Ad Je vztah lékaře s pacientem opravdu partnerský?

Selhal systém informování nemocných

Obávám se, že v případu pacientky, který popisuje článek v MT 20/2007 na str. 16, se nejednalo jen o určité selhání jednotlivců, ale spíše o nefungování systému informování nemocných, neznalost principů komunikace a tedy i o neznalost způsobu sdělování špatných zpráv obecně. Všechno, co jsem uvedl, patří dnes již k povinnostem lékaře a je dáno zákonem. Bude ale trvat dlouho, než se správná komunikace stane každodenní samozřejmostí ve všech našich nemocnicích a ambulancích. Často se říká, že hůře komunikují chirurgové, kteří mají mnoho práce na operačním sále a mají tedy méně času na rozhovor s nemocným. Opakovaně jsem se přesvědčil, že to není pravda. nezáleží na lékařské profesi, záleží především na osobnosti každého lékaře, jeho vzdělání a schopnosti empatie. na naší Interní hematoonkologické klinice Fn Brno již 15 let systematicky pracujeme na zlepšování komunikace mezi personálem a nemocným. Zavedli jsme „desatero“ pro sdělování špatných zpráv (více viz MT 20/2007), pracujeme s psycholožkou i s příbuznými a přáteli nemocných. Domníváme se, že by podrobná informace o onkologické diagnóze a prognóze měla být sdělena každému dospělému, psychicky zdravému pacientovi. U dětí a mladistvých je nutné rozsah a způsob podání informace konzultovat s rodiči a eventuálně dětským psychologem. U velmi starých pacientů je třeba vycházet z aktuálního psychického stavu. Opakovaně jsme se totiž přesvědčili, že dobře informovaný nemocný lépe spolupracuje na léčbě, je spokojenější a také si méně stěžuje. Otevřená a empatická komunikace mezi pacientem a zdravotnickým personálem vytváří prostředí pro dobrou kvalitu života nemocného. Otázka po vyléčitelnosti je tou pravděpodobně pro pacienta nejzávažnější. „Co se s tím dá dělat?“, „Dá se to vyléčit, pane doktore?“ Takto a podobně to naši nemocní formulují. Osvědčuje se mi věcná střízlivost, pokud jde o možnosti protinádorové léčby. není‑li pro dané onemocnění kurativní léčba k dispozici, považuji za vhodné o tom nemocného na jeho přímý dotaz informovat. Zároveň je nutné nemocné ujistit, že budeme aktivně léčit všechny obtíže vyvolané nemocí nebo léčbou po celou dobu onemocnění. V této souvislosti je však dobré si uvědomit, že většinu informací, které nemocnému během úvodního rozhovoru o diagnóze sdělujeme, pacient v důsledku iniciálního šoku zapomíná. Je tedy nutné se k nim opakovaně vracet. na našem pracovišti dáváme proto nemocným informaci o jejich onemocnění a léčbě také v tištěné formě. V souladu s poznatky psychoonkologie jsme přesvědčeni, že nádorové onemocnění je „onemocněním celé rodiny“, protože nemoc má nesmírně závažné důsledky (psychologické, sociální, finanční atd.) nejen pro pacienta, ale i pro jeho blízké. Proto otevřenou komunikaci s rodinou nemocného považujeme za nedílnou součást péče. O tom, koho a do jaké míry informovat, však rozhoduje sám pacient. na našem pracovišti se nám osvědčuje uvádět rozsah poskytnuté informace písemně do onkologického dekursu. Rovněž jej uvádíme v propouštěcích zprávách. To usnadňuje situaci praktickým lékařům, kteří o nemocné pečují v domácím prostředí. Podrobný záznam o informovanosti nemocných si vedou ve své dokumentaci také sestry. Sdělování špatných zpráv není lehké a musím říci, že se ho učím celý život a s každým novým sdělením zhoubné diagnózy získávám nové zkušenosti vedoucí k lepší komunikaci s nemocnými. Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP

Pacient musí vnímat, že na nemoc není sám

O vztahu lékaře s pacientem se většinou diskutuje z pohledu nespokojeného pacienta, kterého chování lékaře uráží, pobuřuje či epizoda nenaplněného očekávání vyústí ve stížnost na konkrétního lékaře. Lékař – a to nehledě na jeho ohodnocení – u nás zůstává na předním místě posuzované prestiže povolání. Pravděpodobně jsme ještě v současném bláznivém světě úplně neztratili míru hodnot, která staví zdraví na první místo. Alespoň tedy v situaci, kdy je naše zdraví či zdraví nám blízkého člověka ohroženo či podlomeno. Pacient očekává při kontaktu s lékařem někoho, kdo ho vyslechne, snaží se mu porozumět a pomoci. Jinými slovy – chce se sejít s člověkem v bílém plášti, který budí důvěru a u kterého se nerozpakuje pomoc vyhledat. Science fiction… Aby se pacient s vysokou pravděpodobností s takovým lékařem v ordinaci či u lůžka sešel, je student po dobu studia na fakultě v psychologii jednání s pacientem vzděláván. Je veden k názoru, že neoddělitelnou součástí jeho odbornosti je umět s nemocným jednat, vcítit se do jeho situace. I po ukončení studia jsou mu starší lékaři vzorem, především primář či přednosta. V přípravě k atestaci a v průběhu celoživotního vzdělávání se pravidelně účastní ústavních seminářů věnovaných této problematice. Chirurg, který po práci u lůžka a na ambulanci řadu hodin operuje, není odpoledne, či spíše k večeru, po příchodu na lůžkové oddělení přetěžován administrativou, kterou pohodlně vykonává administrativní pracovnice. Může se plně věnovat pacientům. Chirurgický primář neřeší situaci, kdy je nucen vykazovat stále vyšší bodové výnosy při zmenšujících se prostředcích na léky a zdravotnický materiál. Chirurgické výkony nejsou ze strany zdravotních pojišťoven podfinancovány. Díky odstranění řady problémů ambulantních chirurgů nejsou ambulance lůžkových zařízení přetěžovány v noci ani o volných dnech. Byl vyřešen nedostatek sester u lůžek a na operačních sálech. na chirurgických odděleních a v ambulancích vládne ideální pracovní ovzduší, ze kterého rezultuje příkladný vztah chirurgů k pacientům. … a realita

Abych byl pochopen. Rozhodně se nestavím za chirurgy, kteří se chovají neomaleně a své chování ospravedlňují pracovní vytížeností či přepracovaností. Ano, chirurgie je opravdu namáhavá. namáhavější než jiné klinické obory. Fyzicky i psychicky. nicméně v tomto případě se nejedná o profesionály ve svém oboru. Osobně jsem měl to štěstí, že jsem doma i v zahraničí potkal celou řadu velmi vzdělaných chirurgů. nikdo z nich se nechoval k pacientům neomaleně, přezíravě či hrubě. Jejich profesionalita jim to prostě nedovolila. A jednalo se o lidi, kteří pracovali také od rána do večera či od večera do rána. nehledě na rozvíjející se technologizaci medicíny nepřestali vnímat pacienta a osobní kontakt s ním dále považovali za nejdůležitější. Od chirurga by měl pacient odcházet vždy s pocitem, že mu v jeho mnohdy velmi kruté životní situaci, vyvolané často nečekaným, někdy i nevyléčitelným onemocněním, někdo může a chce pomoci a že s chorobou není osamocen. A že může lékaře vyhledat a pomoci se opravdu dočkat.

A malá poznámka na závěr – opravdu lze volat po partnerském vztahu lékaře s pacientem, jak je v nadpisu článku uvedeno? Osobně si myslím, že nikoliv. Stejně tak, jako bychom hovořili o partnerském vztahu právníka s klientem, kterého zastupuje či hájí před soudem. Myslím, že partnerský vztah je něco jiného. Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP

Byť věcně správné, přesto velmi necitlivé

Motto: „Lékař, ten podobat se bude bohu – budiž spasitelem otroků, lidí chudobných, mužů bohatých i šlechticů – všem bude bratrem a ochráncem…“ (Asklepion) Popsaná kasuistika ukazuje na řadu nedostatků v komunikaci mezi lékaři a pacientkou a také na (většinou bez zlé vůle) přetrvávající paternalitu a technokratický přístup lékařů. S politováním konstatuji, že si při své činnosti v oblasti řízení kvality ve zdravotnických zařízeních každodenně potvrzuji fakt, že více než 80 % stížností pacientů na postup zdravotnických pracovníků je primárně stimulováno nedostatečnou, neprofesionální či dokonce hrubou komunikací zdravotníků. Je to ostatně logické – pacient jako „neinformovaný zákazník“, řečeno jazykem ekonomiky zdravotnictví, nemá obvykle dostatek informací ani znalostí k tomu, aby posoudil správnost odborného postupu lékařů (pacientka v kasuistice je z tohoto pohledu výjimkou). Postavení pacientů v ČR v roce 2001 výrazně posílila ratifikace Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, která jednoznačně vyžaduje, aby před provedením jakéhokoli výkonu byl nemocný řádně, pravdivě a úplně informován o účelu a povaze plánovaného výkonu, o jeho důsledcích a rizicích, případně o alternativách. Citlivá komunikace není něco navíc Chtělo by se říci, že v popsaném případě bylo z technického hlediska vše v pořádku – ostatně, dopadlo to nakonec „docela dobře“. Podle mého názoru tomu tak nebylo. Citlivá a empatická komunikace zdravotníka s pacientem není „něco navíc, na co ve snaze o vysokou produktivitu není čas“ nebo „něco, čím se mají zabývat sociální pracovníci a psychologové, ne lékaři“ (což jsou repliky, které často slýchám jako reakci na své apely směrem k některým kolegům). naopak, citlivá a empatická komunikace by měla být nedílnou součástí profesionality každého lékaře a její absence znamená obdobný deficit odbornosti, jako kdyby si chirurg před výkonem neumyl ruce a nevzal sterilní rukavice. Člověk nemusí být nadán příliš velkou mírou fantazie, aby si byl schopen představit, jak úzkostné stavy prožívá mladá žena, jíž je sděleno podezření na karcinom prsu. A kvalitní – tedy empatický – lékař cítí jako svou povinnost tuto úzkost mitigovat jednak citlivým a otevřeným rozhovorem a jednak snahou o maximální možné zkrácení doby čekání na definitivní diagnózu. Tím spíše to platí o situaci pooperační – ani zde není nutno být hypercitlivým senzibilem, aby si lékař uvědomil, že odbytí pacientky tím, že „musíme počkat, až dojdou výsledky“, je sice možná věcně správné, ale z komunikačního hlediska se jedná o hrubě nevhodný postup. Dozrát musejí obě strany „naše“ pacientka měla dvojnásobné štěstí – jednak jako zdravotnice využila svých neformálních kontaktů k zajištění názoru druhého odborníka a jednak byla její afekce benigní. Jindy to mohlo být (a mnohdy bylo) jinak. Je mnoho těch, kteří si netroufnou stanovisko lékaře zpochybňovat (ostatně – viz motto mého příspěvku) a zachovají se podle jeho pokynů.

K tomu, aby se pacient stal lékaři partnerem, však musejí dozrát obě strany. Lékaři se musejí smířit s tím, že už nesehrávají roli všemocných bohů, ale jsou v pozici profesionálů přinášejících pacientovi své znalosti, dovednosti a komunikační schopnosti, profesionálů, kteří se nedurdí, chce‑li pacient důkladnou informaci o své diagnóze či o plánovaných výkonech. Pacienti se jistě i u nás stanou sebevědomými klienty zdravotnického systému. Těmi, kdo se neobávají zeptat lékaře, proč se výkon provádí a zda by to opravdu nešlo jinak. Zdá se vám, že je to naivní optimismus? nemyslím si to, podobná je realita ve většině západoevropských nemocnic a ordinací. A nejen to – hodnocení komunikačních dovedností je v těchto zemích nedílnou součástí hodnocení studentů medicíny i atestujících lékařů.

I u nás zavedly jednotlivé lékařské fakulty do pregraduální výuky komunikaci mezi lékařem a pacientem. To ale nestačí – důraz na kvalitní komunikaci s pacienty musejí dennodenně klást manažeři zdravotnických zařízení i přednostové zdravotnických pracovišť. Protože motto uvedené v titulku už dávno, dávno neplatí. A je to tak dobře.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 21/2007, strana A6

Zdroj: