Akutní bakteriální rinosinusitida dospělých

Akutní rinosinusitida patří mezi nejběžnější onemocnění léčená v ambulantní praxi. Ačkoli bývá nejčastěji virového původu, mohou ji občas vyvolat také bakterie a potom je označována jako akutní bakteriální rinosinusitida. Příznaky akutní bakteriální rinosinusitidy nebo déletrvajícího virového infektu horních cest dýchacích jsou si podobné, což může činit potíže při stanovení přesné klinické diagnózy. Vzhledem k tomu, že u dvou třetin pacientů s bakteriální rinosinusitidou ustoupí klinické příznaky onemocnění i bez antibiotické léčby a u většiny pacientů s virovým infektem horních cest dýchacích dojde ke zlepšení stavu v průběhu sedmi dnů trvání choroby, měla by být antibiotická léčba vyhrazena jen pro případy, kdy příznaky onemocnění trvají déle než sedm dnů a zároveň jsou splněna klinická kritéria akutní bakteriální rinosinusitidy. Pro stanovení této diagnózy jsou nejužitečnější čtyři příznaky: hnisavý výtok z nosu, bolest v oblasti zubů horní čelisti nebo tváře, jednostranná palpační citlivost v oblasti čelistní dutiny a zhoršení příznaků onemocnění po předchozím zlepšení. Aby se zabránilo vzniku a rozšíření populace bakterií rezistentních na antibiotika, měla by být užívána antibiotika s úzkým spektrem účinku, jako např. amoxicilin po dobu 10–14 dnů. U pacientů, u nichž jsou příznaky onemocnění mírnější a kteří jsou zároveň alergičtí na β−laktamová antibiotika, co−trimoxazol nebo doxycyklin, se nabízejí různé možnosti. V případě středně těžkého průběhu choroby, při anamnestickém údaji o nedávné léčbě antibiotiky nebo pokud není patrná odpověď na antibiotika do 72 hodin po zahájení léčby, mělo by být zváženo užití antibiotik druhé linie. Amoxicilin s kyselinou klavulanovou a fluorochinolony mají nejlepší pokrytí Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae. U pacientů s alergií na β−laktamy a středně těžkým průběhem choroby je na místě nasazení fluorochinolonů. Důkazy podporující užití pomocné léčby jsou skromné. Často se doporučují dekongestiva, ale neměla by se užívat déle než tři dny, aby se zabránilo rebound fenomenu. Lokálně podané ipratropium a sedativní antihistaminika mají anticholinergní účinky, které mohou být výhodné, ale chybějí klinické studie podporující tento druh léčby. U chronické sinusitidy se částečně osvědčily výplachy nosu hypertonickým nebo izotonickým solným roztokem a nasální kortikosteroidy. Inhalace páry, zinkové pastilky, extrakt z echinacey a vitamin C nemají žádný prokázaný přínos pro léčbu akutní bakteriální rinosinusitidy. Část I: Diagnostika
Akutní rinosinusitida je definována jako infekční zánět sliznice nosu a minimálně jedné z vedlejších dutin nosních. Je jednou z deseti nejběžnějších chorob léčených v ambulantní praxi, což např. v USA čítá odhadem 25 milionů návštěv v lékařských ordinacích za rok (údaj z roku 1995). Přestože je akutní rinosinusitida obvykle způsobena viry, může být někdy komplikována bakteriální infekcí. Pak je označována jako akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS). Pracovní klasifikaci ABRS, která odráží načasování a délku trvání příznaků onemocnění, vytvořila Operační skupina pro rinosinusitidu, sponsorovaná Americkou akademií otorinolaryngologů (tab. 1). Příznaky akutní bakteriální rinosinusitidy a déletrvajícího virového infektu horních cest dýchacích jsou si podobné, což komplikuje stanovení přesné klinické diagnózy. Ačkoli jen asi jeden z osmi nemocných, kteří mají příznaky infekce horních cest dýchacích, má akutní bakteriální rinosinusitidu, 2 rodinní lékaři předepisují antibiotika až v 98 % těchto případů. Lékaři sice chápou riziko vzniku rezistence na antibiotika, přesto je ale předepisují, neboť si myslí, že to pacienti vyžadují. Několik studií však prokázalo, že se lékaři v tomto pocitu mýlí. Pacienti ve skutečnosti příchtějí uklidnit, očekávají od lékaře důkladné vyšetření, zmírnění příznaků nemoci a znovunabytí možnosti vykonávat své běžné aktivity.
...

Komentář

Autor: MUDr. Vladan Hrabě

V první části článku autoři v souladu s aktuálními trendy a poznatky uvádějí přehled patofyziologie, subjektivní příznaky, kultivační nálezy a význam zobrazovacích metod pro stanovení správné diagnózy akutní purulentní (nebo bakteriální) rinosinusitidy. Z hlediska patofyziologie je vznik sinusitidy primárně podmíněn poruchou ventilace a drenáže paranasálních dutin, která vede k metabolickým změnám sliznice dutin, a tím následně ke vzniku prostředí vhodného k rozvoji bakteriální infekce. Je zde zmíněna klíčová role ostiomeatální jednotky – malého okrsku ve středním nosním průduchu, kde nacházíme vedle sebe vývody dutin čelistní, čelní a předních čichových sklípků, které jsou nejužším místem ventilačního systému dutin. Je to místo náchylné ke změnám (otok sliznice), což má za následek obstrukci vývodů a rozvoj výše zmíněných patofyziologickým pochodů. Náchylnost k obstrukci je ještě zvýšena přítomností anatomických variací, jako jsou např. deviace přepážky nosní, bulózní střední skořepa atd. Bakteriální sinusitida nejčastěji vzniká jako důsledek virového zánětu sliznice vedlejších nosních dutin. Autoři již v úvodu zdůrazňují význam správného rozlišení obou chorob, které je nezbytné pro adekvátní léčbu. Nástup bakteriálního zánětu signalizuje, kromě zhoršení subjektivních příznaků po přechodném zlepšení nebo zhruba po sedmi dnech (u dětí 10 dnech) trvání choroby, výraznější purulentní sekrece z nosu i postnasálně, často jednostranná, zapáchající (hlavně u odontogenních zánětů), ústup svědění nosu a kýchání, vzestup teploty (většinou kolem 38 ° C, vysoké teploty se objevují spíše až při rozvoji komplikací zánětu), tlak v oblasti dutin a bolesti hlavy. V dětském věku mohou být příznaky variabilnější, častěji se objevuje kašel, indiferentní pocit plnosti v obličeji, zápach z úst v důsledku zánětlivých změn na adenoidní tkáni, huhňavost. V článku zmíněná subjektivní kritéria pro správnou diagnózu popisují především zánět čelistní dutiny, který je nejčastějším zánětem vedlejších dutin v dospělosti (bolesti ve tváři, zubů…), logicky je ale třeba myslet na zánět čelní dutiny s bolestmi hlavy supraorbitálně či na dominující zánět v oblasti čichových sklípků s tlakem a bolestivostí kolem kořene nosu a v oblasti mediálních částí orbit.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2005, strana 31

Zdroj: