Aktuality v provádění chirurgických incizí, suturách operačních ran a drénování
Navzdory stále rostoucí popularitě laparoskopické operativy, mnoho gynekologických operací vyžaduje a nadále bude vyžadovat techniku laparotomickou. Proto je nutné znát postupy při jednotlivých operacích z břišního přístupu. Budeme se snažit shrnout jednotlivé techniky používané při gynekologických operacích s ohledem k rozdílům v operativě obézních pacientek. Volba druhu laparotomie je záležitostí inividuální, ale při volbě operačního přístupu není vhodné upřednostňovat kosmetický efekt operace před potenciálními komplikacemi souvisejícími s nedostatečným přehledem v operačním poli.Transverzální řezy
Transverzální incize užívané v pánevní operativě nabízejí nejenom dobrý kosmetický efekt, ale jsou až 30krát pevnější než incize mediální (tab. 1).1 Tyto incize mají ovšem i své nevýhody. Jejich provedení je zdlouhavější, provází je větší krvácení a přehlednost horní části břišní dutiny je snížena. Řez dle Küstnera, při němž se kůže protíná tranverzálně a fascie vertikálně v mediální čáře, je – v porovnání s řezem dle Phannenstiela – zdlouhavější, a proto málo používaný.
Cherneyho řez: Incize je umístěna 2–4 cm nad symfýzou a je přibližně o 25 % delší než řez podélný.2 V případě, že je nutný maximální přístup k bočním stěnám dutiny břišní, může být kožní řez veden od jedné spina iliaca anterior superior ke druhé. Přehlednost Retziho prostoru je výborná. U operací pro stresovou inkontinenci je – v případě potřeby – dobrý přístup i k bočním stěnám. Retziův prostor je z tohoto přístupu ostře a přímo resekovatelný, i když bylo otevřené peritoneum (obr. 1). Nutností je identifikace vena epigastrica inferior, která probíhá laterálně stěnou pánevní. Pyramidální svaly a tendineální úpony přímých břišních svalů se od kosti stydké ostře oddělují elektrickým kauterem (obr. 2). Za kontroly polohy dolní epigastrické žíly se asi 2 cm kraniálně od močového měchýře otevře peritoneum. Otvor je rozšířen laterálně. V případech, že operatér po provedení řezu dle Phannenstiela shledá tento nedostatečným, lze ho bezpečně rozšířit na řez dle Cherneyho. Je důležité mít na paměti, že parciální transekce přímých břišních svalů může být komplikována poraněním dolních epigastrických cév. Podobná situace nastává v případě konverze řezu dle Phannenstiela na řez Maylardův. Konce svalů uvolněných z úponů mohou retrahovat a nemusejí se při zašívání fascie opětovně přiblížit.
...
Komentář
Autor: MUDr. Helena Robová
Autoři článku poměrně podrobně rozebírají jednotlivé druhy laparotomií, zvláště laparotomie u obézních žen. Abdominální přístup je nutno volit podle diagnózy, přání pacientky (kosmetický efekt) a její konstituce. Pacientka musí být podrobně poučena a podepsat informovaný souhlas ohledně řezu. Transverzální řezy jsou všeobecně velmi často používány pro kosmetický efekt, speciálně v porodnictví se používají téměř výhradně. Na našem pracovišti používáme řez dle Pfannenstiela. Domníváme se, že řezy, při nichž je nutné přetnout svaly, nepřinesou kýžený kosmetický efekt, obzvláště pokud ženy přibudou na váze. Svaly se zhojí jizvou a nejsou již plně funkční, navíc je tato jizva více či méně bolestivá po celý život. Sami jsme tyto přístupy používali u žen indikovaných k radikální hysterektomii, ale zcela jsme od nich upustili pro nežádoucí kosmetický i funkční výsledek. U obzvláště štíhlých a mladých žen je možné provádět pánevní lymfadenektomie po arteria mesenterica inferior z Pfannenstielova řezu. Jestliže žena souhlasí s eventuální změnou řezu během operace, pokud by nebylo možné operaci adekvátně provést, můžeme ve výjimečných případech (např. u štíhlé mladé ženy, která má již jizvu po Pfannenstielově řezu), z Pfannenstielova řezu provést i radikální hysterektomii či operaci pro karcinom endometria. Při podezření na suspektní ovariální rezistenci je nutné vždy provést dolní střední laparotomii. U obézních pacientek je dle našeho názoru vhodnější provádět gynekologické operace z dolní střední laparotomie, příčné řezy se obvykle hůře hojí, protože kožní řasa nad mons veneris je zdrojem infekce, a jizvy, které se hojí sekundárně, obvykle pacientky bolí déle, někdy i celý život. Navíc z dolní střední laparotomie je operační pole mnohem přístupnější. U dolní střední laparotomie je nutné pečlivě šít fascii, vzhledem k riziku kýly v jizvě. Po zavedení monofilamentózního materiálu s prodlouženou dobou vstřebávání (např. PDS) se incidence kýl v jizvě značně snížila – u nás používáme dvojité (loop) vlákno.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2006, strana 16
Zdroj: