Akutní infarkt myokardu s elevacemi úseku ST na EKG ve světle doporučení Evropské kardiologické společnosti 2017
SOUHRN
Základním léčebným postupem při infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) je primární perkutánní koronární intervence (PCI) s předpokládaným zprůchodněním infarktové tepny do 120 minut od stanovení diagnózy. V prvních 12 hodinách STEMI je při neproveditelnosti tohoto postupu léčbou volby okamžitá trombolýza s následnou angiografií. Primární PCI může být přínosná až 48 hodin od začátku STEMI, později je doporučena již jen při recidivě obtíží či oběhové nestabilitě. Perkutánní koronární intervence je primárně prováděna radiálním přístupem s implantací stentů uvolňujících léky (DES). Úvodní standardní léčba zahrnuje nefrakcionovaný heparin nebo enoxaparin i.v., acetylsalicylovou kyselinu p.o. v dávce 150–300 mg a inhibitor P2Y12. Po úspěšné PCI může být nemocný ve stabilním stavu se zajištěním posádkou záchranné služby transportován ihned do nemocnice mimo kardiocentrum s možností monitorování. Časně je zahajována vysoce dávkovaná léčba statinem s cílovým LDL cholesterolem < 1,8 mmol/l, respektive jeho dalším snížením o 50 %. Lipidogram je vyšetřován ihned při přijetí. Při stabilním stavu je snaha o mobilizaci do 24 hodin a dimisi po 48–72 hodinách. Duální protidestičková léčba pokračuje jeden rok. Při současné indikaci pro antikoagulační léčbu po roce pokračuje jen antikoagulace bez antiagregace. (Kap Kardiol 2018; 10:2–7)
KLÍČOVÁ SLOVA
akutní infarkt myokardu s elevacemi úseku ST
Úvod
Akutní koronární syndromy (AKS); infarkty myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI), bez elevací úseku ST ( NSTEMI) a nestabilní angina pectoris představují stále přes zlepšující se léčebné možnosti onemocnění s vysokou mortalitou a závažnými následky. Incidence AKS je v České republice při využití současných citlivých diagnostických metod zřejmě vyšší než 3 000/milion obyvatel za rok. Problematice je proto třeba věnovat nadále velkou pozornost. V roce 2017 Evropská kardiologická společnost zveřejnila nová doporučení pro léčbu STEMI. V těchto doporučeních není velké množství úplných novinek, ale řada postupů byla na základě nových studií pozměněna. Následující článek přináší přehled současné diagnostiky a léčby nemocných s AKS, především STEMI, s důrazem na postupy v přednemocniční a následné péči.
Definice AIM
Akutní infarkt myokardu (AIM) je definován nekrózou myokardu v důsledku ischemie. Klinická diagnóza nekrózy je prováděna pomocí hodnocení vzestupu biochemických markerů myokardiální nekrózy. V rutinní praxi v současnosti není důvod vyšetřovat nic jiného než pro myokard zcela specifický srdeční troponin T nebo I. Při využití vysoce senzitivních metod stanovení (high‑sensitivity troponin) je diagnostika rychlejší a s vysokou negativní prediktivní hodnotou. Na druhé straně jsou nalézána lehká zvýšení plazmatických koncentrací při řadě primárně nekardiálních onemocnění. Interpretace těchto zvýšení není vždy snadná. Podezření na ischemii myokardu se opírá o anamnézu, EKG změny a změny kontraktility zjištěné především pomocí echokardiografie. Zjištění uzávěru nebo významné stenózy koronární tepny pomocí selektivní koronarografie (SKG), eventuálně CT angiografie většinou potvrzuje mechanismus ischemie myokardu. V přítomnosti dalšího onemocnění, jako je např. myokarditida, však nekróza myokardu nemusí korelovat s nálezem významného postižení koronárního řečiště. Nověji je používán termín infarkt myokardu bez obstrukce koronárních tepen (myocardial infarction with non‑obstructive coronary arteries, MINOCA). Do této skupiny patří tzv. IM 2. typu z nepoměru mezi potřebou a dodávkou okysličené krve, tako‑tsubo syndromy a myokardiální nekrózy v důsledku mikrovaskulárního postižení či koronárních spasmů.
Tradiční dělení na STEMI a NSTEMI má stále určitý význam. Při STEMI jde s vysokou pravděpodobností o AIM na podkladě kompletního uzávěru koronární tepny a jediným opravdu přínosným léčebným postupem je pokud možno okamžitá revaskularizace. Při NSTEMI sice také existuje riziko náhlé arytmické smrti jako při STEMI, kritická porucha perfuze myokardu vedoucí k nekróze kardiomyocytů je ale většinou jen přechodná a krátkodobá. Pokud se tepna neuzavře, další myokard neodumírá. Nebezpečí reokluze se všemi možnými následky je ovšem vysoké a těžko předvídatelné. Při trvající tzv. on‑going ischemii by měl být postup stejný jako při STEMI.
Tradičně je věnována velká pozornost nemocniční mortalitě a následkům AIM. Nemocniční mortalita v České republice klesá pod 5 %. Přednemocniční mortalita byla v minulosti odhadována na více než 30 %. Její přesné stanovení je velmi problematické. V současnosti asi klesá především díky zkracování přednemocniční fáze. Ukazuje to ale na zásadní význam dobré časné diagnostiky a přednemocniční péče.
První kontakt se zdravotnickým personálem
První kontakt se zdravotnickým personálem (first medical contact, FMC) je moment, od kterého je počítán čas pro všechny další postupy. Měl by být dobře zaznamenaný. Na rozdíl od začátku obtíží je tento čas jednoznačný (obr. 1).
EKG
Při anamnestickém podezření na AKS má být do deseti minut od FMC natočeno a vyhodnoceno EKG se 12 svody. Při nepřítomnosti změn nebo podezření na zadní AIM (deprese úseku ST V1–V3) mají být natočeny i zadní svody V7–V9. Při změnách EKG svědčících pro IM spodní stěny je vhodné natočení pravostranných svodů umožňujících diagnózu AIM pravé komory. Pro diagnózu AIM pravé komory svědčí především elevace úseku ST (STE) ve svodech V3R a V4R. Za známku STEMI jsou ve svodech V2– V3 u mužů mladších 40 let STE ≥ 2,5 mm, u mužů starších 40 let STE ≥ 2 mm a u žen STE ≥ 1,5 mm, v ostatních svodech STE ≥ 1 mm a ve svodech V7–V9 STE ≥ 0,5 mm. Za ekvivalent typických změn EKG s STE je považována nově vzniklá blokáda levého, ale i pravého Tawarova raménka (BLRT, BPRT). V terénu známé starší BLRT a BPRT nelze STEMI nikdy snadno vyloučit. Při BLRT jsou však považovány za poměrně specifické elevace a deprese úseku ST ≥ 1 mm konkordantní s orientací komplexů QRS (kritéria Sgarbossové) a diskordantní STE ≥ 5 mm ve svodech s negativním QRS (obr. 2).
Tyto změny ale nejsou přítomné vždy. Méně specifické jsou tyto změny při BLRT v důsledku stimulace pravé komory. Elevace úseku ST ve svodu aVR eventuálně ve spojení s STE ve V1 při přítomnosti depresí úseku ST ve více svodech jsou časté při postižení kmene levé věnčité tepny nebo postižení všech tří tepen, tedy při velmi závažném stavu. V případě nedostupnosti EKG třeba v ambulanci lékaře je nutné volání rychlé Zdravotnické záchranné služby (ZZS) disponující možností natočení EKG. Výhodná je navíc možnost přenosu EKG do kardiocentra ke kvalifikovanému vyhodnocení. Srdeční rytmus nemocného se STEMI či podezřením na STEMI by měl být kontinuálně monitorován. Stačí dva svody na defibrilátoru.
Kontakt kardiocentra s možností perkutánní koronární intervence (PCI) a volba reperfuzní strategie
V momentě natočení EKG při podezření na STEMI rozhodují o dalším postupu časové okolnosti (viz tab. 1). V čase do 12 hodin od stanovení diagnózy STEMI je prioritou primární PCI za předpokladu zprůchodnění infarktové tepny zavedením angioplastického vodiče do 120 minut od stanovení diagnózy AIM. Čas stanovení diagnózy byl zvolen pro jednoduchost a jednoznačnost. Pokud není splnitelný čas 120 minut, má být do deseti minut podána trombolytická léčba. Selektivní koronarografie má však následovat do 2–24 hodin. V čase 12–48 hodin od začátku obtíží je primární PCI doporučena při trvajících či recidivujících obtížích, hemodynamické nestabilitě a/nebo nestabilitě srdečního rytmu. Při vymizení obtíží a stabilním rytmu doporučení není jednoznačné. Po 48 hodinách PCI infarktové tepny není přínosná.
Přednemocniční léčba
Základem přednemocniční léčby při STEMI jsou léky přispívající k obnovení a zachování průtoku postiženou tepnou. Standardně je podávána kyselina acetylsalicylová, inhibitory P2Y12 a heparin nebo jeho analoga. Při nedostatečně rychlé dostupnosti katetrizační léčby v prvních 12 hodinách STEMI je nadále namístě trombolytická léčba. Samozřejmě je tlumena bolest a nemocný je zklidňován za přispění farmakoterapie. Při hypoxii je podáván kyslík, eventuálně je využívána umělá plicní ventilace. Další farmakoterapii zasluhuje případná hypertenze a srdeční selhání. Častým problémem je nauzea a zvracení. Specifickou terapii si mohou v přednemocniční fázi vyžádat arytmie a šok.
Tzv. duální protidestičková léčba acetylsalicylovou kyselinou (ASA) a inhibitorem P2Y12 má být zahájena ihned. V nepřítomnosti kontraindikací v podobě alergie, nauzey či zvracení je správné podat nasycovací dávku 150–300 mg ASA p.o. Perorální podání je vhodné pro zajištění průchodu portálním oběhem nezbytným pro optimální působení ASA! Ze stejného důvodu nejsou vhodné přípravky s pomalejším enterálním vstřebáváním. Dávka by neměla být vyšší než 300 mg. Při vyšší dávce ASA začíná převládat protrombogenní účinek! Venózní podání 250–500 mg je doporučenou alternativou při nauzee a zvracení. Data potvrzující klinický účinek i.v. podání a vhodné dávky jsou však velmi limitovaná. Hrozí podání málo účinné léčby, protože neprochází primárně portálním oběhem, ale i podání příliš vysoké protrombogenní dávky. První volbou je proto p.o. podání. Před podáním ASA by neměl být při nejistotě o příčině obtíží testován ani vliv nesteroidního antirevmatika, které přechodně zablokuje působení ASA. Z antiagregačně působících inhibitorů P2Y12 je vhodné okamžité podání nasycovací dávky ticagreloru v dávce 180 mg (2 tbl), eventuálně clopidogrelu v dávce 600 mg (8 tbl). Prasugrel v dávce 60 mg (6 tbl) má být podáván až se znalostí koronarogramu a za předpokladu, že nemocný nebude urgentně operován, a je kontraindikován u nemocných po cévní mozkové příhodě a starších 75 let. Ani ticagrelor není doporučován po hemoragické cévní mozkové příhodě a musíme u několika procent léčených počítat s nespecifickým pocitem těžšího dechu, nemožností dodechnout. Na druhé straně jsou novější antiagregancia na rozdíl od clopidogrelu stejně účinná u všech nemocných. Nejsou známi non-respondéři. Při nejistotě o diagnóze STEMI je lepší podání nasycovací dávky P2Y12 odložit. Pokud nebyly podány inhibitory P2Y12 p.o. před PCI, lze podat i.v. cangrelor v průběhu výkonu. Zatím však v ČR není rutinně dostupný. Duální antiagregace je při STEMI přínosná i bez revaskularizační léčby. Při prvním kontaktu je dále doporučována antikoagulační léčba. Doporučené je i.v. podání 70–100 j. heparinu/kg. Ještě výhodnější je i.v. enoxaparin v dávce 0,5 mg/kg s navazující s.c. léčbou stejným přípravkem.
Farmakoterapie dále zahrnuje tlumení bolesti. Běžně je v nepřítomnosti hypotenze podáván sublingválně nitrát (jedna až dvě dávky, eventuálně s odstupem opakovaně). Ústup obtíží po nitrátu ale nemá být interpretován jako spolehlivý pomocník k potvrzení koronární etiologie obtíží. Po nitrátu často mizí i bolesti muskuloskeletální etiologie. Uplatňuje se i psychologický dopad jakékoliv léčby. V následné léčbě je při recidivující bolesti, vyšším krevním tlaku (TK) a srdečním selhání podáván i.v. neředěný 0,01% izosorbid dinitrát nebo glyceroltrinitrát v dávce 1–10 ml za hodinu. Léčba je podle hodnot TK většinou zahajována dávkou 2–4 ml/h a v případě nedostatečného účinku je dávka zvyšována po pěti minutách. Při vyšší dávce může být léčba limitována bolestí hlavy. Dalším důvodem k omezení léčby je pokles systolického TK na hodnotu nižší než 100 mm Hg. V případě úplného vymizení obtíží po nitrátu má být natočeno další EKG. Vymizení STE budí podezření na koronární spasmus, a není proto indikována okamžitá koronarografie.
Pokud k odeznění stenokardie nestačí antitrombotická léčba a podání nitrátu, je dalším lékem volby opiát. Účinný a relativně výhodný je v této indikaci fentanyl v dávce 50–100 μg (1–2 ml) i.v. Oproti morfinu vyvolává trochu sporadičtěji nauzeu a zvracení. Použití opiátu je ale spojeno se sníženou účinností p.o. antiagregancií. Pro snížení úzkosti a ovlivnění eventuální dušnosti proto opiát spíše doporučován není. Pro tento účel by měl být podán mírný trankvilizér, většinou benzodiazepin p.o. (diazepam 5–10 mg).
Betablokátory i.v. v akutní fázi AIM jsou doporučovány při větší tachykardii či tachyarytmii, v nepřítomnosti srdečního selhání a při hodnotě systolického tlaku vyšší než 120 mm Hg. Není však doporučováno žádné paušální podávání. Reálně v současnosti dochází na jejich podání nejčastěji až po PCI, pokud indikace pro jejich podání trvá.
Rutinní oxygenoterapie není přínosná, a není proto doporučována. Například u nemocných s CHOPN může být i škodlivá. Nadále je doporučena jen při saturaci O2 < 90 %. Samozřejmě je součástí léčby při dušnosti a manifestním srdečním selhání. Při závažnější respirační insuficienci je před eventuální intubací preferována neinvazivní umělá plicní ventilace přes masku.
Trombolytická léčba by měla být podána do deseti minut od diagnózy STEMI, pokud nejsou splněny požadavky na rychlé provedení PCI a trombolýza není kontraindikována. Většinou jde o podání v terénu. Ve vozech české ZZS nebylo přechodně dostupné asi převážně z ekonomických důvodů žádné trombolytikum. V poslední době se snad situace znovu vylepšuje. Preferováno je trombolytikum pro bolusové podání. Doporučena je tenektepláza. Podání v Čechách běžně dostupné alteplázy během hodiny je podobně účinné, jen technicky komplikovanější.
Katetrizační léčba
Nemocný se STEMI má být směřován přímo do katetrizační laboratoře bez mezistupně na JIP nebo na příjmovém oddělení nemocnice. Doporučeným postupem pro PCI je radiální přístup s jednodušší následnou péčí, menší imobilizací a menšími krvácivými problémy. Při šokovém stavu je doporučována PCI všech zjištěných stenóz, nejen infarktové tepny. V ostatních situacích je vhodné PCI dalších tepen alespoň o několik dní odložit, i když úskalím je často provedení v momentě nejvýraznější deteriorace ledvinných funkcí po zátěži kontrastem při první PCI. Největší vzestup koncentrace kreatininu bývá při lehčí renální dysfunkci patrný třetí den po PCI. Součástí PCI je až na výjimky implantace stentu. S poslední generací stentů uvolňujících léky (DES) jsou lepší zkušenosti než s kovovými stenty a starší generací DES. Nutná je ale následná až roční terapie duální antiagregací. V nedávné minulosti byla velkým trendem při primární PCI při AIM aspirace trombů. Studie však přínos rutinní snahy o tromboaspiraci nepotvrdily. Po úspěšné primární PCI je při oběhové stabilitě a stabilitě srdečního rytmu možný okamžitý převoz nemocného s monitorací a s doprovodem kvalifikovaným týmem ZZS zpět do spádové nemocnice. Pobyt na JIP by měl trvat alespoň 24 hodin a dalších 24–48 hodin je vhodné monitorování EKG při rytmové a oběhové nestabilitě levé komory, při EFLK < 40 %, při neúspěšné revaskularizaci a dalších neošetřených významných stenózách koronárních tepen. Mobilizace nemocného je doporučována do 24 hodin. Vzhledem k převažujícímu radiálnímu přístupu je to možné. U vybraných nemocných (mladších 70 let, kompletně revaskularizovaných, oběhově a rytmově stabilních s EFLK ≥ 45%) je možná dimise po 48–72 hodinách. Potřeba je samozřejmě dobré domácí zázemí.
Nemocní s chronickou perorální antikoagulací a STEMI
Primární PCI je prováděna ihned jako u nemocných bez antikoagulace. Také je ihned podávána duální antiagregační léčba clopidogrelem. Prasugrel a ticagrelor nejsou vhodné pro větší riziko krvácení. Při toleranci a nižším riziku krvácení je trojkombinace ponechávána až šest měsíců. Při krvácení nebo větším riziku je toto období zkracováno až na jeden měsíc. Kombinace clopidogrel a p.o. antikoagulace pokračuje do 12. měsíce po IM. Poté je ponechána jen antikoagulační léčba.
Další farmakoterapie
Následná léčba ASA v dávce 75–100 mg je v nepřítomnosti kontraindikací trvalá. Léčba inhibitorem P2Y12 je standardně doporučena na jeden rok (ticagrelor 90 mg 2× denně, prasugrel 10 mg 1× denně, eventuálně clopidogrel 75 mg 1× denně). Před užitím ASA by nemělo být podáváno nesteroidní antirevmatikum. V případě potřeby jeho užívání je snad lepší podání alespoň dvě hodiny po ASA. Při větším riziku gastrointestinálního krvácení může být součástí léčby inhibitor protonové pumpy. Při větším riziku krvácení může být inhibitor P2Y12 vysazen po šesti měsících. U rizikovějších nemocných může být naopak léčba ticagrelorem v dávce 60 mg 2× denně prodloužena s potvrzeným přínosem na tři roky, i když za cenu nižšího nárůstu krvácivých komplikací. Doporučená síla ticagreloru 60 mg s nižším výskytem krvácení než 90 mg však zatím není v České republice dostupná. Ve vybraných případech, např. při opakovaných restenózách ve stentu, je vhodné ponechat duální terapii trvale. Při trombu v hrotu levé komory je doporučena až na šest měsíců antikoagulační léčba. Přítomnost trombu má být opakovaně echokardiograficky kontrolována.
Podání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu má být zvažováno u všech nemocných se STEMI. Rozhodně mají být podány při srdečním selhání, systolické dysfunkci levé komory, arteriální hypertenzi a diabetes mellitus. Při intoleranci mohou být nahrazeny blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II. Antagonisté mineralokortikoidních receptorů jsou indikovány při srdečním selhání a EFLK < 40 %. Také betablokátory jsou rutinní součástí léčby při srdečním selhání a EFLK < 40 % a samozřejmě při sklonu k tachykardii.
Hypolipidemická léčba
Vyšetření lipidogramu má být provedeno ihned bez ohledu na lačnění. Vyšetření za standardních podmínek s cílovou hodnotou LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l může být provedeno až za měsíc po AIM při ambulantní kontrole. Při vstupní hodnotě LDL cholesterolu 1,8–3,6 mmol/l je cílem jeho snížení o 50 %, tedy na 1,8 mmol/l či ještě na nižší hodnotu! Hypolipidemická léčba má být zahájena co nejdříve vysokou dávkou atorvastatinu (80 mg) nebo rosuvastatinu (40 mg). Při kontrole lipidogramu po měsíci může být při uspokojivém účinku dávka statinu snižována. Obvyklá up‑titrace by znamenala velké odložení účinné léčby v období největší vulnerability. Tento doporučený postup však není řadou lékařů v praxi akceptován například pro obavu z myopatie a zbytečného úplného ukončení léčby navždy. Nemocný má být o možnosti bolesti svalů informován, ale nejistá svalová bolest zejména bez zvýšení koncentrace kreatininkinázy (CK) nesmí vést k definitivnímu ukončení terapie bez otestování souvislosti obtíží s terapií a pokusu o navrácení nižší dávky statinu, eventuálně jiného statinu. Vysoká dávka statinu je indikována i při recidivě AKS přes LDL cholesterol < 1,8 mmol/l. Jsou dostupná data pro přínos snížení LDL cholesterolu až na 1 mmol/l. Pro další snižování nejsou data k dispozici. Při perzistenci LDL cholesterolu nad 1,8 mmol/l má být uváženo další posílení léčby (ezetimib, inhibitor proprotein konvertázy subtilisin/ kexin typu 9, PCSK9).
Kardiogenní šok
Intraaortální balonková kontrapulsace je nadále doporučena jen při mechanických komplikacích typu akutní mitrální regurgitace nebo ruptury mezikomorové přepážky. V ostatních případech je při neúčinnosti volumexpanze a farmakoterapie (preferenčně dobutaminu) možné využití některé mimotělní podpory, i když data pro tento postup jsou limitovaná. Primární je ale kompletní revaskularizace, eventuálně kontrola výsledku primární intervence.
Fibrilace síní
Fibrilace síní je relativně častá arytmie při AIM. Při obtížné farmakologické kontrolovatelnosti komorové odpovědi, srdečním selhání a pokračující ischemii má být ihned provedena elektrokardioverze. V případě tromboembolické rizikovosti podle skóre CHA2DS2‑VASc má být uvážena antikoagulace. Skutečnost, že k arytmii došlo ve fázi AIM, nesnižuje dlouhodobou rizikovost. Postup antikoagulační a antiagregační léčby je popsán u katetrizační léčby. Léčba musí být vždy individualizována. Ticagrelor a prasugrel nemají být součástí trojité ani duální terapie. Lékem volby je clopidogrel.
Komorové arytmie
Při nově vzniklé systolické dysfunkci s EFLK ≤ 35% je indikována implantace ICD po šesti týdnech od AIM. K překlenutí tohoto období může být nemocný zajištěn dočasným externím kardioverterem. Tento typ kardioverterů však zatím nebyl v Česká republice dostupný. Důvodem odkladu implantace ICD o šest týdnů je skutečnost, že časná implantace ICD nesnižuje v tomto období celkovou mortalitu. Nemocní umírají na další komplikace, především v důsledku srdečního selhání. Při recidivujících arytmiích přes kompletní revaskularizaci je indikována akutní elektrofyziologická léčba. Časnější implantace ICD je možná při recidivujících komorových tachykardiích po více než 48 hodin od začátku STEMI, při polymorfních komorových tachykardiích a při dysfunkci LK přítomné již před AIM.
LITERATURA
1. Catapano L, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Eur Heart J 2016;37:2999–3058.
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119–177.
3. P. Kala, M. Mates, M. Želízko, et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation: Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor Vasa 2017;59:e613–e644.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Tomáš Janota, CSc., Kardio JIP, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: tomas.janota@vfn.cz
KOMENTÁŘ
Doporučené postupy ESC pro léčbu AIM u pacientů s elevacemi úseku ST, 2017 (Komentář praktického lékaře o přínosu změn nových doporučených postupů pro primární praxi)
MUDr. Otto Herber
Přestože incidence infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) zaznamenala mírně klesající trend, je celosvětově ischemická choroba srdeční nejčastější příčinou úmrtí. Jen v Evropě je mortalita STEMI 20 %. Obecný vliv na tato čísla má stále se prodlužující věk populace, což nelze považovat za negativní údaj. Ale další příčinou stále neuspokojivého poměru příčiny úmrtnosti je např. doba zahájení léčby od vzniku obtíží nebo dostatečná síť a operativnost rychlé lékařské pomoci (RLP) a nemocničních intervenčních oddělení. Další vliv mají přidružená onemocnění našich pacientů. Tj. bezesporu diabetes mellitus, renální insuficience, dyslipidemie, kuřáctví a další. V neposlední řadě také neochota pacientů k fyzické aktivitě.
Pro primární péči má význam včasné stanovení diagnózy STEMI v iniciálním období. To znamená, že na jedné straně by měl být rizikový pacient edukován o svých potenciálních rizicích a symptomech a na straně druhé záleží na profesionálním přístupu lékařů prvního kontaktu. Pro obě skupiny je zásadní informace o začátku a charakteru obtíží, resp. lékař prvního kontaktu se musí navíc opírat o EKG záznam na 12svodovém elektrokardiogramu. Doporučené postupy zdůrazňují, že EKG musí být vyhodnoceno do deseti minut od prvního kontaktu se symptomatickým pacientem. Dále je doporučený rutinní odběr kardiomarkerů k podpoře stanovení diagnózy. Avšak při jistých známkách zejména na křivce, vyčkávání na výsledek krevních testů nesmí vést k odkladu reperfuzní léčby. V souvislosti s komentářem k inovovanému obsahu textu doporučení pro léčbu STEMI je zdůrazněno, že aplikace nitroglycerinu není spolehlivým diagnostickým manévrem.
Zásadní strategií reperfuzní léčby je perkutánní koronární intervence (PCI) na specializovaném pracovišti. Jako maximální limit bylo určeno 120 minut od stanovení diagnózy STEMI. Z tohoto faktu vyplývá, jak důležité je, aby transfer RLP byl co nejpřímější a nejkratší od praktického lékaře nebo pacienta k centru, které je schopno PCI provést. Bez nadsázky lze říci, že „zastávka“ v nemocničním zařízení bez intervenční kapacity je zcela zbytečná. Je tedy záležitostí dispečinku RLP a lékaře, aby byl pacient směřován do kompetentního zařízení k provedení reperfuze.
Periprocedurální farmakoterapie u pacientů v akutní fázi je velmi složitou kapitolou. Ale pro praxi platí, že kyselina acetylsalicylová (ASA) je indikována v dávce 150–300 mg p.o. a jen v případě nemožnosti p.o. příjmu i.v.
Jednoznačnou kapitolou pro praktické lékaře je sekundární prevence. Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) zdůrazňují intervenci v oblasti režimových opatření. Zejména v edukaci životosprávy, pohybové aktivity, v monitorování přidružených onemocnění a v dalších oblastech. Důraz je kladen mimo jiné na aktivní vyhledávání kuřáků a vedení poradenství v nikotinové substituční terapii. Své místo má kardiovaskulární rehabilitace. Nová doporučení z roku 2017 zdůrazňují intenzivní hypolipidemickou léčbu. Ta by měla být zahájena co nejdříve s cílem dosáhnout hodnoty LDL cholesterolu < 1,8 mmol/ l a u nemocných s nižšími hodnotami snížení hodnoty LDL cholesterolu o 50 %, tedy často na ještě nižší hodnotu než 1,8 mmol/l. Všem nemocným s vyšší srdeční frekvencí po prodělaném infarktu myokardu a zejména s chronickým srdečním selháním mají být podávány betablokátory, pokud je tolerují nebo nemají kontraindikace (jako např. hypotenzi). Bradykardizující blokátory kalciových kanálů (verapamil) jsou doporučeny u pacientů v chronické fázi při kontraindikaci betablokátorů a nepřítomnosti srdečního selhání a systolické dysfunkce LK. Léčba inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) má být zvažována u všech a jednoznačně je doporučena u pacientů se systolickou dysfunkcí LK se srdečním selháním, arteriální hypertenzí nebo diabetem. Pacientům netolerujícím ACEI podáváme blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II.
V souhrnu můžeme říci, že základní strategií pro snížení kardiovaskulárních nemocí a úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin je účinná primární prevence. Implementace bazálních režimových pravidel je nezastupitelná. Z praxe víme, že selhává a nastupuje naše edukace a dispenzarizace rizikových pacientů. Za všech okolností je třeba mít na paměti, že v akutním případě vždy hlavní roli hraje čas. Rychlost rozeznání iniciálních symptomů pacientem, eventuálně praktickým lékařem a následný boj s časem ve spolupráci RLP a PCI center je zásadní pro úspěšnou intervenci.
LITERATURA
1. P. Kala, M. Mates, M. Želízko, et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation: Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor Vasa 2017;59:e613–e644.
Zdroj: MT