Agonisté GLP-1 propojují léčbu obezity, diabetu i psoriázy

O agonistech GLP-1 se mluví nejen jako o lécích na hubnutí, ale stále častěji jsou zmiňovány jejich pozitivní účinky i na další onemocnění, která často obezitu provázejí. Při příležitosti Světového dne psoriázy, který připadá na 29. říjen, odborníci upozornili na vztah obezity a lupénky a prezentovali nejnovější poznatky z této oblasti s mottem „Jak snadněji zhubnout a zároveň se zbavit psoriázy“.

Psoriáza se neprojevuje jen na kůži, ale často zasahuje nehty a klouby, zvyšuje riziko metabolických a kardiovaskulárních chorob, střevních zánětů a výrazně ovlivňuje psychiku pacientů. Toto onemocnění postihuje dvě procenta populace, z čehož čtvrtina je postižena těžkou formou onemocnění. Psoriáza je často spojena i s řadou komorbidit, jako je obezita, diabetes mellitus 2. typu (DM2T), vysoký krevní tlak nebo zvýšený cholesterol. U těžších forem mají nadváhu nebo obezitu přibližně tři čtvrtiny pacientů, což průběh nemoci zhoršuje, snižuje účinnost léčby a zvyšuje riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody.

„Pro úspěšnou léčbu je klíčová redukce hmotnosti. Zejména břišní tuk vysílá do těla zánětlivé signály, proto sledujeme spíše obvod pasu než samotnou hmotnost. Pro zlepšení stačí pacientům často snížit váhu o pět procent,“ vysvětluje prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., předseda ČLS JEP, s tím, že kombinací fyzické aktivity, nízkoenergetické stravy a podle potřeby i léků na obezitu lze výrazně zlepšit celkový zdravotní stav. „Diabetici dnes mají k dispozici moderní léky, které podle studií snižují aktivitu psoriázy až o 30 procent, což je velmi významný efekt,“ dodává.

Obezita je nejen komorbiditou, ale i onemocněním, které může psoriázu významně ovlivňovat, nebo dokonce vyvolávat. Podle odborníků mají pacienti s lupénkou ve srovnání se zdravou populací až o dvě třetiny vyšší pravděpodobnost výskytu metabolického syndromu (MS). Tedy kombinace obezity, vysokého krevního tlaku, zvýšené hodnoty cukru a poruch metabolismu tuků. Zároveň se u nich vysoký krevní tlak objevuje více než třikrát častěji než u zbytku populace. Data potvrzují, že psoriáza a obezita nejsou oddělené problémy, ale dvě strany téže zánětlivé poruchy organismu.

„Vždy jsme si mysleli, že obezita je u těchto lidí způsobena jejich životním stylem, ale ukázalo se, že je to přesně naopak. Psoriáza je zánětlivé onemocnění a s tím souvisí právě i obezita. Když pacienti ubudou na váze, také mnohem lépe funguje naše cílená terapie na lupénku a ta pak spontánně odeznívá. Obezita je pro nás nejen tzv. komorbiditou, ale zároveň onemocněním, které psoriázu může zhoršovat, nebo možná dokonce i vyvolávat,“ dodává prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., předseda České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP.

Nemoc často začíná v genech, ale spouští ji stres a životní styl

Psoriáza je zánětlivé onemocnění s chronickým průběhem, při kterém se zrychluje obnova kožních buněk, což vede ke vzniku zarudlých, zašupených, svědivých a bolestivých ložisek. Nejčastěji se objevuje na loktech, kolenou nebo vlasaté části hlavy. Onemocnění se může objevit v dospívání i v dospělosti, přičemž jeho těžší formy postihují častěji muže než ženy. Problém je, že se často sdružuje i s dalšími nemocemi.

„Rozlišujeme několik typů psoriázy – od akutní exantematické až po chronickou formu. Nejčastějším typem je chronická ložisková psoriáza, která se objevuje na mechanicky namáhaných místech, jako jsou lokty nebo kolena. Lupénka má dědičný základ. Zhruba třetina pacientů uvádí, že onemocněním trpí i někdo z jejich rodiny. Mezi hlavní spouštěcí faktory patří stres, poranění kůže, užívání některých léků, infekce nebo nezdravý životní styl,“ vysvětluje doc. MUDr. Karel Ettler, CSc., místopředseda České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP.

Léčba nejlehčích forem probíhá nejčastěji lokální terapií pomocí mastí. Jak doc. Ettler připomněl, pro pacienta je ale časově i finančně náročná – promašťuje oděv a ložní prádlo, znamená osobní diskomfort, snižuje kvalitu života a má značný dopad na psychiku. Dalším způsobem léčby je fototerapie používající zejména ultrafialové záření (UVB i UVA). Největší účinnost má tato léčba u ložiskové psoriázy. Další možností je balneo-fototerapie, kde se kombinují solné koupele s fototerapií. Centra pro fototerapii jsou rozptýlena po celé ČR, v některých regionech však velmi řídce. Pro pacienty to znamená nepříjemné dojíždění spojené se ztrátou času, náklady na cestování, problémy v zaměstnání atd. U řady nemocných je tato léčba kontraindikována (fotosenzitivita, imunosuprese, karcinom kůže).

Další léčebnou možností, zejména u těžších forem onemocnění, je systémová terapie. „Jak zevní léčba, tak fototerapie stále zůstávají významným prvkem terapie, ale dnes jen do určité míry. A to proto, že jsme si uvědomili, že psoriáza, zvlášť středně těžká a těžká, může pacientovi zhoršovat prognózu dalších chorob, a tím ovlivňovat jeho další zdravotní problémy, nebo dokonce předčasné úmrtí, konkrétně na infarkt myokardu. Podle statistik pacienti s těžkou neléčenou formou psoriázy umírají oproti běžné populaci o 3,5 až 4,5 roku dříve, a to právě na komplikace aterosklerózy, ICHS a IM,“ zdůraznil prof. Arenberger s tím, že důležité je, aby se systémová léčba, která neléčí jen kůži, ale i další komorbidity, nasazovala včas, a tudíž zabránila vzniku dalších onemocnění.

Jestliže do roku 1990 byly v léčbě lupénky používány jen systémové kortikosteroidy, od nichž se nyní pro množství jejich nežádoucích účinků ustupuje, dnes je léčebné armamentarium velmi široké. Hojně používán je metotrexát, který účinně tlumí zánět a zároveň snižuje nadměrné množení kožních a dalších buněk. Dalším lékem je cyklosporin. „Je to první lék, který tlumí jen zánět a netlumí urychlené množení buněk. Tento lék nám dal odpověď na otázku, co je u psoriázy důležitější, jestli potlačit urychlené množení buněk, což by se nabízelo, protože ložiska jsou tlustá, pokrytá šupinami, nebo jestli je to primární zánět, který když utlumíme, onemocnění se zastaví. A ukázalo se, že čistým potlačením zánětu se zastaví onemocnění a urychlené množení buněk je až sekundární,“ vysvětlil prof. Arenberger. K dalším lékům systémové terapie patří acitrerin, fumuráty, inhibitor fosfodiesterázy 4, antagonista tyrosinkinázy 2 a samozřejmě biologika.

Dvacet let registru BIOREP: Česká dermatologie patří mezi světové průkopníky

Lékařům významně pomáhá národní registr biologické léčby u pacientů s psoriázou BIOREP, který sleduje pacienty s dermatologickými onemocněními léčenými cílenou terapií a patří k jedněm z nejvýznamnějších nejen v Evropě, ale celosvětově. Vznikl v Česku již v roce 2005 jako jeden z prvních registrů biologické léčby na světě. ČR tak patří mezi průkopníky v oblasti sledování dlouhodobé účinnosti moderní terapie.

„Byli jsme jedni z prvních na světě, kdo přesně před dvaceti lety podobný registr založil. BIOREP pomáhá zodpovídat klíčové otázky. Kolik pacientů je léčeno moderní terapií, jaké léky se používají, jak dlouho pacienti na léčbě zůstávají, jaké jsou důvody k jejímu ukončení atd. Hlavním cílem je sledovat dlouhodobou účinnost a bezpečnost biologické a další cílené léčby v běžné klinické praxi. Dlouhodobý sběr dat zároveň umožňuje hodnotit vliv životního stylu a přidružených onemocnění, například hmotnosti, kouření nebo konzumace alkoholu. O kloubních zánětech u psoriázy se ví už dlouho, ale na přítomnost dalších komorbidit, jako jsou například cévní změny s rizikem urychlení vzniku aterosklerózy a infarktu myokardu, jsme celosvětově jako jedni z prvních poukázali v našich pracích už před 35 lety a moderní metody, nová účinná léčba a epidemiologická data z registrů nám dávají za pravdu,“ uvedl prof. Arenberger. Data registru např. ukazují, že hmotnost pacientů až do úrovně obezity je zvýšená u 75 procent nemocných psoriázou. Na konci roku 2024 BIOREP zahrnoval 8 189 pacientů, kromě nemocných s psoriázou (5 453) jsou zde pacienti s atopickou dermatitidou a hidradenitidou.

Zatímco v roce 2005 byl dostupný pouze jeden biologický lék, dnes je k dispozici 15 účinných látek ze sedmi skupin, včetně skupiny malých molekul, které lze podávat perorálně (anti-TNF, inhibitory IL-12/23, inhibitory IL-17, inhibitory IL-23, inhibitory PDE4, fumeráty, inhibitory TYK2). Celkem tedy máme k dispozici tři desítky přípravků. V současné době používá biologickou léčbu psoriázy 48 center, smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami má 44 z nich.

Lékaři apelují, aby pacienti lupénku nepodceňovali a včas vyhledali odbornou pomoc. Moderní léčba dnes dokáže i rozsáhlé projevy onemocnění výrazně zmírnit až zcela odstranit a umožňuje pacientům žít plnohodnotný život.

Obezita ovlivňuje psoriázu a naopak

„Ukázalo se, že metabolický syndrom souvisí s psoriázou a obráceně. Podle publikovaných údajů je riziko, že pacient bude hospitalizován s psoriázou, 1,65× vyšší u těch s metabolickým syndromem. U těchto pacientů je typická vyšší triglyceridémie a abdominální obezita,“ uvedl prof. Svačina a prezentoval i data ze souboru více než 60 000 osob, u nichž byl porovnáván výskyt jednotlivých složek MS. Porovnání kohort pacientů bez psoriázy a s ní ukázalo, že jejich výskyt je výrazně častější v kohortě pacientů s psoriázou oproti skupině bez tohoto onemocnění: hypertenze (27,5 % vs. 14,4 %), obezita (8,4 % vs. 3,6 %), ICHS (14,2 % vs. 7,1 %). Zároveň platí, že pacient s psoriázou má 2,5× častěji diabetes, 3,2× častěji hypertenzi, 2× častěji hyperlipidémii a ICHS a 5,3× častěji MS.

Zajímavé jsou podle prof. Svačiny i vztahy k diabetu. „Diabetici 2. typu mají průměrný BMI 27,5 kg/m², takže polovina z nich je v nadváze a třetina v obezitě. Zde je známo, že některé léky používané už dlouho na diabetes, jako jsou metformin, thiazolidinediony, gliptiny a v poslední době především inkretinová analoga, stav psoriázy zlepšují. Biologická léčba psoriázy naopak zlepšuje inzulinovou senzitivitu a pacienti s léčbou psoriázy mohou mít o něco nižší riziko vzniku diabetu,“ vysvětluje.

„Dnes opakovaně slýcháme, jak je díky nástupu inkretinových analog snadné léčit obezitu a diabetes. Jsou to léky, které jsou původně injekční a napodobují efekt hormonů trávicího traktu. Ještě před 30 lety se myslelo, že trávicí trakt máme jen na trávení a vstřebávání, dnes víme, jak obrovsky endokrinně aktivní orgán to je a co všechno vysílá do těla,“ uvedl prof. Svačina.

První lék z této skupiny přišel v roce 2008 na léčbu diabetu, první na obezitu v roce 2019. Dnes již mají tři přípravky data, že mohou být také použity na léčbu obezity, a osm přípravků používaných k léčbě diabetu. Jak prof. Svačina připomněl, zajímavé je, že kromě indikace v SPC se dnes již ví, že tyto léky mají mnoho dalších efektů:

• kardioprotektivní,
• nefroprotektivní,
• hepatální efekt (ovlivnění steatózy, přechodu do fibrózy a cirhózy),
• prevenci a možná i léčbu Parkinsonovy a Alzheimerovy choroby,
• prevenci a léčbu v adiktologii – snižují užívání návykových látek (kouření, alkohol, kokain atd.),
• léčbu neplodnosti,
• léčbu endometriální hyperplazie,
• prevenci a léčbu osteoporózy (o 30 % nižší riziko fraktur),
• pozitivní efekt na průběh infekcí (o 30 % nižší mortalita na covid-19 u diabetiků, kteří lék v době pandemie užívali),
• pozitivně působí na lipidy,
• glaukom,
• pokles výskytu nádorů vázaných na obezitu,
• spánková apnoe (v USA byl již jeden z léků k léčbě uznán, výsledky srovnatelné s přístrojovou léčbou),
• psoriáza.

Stejně jako tyto léky působí protizánětlivě na všechny uvedené nemoci, působí i na psoriázu. Data hodnotící závažnost psoriázy již potvrdila, že např. při užívání semaglutidu klesají během několika let projevy tohoto onemocnění o 30 procent. Jak prof. Svačina říká, zatím jde o vedlejší efekt pro diabetiky nebo obézní, kteří si tyto léky aplikují, ale časem se ukáže, jestli tato léčba bude indikována přímo i u tohoto onemocnění.

„Dnes se obvykle používá termín komorbidity psoriázy. Léčbou MS a zejména obezity a diabetu léčíme psoriázu a snižujeme výskyt jejích komplikací. Zapomínat nelze ani na bariatrickou chirurgii, která má také výrazně pozitivní efekt na psoriatické projevy. Jakákoli léčba obezity, když je komplexní, stav vždy zlepšuje,“ shrnul prof. Svačina.