován u dětí do osmi let, v graviditě a při kojení. Pacient musí být poučen o jeho fotosenzitivitě a o způsobu užití (před jídlem, nekombinovat s mléčnými potravinami).

Doxycyclin podáváme 1.–10. den (až 14. den) v dávce 100 mg po 12 hodinách, poté přecházíme na 100 mg po 24 hodinách dalších 14–21 dní, poté 100 mg obden, celkově 2–3 měsíce.

Další tetracyklinové antibiotikum minocyclin podáváme 100 mg denně po dobu 6–8 týdnů.

Z makrolidových antibiotik se u akné používá azithromycin. Jeho baktericidní a imunomodulační účinek významně přispívá k redukci zánětlivých lézí. Navíc se účinná terapeutická koncentrace léku udržuje ještě sedm dní po požití poslední tablety, čehož se využívá v pulsní terapii (např. 4 dny 500 mg denně, poté 10 dní pauza a takto opakovaně čtyřikrát). Lze ho podávat i během letních měsíců, protože nevyvolává fotosenzitivitu.

Výjimečně se u akné podává systémově clindamycin. Systémová aplikace antibiotik v terapii těžších forem akné představuje pro pacienta i lékaře relativně nejbezpečnější a současně i nejlevnější možnost terapie. Na druhé straně bohužel celosvětově vzrůstá rezistence Propionibacterium acnes a Staphylococcus epidermidis vůči antibiotikům, a to především tetracyklinové řady. Navíc stoupá pravděpodobnost rozvoje akutního respiračního onemocnění způsobeného rezistentními mikroby. Proto jsou doporučovány postupy omezující vznik rezistence (dlouhodobé užívání antibiotika pouze v nezbytných případech; pokud zahájíme terapii, nestřídáme různá antibiotika v průběhu terapie a stejně tak nekombinujeme lokální a celková antibiotika).

Doxycyclin je obsažen např. v preparátech Doxybene 100 mg tablety, Doxybene 200 mg tablety, Doxycyclin AL 100 tablety, Doxycyclin AL 200 tablety, Doxycyclin AL comp. tobolky a Doxyhexal 200 TABS tablety, minocyclin nemáme nyní k dispozici. Azitromycin obsahují preparáty Sumamed, Azitrox, Azitromycin, tablety po 125, 250 a 500 mg.

Antiandrogeny

Antiandrogeny blokují metabolismus androgenů, tedy přeměnu testosteronu na 5α-dihydrotestosteron inhibicí enzymu 5α-reduktázy, dále kompetitivně vytlačují dihydrotestosteron z vazby na specifické androgenní receptory (ve vlasových folikulech a mazových žlázách). Nejúčinnější je cyproteron acetát (CPA). Samostatně se podává výjimečně, v kombinaci s estrogenem totiž zajišťuje současně i kontracepci.

Estrogeny navíc snižují přes gonadotropiny produkci androgenů, zvyšují hladinu SHBG (sex hormone binding globulin), a tím snižují koncentraci volného testosteronu. Tyto přípravky jsou lékem první volby u středně těžké až těžké formy akné u žen. Jsou kontraindikovány u mužů, u žen v graviditě, dále pak u rizika tromboembolického onemocnění. U mladších dívek je možno zahájit terapii kontraceptivy až po dvou letech od menarche.

Kontraceptiva se podávají od prvního dne menstruace po dobu 21 dní, poté je sedm dní pauza a další měsíc se cyklus opakuje. Účinek nastupuje asi po třech měsících a významný účinek se projeví až po cca 6–12 měsících podávání. K urychlení nástupu účinku je možné 1.–10. den přidat ještě 10–25 mg cyproteron acetátu v průběhu 2–3 cyklů.

Slabší antiandrogenní účinek vykazují dienogest, drospirenon a chlormadinon acetát.

Některá kontraceptiva, resp. jejich gestagenní komponenty, mohou naopak akné zhoršovat, proto je třeba výběr antikoncepčních preparátů pečlivě zvažovat.

Cyprotenon acetát samostatně obsahují např. preparáty Androcur-10 por. tbl. nob. (10mg tablety), Androcur-50 por. tbl. nob. (50mg tablety), v kombinaci s estrogenem pak Diane-35 por. tbl. obd., Minerva por. tbl. obd., Chloe por. tbl. flm., Vreya por. tbl. flm. a Climen por. tbl. obd. Chlormadinon acetát je obsažen v přípravku Belara por. tbl. flm. (2 mg + 30 μg ethinylestradiolu v 1 tabletě), dienogest nyní není k dispozici, drospirenon obsahuje Yadine por. tbl. flm. (3 mg + 30 μg ethinylestradiolu v 1 tabletě), dále Angeliq por. tbl. flm. (2 mg + 10 μg estradiolu v 1 tabletě) a Yasminelle por. tbl. flm. (3 mg + 20 μg ethinylestradiolu v 1 tabletě).

Retinoidy

K celkové terapii akné retinoidy je určen isotretinoin (13- -cis-retinová kyselina). K jeho nejvýraznějším účinkům patří silná inhibice tvorby mazu (sebosuprese) působením na epitel mazové žlázy. Po ukončení podávání přetrvává účinek až 80 týdnů. Dále vykazuje isotretinoin komedolytický účinek a sekundárně redukuje mikrobiální flóru.

Inhibicí chemotaxe neutrofilů a monocytů působí protizánětlivě. Počáteční dávka isotretinoinu je 0,5 mg/kg/den. Podle snášenlivosti a podle účinku se denní dávka může navýšit až na 1 mg/kg/den (rozmezí 0,2–1 mg/kg/den). Délka podávání se řídí maximální celkovou dávkou, která činí na jednu léčebnou kúru 120 mg/kg. Optimálně podáváme cca 16 týdnů. Při relapsu se doporučuje začít druhou kúru nejdříve za čtyři až šest měsíců.

Přes počáteční zhoršení klinického stavu dochází cca po jednom měsíci terapie k nástupu regrese lézí, výrazná regrese bývá patrná po dvou až třech měsících terapie. Indikací k terapii retinoidy jsou těžké a rozsáhlé formy acne papulopustulosa, acne conglobata, formy nereagující na jinou terapii a dále akné doprovázená psychickým stresem. Kontraindikací jsou hepatopatie, porucha lipidového metabolismu, závažná neurologická a hematologická onemocnění, hypervitaminóza A, podávání tetracyklinů, dárcovství krve, gravidita a kojení, hypersenzitivita na arašídy, sóju a parabeny.

Nežádoucími účinky při užívání retinoidů jsou především suchost kůže a sliznic, proto je třeba promazávat kůži a hlavně rty a zvlhčovat nosní sliznice. Zmíněné účinky jsou nejvýraznější v počátcích terapie a postupně se zmírňují. Ze systémových účinků se mohou objevit bolesti svalů, kloubů a pobolívání hlavy. Výjimečně je popisována benigní intrakraniální hypertenze a deprese.

Retinoidy patří mezi silně teratogenní léky, proto ženy v produktivním věku vyžadují speciální přístup. Je nutné, aby pacientka před zahájením terapie retinoidy, během terapie a minimálně jeden měsíc po jejím ukončení používala dvě kontracepční metody (hormonální kontracepce + bariérová ochrana), čímž se výrazně minimalizuje možnost otěhotnění. V praxi přichází pacientka s potvrzením gynekologa o negativním těhotenském testu a předepsanou perorální kontracepcí, v odstupu jednoho měsíce provádíme druhý těhotenský test a v případě jeho negativity předepisujeme isotretinoin na 30 dní terapie. Při kontrolách jednou měsíčně předepisujeme terapii vždy jen na základě negativního testu. Pět týdnů po ukončení terapie provádíme poslední těhotenský test.

Retinoidy nemají mutagenní účinek na spermie a muži tedy v průběhu užívání retinoidů tato opatření nepotřebují. Isotretinoin je obsažen např. v perorálních přípravcích Aknenormin por. cps. mol. (10mg, 20mg), Roaccutane (10mg, 20mg), Curacné por. cps. mol. (5mg, 10mg, 20mg), Isotretin Sandoz por. cps. mol. (10mg, 20mg) a Isotretinhexal por. cps. mol. (10mg, 20mg).

Ostatní možnosti terapie

fototerapie

Principem nových terapeutických možností u akné je produkce porfyrinů bakteriemi rodu Propionibacterium. Jsou to protoporfyrin IX a koproporfyrin III, tedy fotosenzitivní látky s maximem absorpce záření o vlnové délce 415 nm (modré světlo) a 630 nm (červené světlo). To znamená, že při expozici postižené oblasti tomuto typu záření dojde k fotodynamické reakci, která způsobí buněčné poškození, v tomto případě usmrcení propionbakterií.

Tato terapie nemá ovšem komedolytický účinek. Červené světlo ještě stimuluje buněčné reparační mechanismy, a tím urychluje hojení. Obvykle se záření aplikuje jedenkrát týdně, expozice trvá minuty podle typu přístroje a je třeba přibližně pět aplikací.

Zmíněnou reakci je možno ještě podpořit zevní aplikací fotosenzibilizující látky (kyselina aminolevulová). Tato metoda je provázena i určitým diskomfortem (bolestivost, erytém).

Modré světlo vyzařuje přístroj Omnilux Blue, červené světlo Omnilux Revive. Mezi další technologie působící redukci zánětlivých lézí řadíme intenzivní pulsní světlo (IPL) a pulsní barvivové lasery.

Některé laserové systémy destruují mazové žlázy, např. Smoothbeam (vlnová délka 1 450 nm). Pacient je ošetřován cca v třítýdenních intervalech a k redukci lézí je třeba přibližně čtyři ošetření.

Další oblastí fototerapie akné jsou nízkovýkonné (biostimulační) lasery, které převážně indukují protizánětlivé mechanismy v kůži. Hojení zánětlivých lézí podporují biolampy (polarizované viditelné světlo). Ošetření je nebolestivé. Fototerapie UV zářením v minulosti vycházela z příznivého účinku expozice slunečnímu záření během letních měsíců. Dnes je již překonána, a to hlavně vzhledem k fotoagingu a fotokancerogenezi.

chemický peeling

Je to metoda, kdy prostřednictvím aplikace hydroxykyselin (kyselina glykolová, mléčná, salicylová) ve vysokých koncentracích způsobíme na podkladě snížení celulární koheze keratolýzu s následnou dermoepidermální regenerací a hydratací (vysoká vazebná schopnost hydroxykyselin pro vodu). Má i komedolytický účinek, ale neovlivní seboreu.

Pacient si doma aplikuje krém s nižším obsahem účinných látek po dobu dvou týdnů a poté se nanese koncentrovaný roztok na postiženou oblast na 2–10 min (v závislosti na individuální reaktivitě). Některé přípravky vyžadují neutralizaci, která přeruší danou reakci.

Vhodné jsou přípravky Biomedic (La Roche Posay), Biopeel (Datura), Glyco A (Bioderma), NeoStrata (Neomed), Dercome Activ (Dr. Wolff) a Lysanel Mat (Laboratories SVR).

Kryoterapie

Použití tekutého dusíku kryosprejem nebo aplikace kaše tvořené kombinací sněhu z oxidu uhličitého s acetonem redukuje zánětlivé léze urychlením hojení. Používá se hlavně na zánětlivé formy akné.

Psychoterapie

Vzhledem k tomu, že akné se vyskytuje především v období puberty, tedy v období psychické nestability, nesmíme podcenit významný faktor psychického stresu. Na jedné straně stojí psychóza vyvolaná klinickými projevy akné v obličeji, na druhé straně stojí samotné psychózy jako příčina aknózních projevů. Hlavně u těžších forem je proto vhodná spolupráce s psychoterapeutem.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 53

Zdroj: