Akutní koronární syndromy: diagnostika a léčba

Souhrn

Pojem akutní koronární syndrom (ACS) označuje skupinu klinických příznaků odpovídajících akutní ischémii myokardu a zahrnuje nestabilní anginu pectoris (NAP), infarkt myokardu bez elevace úseku ST (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací úseku ST (STEMI). Tyto vysoce rizikové projevy koronární aterosklerózy představují významné důvody poskytování neodkladné lékařské péče a hospitalizací. Rychlé, přesto však pečlivé posouzení pacientovy anamnézy a výsledků fyzikálního vyšetření, elektrokardiogramu, radiologických studií a vyšetření kardiomarkerů umožňují přesnou diagnostiku a napomáhají časné stratifikaci rizika, jež má zásadní význam pro směrování léčby. U vysoce rizikových pacientů s NAP/NSTEMI se často uplatňuje časná invazivní léčebná strategie zahrnující srdeční katetrizaci a rychlou revaskularizaci životaschopného ohroženého myokardu. Optimalizace klinických výsledných ukazatelů lze dosáhnout revaskularizací v kombinaci s razantní farmakoterapií zahrnující podávání antiischemik, protidestičkových léčiv, antikoagulancií a hypolipidemik. Směrnice založené na důkazech poskytují doporučení týkající se léčby AC S; díky četným rozsáhlým randomizovaným ověřovaným studiím však docházík rychlému rozvoji přístupů k léčbě AC S. Z tohoto důvodu kliničtí lékaři často narážejí na problém, jak rozpoznat léčivo nebo léčebnou strategii, pomocí níž bude dosaženo nejlepších výsledků. Tento článek shrnuje dostupné důkazy a poskytuje klinickým lékařům nejnovější informace o patofyziologii, klinických projevech a stratifikaci rizika AC S, jakož i o léčbě NAP/NSTEMI.

Summary

The term acute coronary syndrome (ACS) refers to any group of clinical symptoms compatible with acute myocardial ischemia and includes unstable angina (UA), non–ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). These high-risk manifestations of coronary atherosclerosis are important causes of the use of emergency medical care and hospitalization in the United States. A quick but thorough assessment of the patient’s history and findings on physical examination, electrocardiography, radiologic studies, and cardiac biomarker tests permit accurate diagnosis and aid in early risk stratification, which is essential for guiding treatment. Highrisk patients with UA/NSTEMI are often treated with an early invasive strategy involving cardiac catheterization and prompt revascularization of viable myocardium at risk. Clinical outcomes can be optimized by revascularization coupled with aggressive medical therapy that includes anti-ischemic, antiplatelet, anticoagulant, and lipid-lowering drugs. Evidence- based guidelines provide recommendations for the management of ACS; however, therapeutic approaches to the management of ACS continue to evolve at a rapid pace driven by a multitude of large-scale randomized controlled trials. Thus, clinicians are frequently faced with the problem of determining which drug or therapeutic strategy will achieve the best results. This article summarizes the evidence and provides the clinician with the latest information about the pathophysiology, clinical presentation, and risk stratification of ACS and the management of UA/NSTEMI.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2010, strana 38

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ 

MUDr. Tomáš Janota, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Diagnostika a léčba akutních koronárních syndromů je jednou z oblastí medicíny maximálně vycházejících z tzv. evidence based medicine. Stále však velmi rychle přibývají nové informace. Kardiologové i ostatní specialisté se proto musejí ve stále kratších intervalech vracet k aktuálním souhrnům dávajícím přehled o správných diagnostických a léčebných postupech, jako je tomu v článku Kumara a Cannona.

Diagnostika a léčba ischemické choroby srdeční (ICHS) se navíc posouvá stále více od jejích chronických stadií k akutním koronárním syndromům. Tento vývoj je logický. Nestabilní angina pectoris je mimo jiné definována novým vznikem obtíží v posledních dvou měsících. Pokud již první projev ICHS – první námahová bolest na hrudi – vede k důkladnému vyšetření, je manifestace ICHS v podobě anginy pectoris logicky diagnostikována jako nestabilní angina pectoris. Při prvním podezření na anginu pectoris je správně prováděno vyšetření citlivých markerů myokardiální nekrózy, jakými jsou troponiny I a T, nebo dokonce tzv. high sensitive troponinů. Stavy s již velmi mírným zvýšením plazmatické koncentrace troponinů jsou podle definice z roku 2007 při současném adekvátním klinickém obrazu hodnoceny jako akutní infarkt myokardu. Místo nestabilní anginy pectoris je proto v současnosti s velkou pravděpodobností diagnostikován drobný akutní infarkt myokardu bez elevací úseku ST (NSTEMI).1 Nemocného s chronickou stabilní anginou pectoris vidíme stále méně často. Takový pacient je záhy katetrizován a revaskularizován a jen v případě, že je již revaskularizace neschůdná, přesouvá se nemocný do menší skupiny nemocných závislých na farmakoterapii. I zde se ovšem možnosti léčby výrazně zlepšily díky účinnějším antiagregačně a antikoagulačně působícím léčivům, díky látkám ovlivňujícím metabolismus ischemizované buňky nebo využitím farmak příznivě zpomalujících srdeční frekvenci bez některých nežádoucích účinků beta‑blokátorů či verapamilu.

Ve výše zmíněném článku je velmi přehledně popsán současný stav poznání patofyziologického procesu vedoucího k přechodné či trvalé okluzi koronární tepny méně stabilním bílým trombem (při nestabilní angině pectoris/ NSTEMI) nebo stabilnějším červeným trombem při akutním infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI). V dalších částech článku je obsažen praktický návod k postupu při diagnostice, stratifikaci rizika, léčbě a následné péči o nemocné s akutním koronárním syndromem podle doporučení American College of Cardiology a American Heart Association.

Značná pozornost je věnována omezením využívaných diagnostických postupů od anamnézy až po vyšetření srdečních troponinů. Při stratifikaci rizika je kladen důraz na analýzu laboratorních markerů zánětu, jako je C‑reaktivní protein (CRP), ale i prostá

leukocytóza. Nově se doporučuje vyšetřování natriuretického peptidu typu B (BNP). Jednotlivé skórovací systémy rizika morbidity a mortality TIMI, GRACE či PURSUIT na základě hodnocení většího množství ukazatelů rizika detekují v různých situacích s různou přesností rizikovost nemocných postižených akutním koronárním syndromem a ICHS vůbec. Pro úplnost by bylo ještě vhodné uvést v Evropě využívaný systém SCORE. V oblasti terapie je u nestabilní anginy pectoris/ NSTEMI diskutována jako zásadní otázka časné koronární angiografie (do 24 hodin) a eventuální následné revaskularizace versus konzervativní strategie. V současnosti stále více převažují data podporující časnou invazivní strategii u rizikovějších nemocných, což znamená například všechny nemocné se zvýšenou plazmatickou koncentrací troponinů, tedy většinu nemocných s akutním koronárním syndromem.

Zajímavostí ve farmakoterapii akutních koronárních syndromů je nejen kontraindikace užívání sildenafilu (Viagry) při chronické terapii nitráty, ale i kontraindikace podávání nitrátů do 24 hodin od použití sildenafilu. Obrácení kontraindikace je sice zcela logické, ale jistě zasluhuje připomenutí. Zdrženlivost a opatrnost je na základě statistických dat doporučována při užívání tradičních léčiv, jako jsou opiáty, nesteroidní antirevmatika, ale i i.v. beta‑blokátory. Naopak v oblasti antitrombotické léčby je tendence k čím dále agresivnější léčbě, která za cenu většinou nezávažných krvácení zlepšuje významně prognózu nemocných s akutním koronárním syndromem. Na rozdíl od v České republice běžného okamžitého podávání kyseliny acetylsalicylové s clopidogrelem a heparinem, je doporučováno ještě úvodní i.v. podávání inhibitoru glykoproteinového destičkového receptoru IIb/IIIa. Vedle inhibitoru destičkového receptoru ADP clopidogrelu je ve Spojených státech amerických navíc schváleno podávání účinnějšího prasugrelu a brzy bude k dispozici další účinné antiagregans, ticagrelor. Kromě nefrakcionovaného heparinu a nízkomolekulárních heparinů je doporučován přímý inhibitor faktoru Xa fondaparinux a přímý inhibitor trombinu bivaluridin, který u nás zatím není dostupný. Posledním doporučením je v souladu s evropskými standardy okamžité zahájení terapie statinem, a to i při nízkých plazmatických koncentracích lipidů.

Záplava nových patofyziologických poznatků, rozsáhlých klinických studií a nových účinnějších léčiv vyžaduje stálé studium aktualizací diagnostických a terapeutických doporučení, což umožňují a usnadňují právě materiály, jako je článek v tomto čísle časopisu.

Literatura

1. Thygesen K, Albert JS, White HD on behalf of the Joint ESC/ACC F/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116:2634 -2653.

2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al.; Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. ACC /AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:e1-e157.

3. O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA . 2008; 300:71-80.

Zdroj: Medicína po promoci