Aktuální pohled na léčbu diabetu 2. typu

Jaký je aktuální pohled na léčbu pacientů s diabetem 2. typu? Na to se snažil odpovědět prof. George Grunberger, vedoucí Grunberger Diabetes Institute v Detroitu (USA), během prosincového týdenního cyklu seminářů v ČR, kterých se zúčastnilo téměř 400 lékařů. Pokud jste seminář zmeškali nebo si chcete připomenout, o čem se diskutovalo, dočtete se to v tomto rozhovoru, který jsme s prof. Grunbergerem připravili.

• Pane profesore, téma diabetu je v ČR velmi aktuální, jak je to v USA?

V USA je to také velmi aktuální téma, ale myslím, že to tak je celosvětově. V USA máme v současnosti asi 30 milionů diabetiků (95 procent z nich má diabetes mellitus 2. typu) a přes 84 milionů prediabetiků. Každý rok je v USA diagnostikováno cca 1,4 milionu nových diabetiků. To je obrovská zátěž pro zdravotní systém a také pro rozpočet na zdravotnictví, když si uvědomíte, že v roce 2012 nás diabetes v USA stál 245 miliard dolarů.

• To jsou opravdu vysoká čísla. Do jaké míry mohou za vysoké náklady nové léky?

Člověk by si myslel, že rostoucí náklady jsou způsobeny novými, a tím pádem i drahými léky, ale ono tomu tak úplně není. Samozřejmě, že modernější léky jsou dražší, ale největší část peněz jde na léčbu komplikací, ať jsou to hospitalizace, nebo výkony. Náklady na všechny léky na diabetes, včetně těch moderních, činí jen dvanáct procent.

• Jsou v problematice diabetu 2. typu také nějaká pozitivní čísla?

Určitě jsou. Za posledních dvacet let se díky lepší péči na základě důkazů z klinických studií podařilo výrazně snížit výskyt komplikací diabetu, a to jak mikro‑, tak i těch makrovaskulárních. Umíme lépe, a hlavně bezpečněji léčit hyperglykémii a také máme statiny a antihypertenziva, které nám pomohly snížit výskyt kardiovaskulárních komplikací a mortality.

• Takže už dnes mají diabetici stejnou prognózu jako zbytek populace?

Bohužel tomu tak není. Stále platí, že diabetik je na tom z hlediska prognózy hůře než nediabetik. Například riziko kardiovaskulárních komplikací, jako je iktus nebo infarkt myokardu, je u diabetiků asi osmkrát vyšší než u obecné populace a riziko úmrtí je minimálně dvakrát vyšší. Takže pořád máme co dělat a o práci určitě v nejbližší době nepřijdeme.

• Jak se změnil pohled na léčbu diabetu?

Základ je pořád stejný, na prvním místě je úprava životního stylu. Protože je nadváha/ obezita jedním z hlavních problémů u diabetu 2. typu, máme v AACE (Americká společnost klinických endokrinologů) na prvním místě spolu s již zmíněnou úpravou životního stylu současně i lékařsky asistované snížení hmotnosti. Nahlížíme na nadváhu/obezitu jako na nemoc, kterou je třeba léčit jak u diabetiků, tak i u pacientů s prediabetem. Dále je třeba samozřejmě přistupovat ke každému pacientovi individuálně a zvolit optimální strategii léčby. Ale vás zajímá, co se změnilo, že?

• Přesně tak, je něco jinak, než jsme byli zvyklí?

Ano i ne, záleží na tom, jak dnes své pacienty léčíte. Mně se třeba líbí přístup ADA (Americká diabetická asociace) z roku 2017, kde se hovoří o „většinou neovlivnitelných“ a „potenciálně ovlivnitelných“ faktorech léčby. Ty neovlivnitelné, jako je doba trvání diabetu, manifestní kardiovaskulární onemocnění a další, nemá cenu moc řešit, když s nimi mnoho nenaděláme. Takže má cenu pracovat především s pacientem, jeho motivací a přístupem k léčbě. Ještě dál zašli vojenští lékaři v USA, kteří nedávno vydali doporučení pro přístup k léčbě diabetu 2. typu. Tato doporučení mě velmi zaujala jednak tím, že se léčbou zaobírají až v druhé polovině, a jednak tím, že říkají, že léčba je dohodou mezi pacientem a lékařem a rozhodují vždy oba dohromady. To říkají vojáci, kteří mají ve zvyku vše nařídit, není to legrace?

• Co se tedy v první polovině těchto doporučení říká, když se neřeší léčba?

Říká se tam, že pokud před vámi stojí pacient s diabetem 2. typu, tak máte ze všeho nejdříve zjistit, kdo to před vámi stojí. Především se máte zajímat, jaké je pacientovo sociální zázemí (jestli si např. může dovolit koupit si „zdravé“ potraviny). Dále máte pacienta srozumitelně informovat o jeho onemocnění a o všem, co s tím souvisí. Zdá se to velmi jednoduché, ale není tomu tak. Výzkumy totiž ukázaly, že i když lékař s pacientem hovořil a je přesvědčen, že dal pacientovi všechny informace, pacient si z návštěvy většinou mnoho nepamatuje. Je proto velmi důležité slovíčko „srozumitelně“. Já třeba vždy pacientům říkám, aby mi zopakovali, co jsem jim říkal. Někteří pacienti mi pak odpovědí, jestli bych nezopakoval, co jsem jim říkal. Znovu jim to zopakuji a následně jsou schopni mi informace zopakovat. Poté, co pacienti dostanou informace a porozumějí jim, nastupuje další krok, a tím je společné rozhodnutí o cílech léčby. Zde je opět velmi důležité slovíčko „společné“. Takže jak jsem už říkal, pro někoho to může být jiné než dříve, pro někoho ne. Já jsem ale přesvědčen, že většina lékařů s pacienty hovoří, vede s nimi dialog a nechá je spolupodílet se na rozhodování o léčbě. Těm, co to zatím takto nedělají, to mohu jen doporučit, protože pacienti mají rozhodovat o svém zdraví, a tím tu zodpovědnost získají.

• Jsou nějaké změny i ve farmakoterapii?

Pokud se ptáte na nové léky, nic zásadně nového se v klinické praxi neobjevilo. Mění se ale způsob uvažování při jejich používání.

• Co je tedy nového?

Jak jsem řekl, mění se způsob uvažování při volbě farmakoterapie diabetiků. Dosud jsme volili antidiabetika podle toho, jak snižují glykémii, a u těch novějších ještě podle vlivu na hmotnost pacienta. Nyní, s novými poznatky o kardiovaskulárních účincích některých antidiabetik, se začíná hovořit o tom, že volba antidiabetika by se měla více řídit právě tím, jak je pacient s diabetem KV rizikový, tedy jestli už má nějaké KV onemocnění, jako je např. ischemická choroba srdeční, prodělaný infarkt myokardu, srdeční selhání, nebo i vysoký krevní tlak. Pokud pacient nějaké KV onemocnění již má, což jsou ostatně téměř všichni pacienti s diabetem a můžeme se jen bavit o tom, jak moc vysoko na stupnici KV rizikovosti pacient je, tak u tohoto pacienta bychom měli preferenčně volit právě antidiabetika s prokázaným KV benefitem. Tím se také vracíme k tomu, o čem jsme mluvili na začátku, tedy že nejprve bychom měli s pacientem hovořit a zjistit, jak na tom je, než mu napíšeme recept, pak ho informovat, říci mu všechny možnosti a společně vybrat tu, na které se s pacientem dohodneme jako na ideální.

• Jaká antidiabetika s KV benefitem můžete pacientům dnes nabídnout?

To je dobrá otázka. Než na ni odpovím, je dobré si připomenout, že studie, které u některých léků tento benefit ukázaly, to neměly primárně za cíl. Cílem těchto studií bylo prokázat, že antidiabetika jsou KV bezpečná, protože diabetici jsou vysoce KV rizikoví. To, že některá antidiabetika ukázala, že jsou navíc i protektivní, bylo velké překvapení, se kterým asi nikdo nepočítal.

• Takže to znamená, že důkaz protektivity není tak silný?

To ne. Když se podíváte na ta čísla, např. snížení rizika KV úmrtí o 38 procent u empagliflozinu, to je velmi silný důkaz, který nelze zpochybnit a který také nelze ignorovat. Studie na to byla dostatečně statisticky silná, a tudíž nelze říci, že to byla náhoda. Navíc se ve studii ukázala i další pozitiva, např. pro ledviny, které jsou s KV systémem velmi silně propojeny. To je jeden střípek do mozaiky. Ale protože se s tímto výsledkem u žádné z KV studií nepočítalo, nebylo bohužel v těchto studiích sledováno mnoho parametrů, které by nám dnes možná poskytly odpovědi na otázku, jakým mechanismem bylo pozitivního KV efektu dosaženo.

• Budeme někdy vědět, jakým mechanismem např. empagliflozin nebo jiná antidiabetika snižují KV riziko?

Těžko říci, doufejme, že ano. Teorií se po zveřejnění výsledků KV studie empagliflozinu objevilo mnoho a pořád se objevují další. Nikdo ale dnes není schopen říci, jaký mechanismus je za to zodpovědný. Ale i kdybychom to nezjistili, myslím, že velice pozitivní je to, že díky tomuto objevu se více zkoumají nové patofyziologické mechanismy; diabetologie se také opět vrací zpět ke komplexnímu pohledu na pacienty a nezůstává pouze u glukózy. Začaly už také další studie, kde je empagliflozin testován u pacientů se srdečním selháním nebo s onemocněním ledvin, kteří ale nemusejí mít diabetes. Čeká nás tedy několik následujících let, která budou plna nových poznatků nejen o empagliflozinu, ale také o diabetu a jeho propojení se srdcem nebo ledvinami a uvidíme, s čím vším ještě.

• To zní velice zajímavě. Ale zpět k dnešním pacientům s diabetem, co to pro ně znamená?

Znamená to, že jim můžeme opět zlepšit prognózu i kvalitu života. Nikdo nechce předčasně zemřít, ale nikdo také nechce trávit život po nemocnicích. Dnes již mnoho odborných společností upravilo svá doporučení a preferují antidiabetika, která mimo snížení hyperglykémie mají ten přidaný benefit pro srdce. A nejsou to jen diabetologické společnosti, je to i Evropská kardiologická společnost nebo teď jsem viděl doporučení americké společnosti lipidologů, kteří už také říkají, jak se má léčit diabetes, což je docela úsměvné. Na druhou stranu je to dobře, protože ta mezioborová spolupráce se tím zintenzivní, což je pro pacienta dobré.

• Mluvil jste o kardiologických doporučeních. Co ta doporučení říkají?

Tato doporučení Evropské kardiologické společnosti mluví o tom, že empagliflozin by měl být zvážen u pacientů s DM2 k prevenci nebo oddálení srdečního selhání a k prodloužení života. To, že to tam kardiologové takto jednoznačně uvedli, je signálem, že jsou pro ně výsledky empagliflozinu velmi silným důkazem. Nedávno jsem byl na přednášce kardiologa prof. Mikhaila Kosiboroda z univerzity v Kansas City, který hovořil o svém pohledu na léčbu diabetu. Pro něj je na prvním místě to, jaké má pacient kardiovaskulární onemocnění. Podle efektu antidiabetika na KV komorbidity navrhuje volit iniciální antidiabetickou terapii a až poté řešit glykovaný hemoglobin.

• Co na tyto novinky říkají pacienti?

Nevím, jak je to u vás, ale u nás je dovoleno cílit reklamu na léky přímo na pacienty. Takže ke mně chodí pacienti a říkají mi, že chtějí ten lék, který je ochrání před KV komplikacemi, jak viděli včera v reklamě v televizi. Samozřejmě se stává, že ne všichni pacienti mohou mít všechny léky, takže pak spolu debatujeme, jestli ho konkrétní pacient mít může, co to pro něj bude znamenat, případně jestli jsou tam nějaká rizika. My v AACE jsme v rámci našich doporučení udělali takovou tabulku, kde uvádíme všechny třídy léků a u každé pak jednoduše ukazujeme, jaké mají konkrétní třídy léků benefity, případně jaká mají rizika. S každým pacientem se vždycky u této tabulky bavím o tom, co je pro něj podle mě nejlepší. A pak uděláme to společné rozhodnutí a pacient odchází s receptem a informacemi a ví, proč má na receptu právě tento lék.

• Jak moc podle vás pomáhá dialog s pacientem?

Jsem přesvědčen, že to má obrovský přínos pro dlouhodobou spolupráci při léčbě diabetu. A klíčové je slovo „dialog“. Nemůže to fungovat, pokud bych pacientovi něco přikazoval nebo mu dával najevo, že já jsem ten, kdo tomu rozumí, a že proto on musí udělat, co mu říkám, i když to pacient z nějakého důvodu udělat nechce nebo nemůže. Pacientům vždycky říkám, že geny, které mají od rodičů, ovlivnit nedokážeme, ale můžeme ovlivnit ty vnější faktory, jako je právě příjem a výdej energie nebo to, co jíme. Já jim v tom mohu pomoci jako odborník, který má informace, a mohu jim navrhovat řešení podle svých zkušeností a znalostí, ale to konečné rozhodnutí musejí udělat pacienti sami, protože oni mají tu nemoc, ne já. Drtivá většina mých pacientů s tím souhlasí a funguje to. A podotýkám, že jsou to pacienti ze všech sociálních skupin.

• Co myslíte, že nás v budoucnu (nejen) v diabetologii čeká? Budou nás v budoucnu léčit roboti?

To se neodvažuji předpovídat, ale tipnul bych si, že nás čeká mnoho zajímavého o mikrobiomu s ohledem na léčbu nebo i prevenci diabetu. A samozřejmě již zmiňované výsledky dalších studií antidiabetik. To bude ale ještě pár let trvat. Co se týká lékařů‑robotů, tam jsem si docela jistý, že nás to ještě dlouho nečeká. Medicína není černobílá, většinou nejde říci, že je to tak nebo přesně opačně. Pro mne je medicína uměním, především uměním komunikace s pacienty a vnímáním i malých nuancí, které ale pak mají obrovský vliv na výsledek. Dobrý lékař svého pacienta zná, umí s ním komunikovat, umí mu naslouchat a na základě toho všeho pak dokáže nabídnout nejlepší pomoc tak, že to pacient akceptuje a řídí se tím. To je něco, co roboti neumějí, a nemyslím si, že to někdy budou umět. Prostě v medicíně je nutný ten tzv. human touch.

Zdroj: MT