Alergická rýma – možnosti léčby

Prevalence tohoto onemocnění má stále vzrůstající tendenci. U dospělých jedinců se pohybuje mezi deseti až dvaceti procenty, u starších dětí okolo 30 % a nejvyšší výskyt – až 40% –nalézáme u malých dětí. Velmi často je toto onemocnění označováno jako „civilizační choroba“.

Významným faktorem je i ekonomický dopad alergické rýmy.

Přímé náklady na její léčbu tvoří v Evropě částku 1 až 1,5 bilionu €, zatímco nepřímé, které představují sníženou pracovní produktivitu, únavu způsobenou nedostatečným odpočinkem pacienta ve spánku, školní a pracovní absenci dosahují 1,5 až 2 biliony € ročně.

Dalším nezanedbatelným faktorem je fakt, že se alergická rýma velmi často pojí s průduškovým astmatem. Průběh tohoto závažného onemocnění může být velmi zásadně ovlivněn nedostatečnou léčbou alergické rýmy.

Některé studie ukazují, že kvalitně léčená rýma může až o 50 % snížit riziko rozvoje astmatických obtíží.

Klasifikace alergické rýmy

V současnosti se používají dvě možné klasifikace alergické rýmy.

Starší klasifikace rozděluje alergickou rýmu na sezónní a celoroční.

Již z názvu obou skupin vyplývá, že sezónní rýma se objevuje v období, kdy je predisponovaný jedinec vystaven sezónním alergenům, nejčastěji pylům, zatímco u celoroční formy je vyvolávajícím mechanismům vystaven celoročně.

Podle novější klasifikace dle Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) z roku 2001 se alergická rýma rozděluje na intermitentní a persistující. Dle tíže obtíží se obě tyto skupiny dále dělí na lehkou, středně těžkou a těžkou. Tato klasifikace je bližší klasifikaci průduškového astmatu.  

Diagnostika

Diagnostika alergické rýmy je založena především na typických klinických projevech: sekrece z nosu, nosní obstrukce, kýchání, svědění nosu.

Tyto nosní příznaky jsou velmi často spojeny s příznaky očními: pálení, škrábání, svědění očí, slzení.

S alergickou rýmou je spojena celá řada dalších nespecifických příznaků jako pálení v oblasti nosohltanu, dráždivý kašel, zahlenění, poruchy chuti a čichu, únava, podrážděnost, u dětí i subfebrilie.

Každý pacient s chronickou rýmou by měl být vyšetřen alergologem a otorinolaryngologem.V případě vyloučení příčiny v ORL oblasti následuje cílené alergologické vyšetření, jehož hlavním smyslem je nalézt vyvolávající alergen.

Terapie alergické rýmy

K terapii alergické rýmy je třeba přistoupit komplexně. Zcela nezbytnou součástí terapie je snaha o vyloučení příčinného alergenu z prostředí alergika. Tato opatření jsou nezbytná především v interiéru. Jedná se hlavně o odstranění domácích zvířat, zvýšenou péči o lůžkoviny, odstranění předmětů s možnou zvýšenou koncentrací roztočů, důsledný úklid, omezení pobytu v prostředí, kde je alergik vystaven zvýšené expozici alergenu.

Pro polinotiky je vhodné v exponovaném období redukovat pobyt v zatěžujícím prostředí, popřípadě je podle možností vhodné měnit prostředí pobytu dle výskytu alergenu. Zavedení bezalergického režimu může mít vliv i na výběr profese alergika.

Další možností jak ovlivnit průběh alergické rýmy je specifická alergenová imunoterapie (SAIT). Prakticky se jedná o jedinou formu terapie, která je schopna kauzálně ovlivnit průběh alergického onemocnění.

Imunoterapie je indikována a prováděna alergologem.

Nejčastěji využívanou formou léčby u alergické rýmy je bezesporu medikamentózní léčba.

Farmakoterapie alergické rýmy

V terapii alergické rýmy volíme z několika skupin léků s různým mechanismem působení. Je nutno rozlišit především krátkodobý symptomatický účinek a dlouhodobé profylaktické působení.

Upraveno dle: Couwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:116–134.

Antihistaminika

V léčbě alergické rýmy používáme celkově a lokálně podávaná antihistaminika.

Antihistaminika jsou v doporučeních terapie alergické rýmy lékem první volby u mírného průběhu onemocnění a u dětských pacientů.

Ovlivňují především kýchání, nosní sekreci, svědění, na nosní obstrukci mají menší efekt.

Jejich výhodou je účinek i na celkové a přidružené příznaky alergie.

Antihistaminika můžeme podávat intermitentně při obtížích nebo dlouhodobě profylakticky pacientům trpícím sezónní i celoroční alergickou rýmou.

Kromony

Jsou stabilizátory membrány žírných buněk. Jejich protizánětlivý efekt je slabší než u topických steroidů. Podávají se profylakticky, lokálně do nosu nebo očí. Nevýhodou je nutnost časté aplikace (čtyřikrát až šestkrát denně) a z ní vyplývající zhoršená spolupráce pacientů.

Dekongestiva

Stimulací alfa-adrenergních receptorů zvyšují tonus cév, snižují prokrvení sliznice a zvyšují průchodnost nosu. Mají výrazný úlevový efekt u pacientů s obturací, a jsou proto velmi vyhledávaná. Jejich působení je čistě symptomatické.

Intranasální podávání delší než 10 dní ohrožuje pacienta rozvinutím rezistentní rhinitis medicamentosa. Z tohoto důvodu se doporučuje jen krátkodobé užívání, nejlépe v úvodu terapie nasálními steroidy ke zlepšení jejich přístupu na nosní sliznici.

Anticholinergika

Lokálně podávaný ipratropium bromid potlačuje izolovaně pouze hypersekreci žlázek, působí symptomaticky. Použití v léčbě alergické rýmy není příliš časté, protože hypersekrece dobře reaguje i na ostatní léky se širším působením.

Systémové steroidy

Podáváme výjimečně pacientům s rezistentní těžkou formou alergické rýmy. V případě nutnosti volíme perorální formu a krátkodobé použití

Topické nosní steroidy

Hlavní léčebný efekt spočívá v potlačení zánětu nosní sliznice. Redukují buněčnou infiltraci a produkci sekundárních mediátorů zánětu, snižují otok sliznice i hypersekreci. Ovlivňují tak všechny příznaky rýmy, méně obturaci.

Nástup účinku je ve srovnání s antihistaminiky pomalejší, nicméně z hlediska efektu dlouhodobější. Podávají se dlouhodobě profylakticky pacientům s trvalými obtížemi, po stabilizaci onemocnění v nejnižší dávce, která udrží příznaky pod kontrolou. U polinotiků se doporučuje zahájit léčbu na počátku sezóny ještě před rozvojem příznaků.

Historie léčby nasálními kortikosteroidy začíná koncem šedesátých let minulého století, kdy byly užívány v některých zemích molekuly dexamethasonu, betamethason fosfátu a betamethason valerátu ve formě nosních sprejů.

Vzhledem k systémovým vedlejším účinkům těchto molekul nedošlo k jejich výraznějšímu rozšíření. 

V roce 1973 byla poprvé představena molekula beclomethason dipropionátu s možností nasální aplikace. V rámci klinických studií byla prokázána bezpečnost této molekuly a v roce 1974 byl tento lék uveden na trh ve Velké Británii. Zavedení tohoto léku znamenalo výrazný posun v terapii chronické rýmy. Od té doby byla uvedena na trh celá řada dalších kortikosteroidních molekul jako flunisolid, budesonid, fluocortinbutyl, fluticason propionát, mometason furoát.

Posledním registrovaným topickým steroidem určeným pro léčbu alergické rýmy je fluticason furoát.V Evropské unii byl registrován v roce 2008. Je k dispozici ve formě nosního spreje. Fluticason furoát je v Evropské unii indikován pro léčbu alergické rýmy a současně očních alergických obtíží u dospělých pacientů a u dětí od šesti let věku, v USA je tato indikace možná již od dvou let věku. Kombinace farmakodynamických a fyzikálně-chemických vlastností účinné látky dovoluje jednoduché a pro pacienty příjemné dávkování jednou denně.

Fluticason furoát (FF) je kortikosteroid charakteristický kombinací furoátové esterové skupiny na pozici 17-α s metabolicky labilní fluoromethylthioesterovou skupinou na pozici 17-β fluticasonové části molekuly. Díky furoátové esterové skupině má zcela odlišné vlastnosti oproti známému fluticason propionátu.

Po vstupu do systémového oběhu je účinně a rychle metabolizován a inaktivován játry, což vede k minimalizaci nežádoucích systémových kortikosteroidních účinků. Absolutní biologická dostupnost je 0,5 %.

Preklinické studie prokázaly vyšší afinitu fluticason furoátu k lidskému kortikosteroidnímu receptoru, než mají dosud dostupné kortikosteroidy.

Fluticason furoát se z kortikosteroidního receptoru uvolňuje velmi pomalu, s poločasem deset až jedenáct hodin. Protizánětlivý účinek fluticason furoátu přetrvává podstatně déle než u fluticason propionátu, účinnost by měla být udržena po dobu 24 hodin.Nástup účinku léku je možné pozorovat již po osmi hodinách od podání léčiva. Všechny klinické studie pacientů nad 12 let věku prokázaly signifikantní účinek fluticason furoátu v dávce 110 µg jednou denně u sezónní i celoroční alergické rýmy.

Studie prováděné u dětských pacientů ve věku mezi dvěma až jedenácti lety se sezónní a celoroční alergickou rýmou prokázaly dobrou snášenlivost a účinnost v dávkách 50 a 110 µg jednou denně.

Velmi podstatným účinkem molekuly fluticason furoátu je ovlivnění očních příznaků u pacientů s alergickou rýmou. Oční symptomy většinou ve formě slzení, štípání, svědění a pálení se vyskytují až u 70 % pacientů s alergickou rýmou.

Oční příznaky alergické rýmy jsou pouze částečně způsobeny přímým kontaktem konjunktivální sliznice s alergenem. Důležitou roli hraje i naso-okulární reflex.

Při vazbě alergenu na molekulu Ig E na nosní sliznici dochází ke spuštění celé řady mediátorů zánětu. Ty se váží na H1 receptory na povrchu nervových vláken. To má za následek aktivaci nervového signálu, který vede ke stimulaci slzných žláz v oku a vasodilataci.Tímto mechanismem dochází k rozvoji očních příznaků při alergické reakci.Při opakované expozici alergenu dochází k zesílení reflexního mechanismu, a tudíž i ke zhoršení nosních a očních příznaků.

Vlivem vazby molekuly fluticason furoátu na kortikosteroidní receptory v cytoplazmě zánětlivých buněk dochází k inhibici transkripce růstových faktorů a chemokinů, které by dále přitahovaly další zánětlivé buňky do místa kontaktu s alergenem. Nedochází k další kumulaci zánětlivých buněk, což snižuje rozvoj naso-okulárního reflexu při dalším styku s alergenem, a tím i redukci rozvoje alergických symptomů.

Pro aplikaci léčiva byl vyvinut mimořádně designově a funkčně zdařilý nasální aplikátor. Jeho ovládání je velice snadné.

Při každém stisku aplikátoru je podáno přesně definované množství 50µg suspenze s rovnoměrným rozptylem na nosní sliznici. Díky efektivnější aplikaci není nutné podávat větší množství suspenze, a tím se předchází pro pacienty nepříjemnému vytékání nadbytečného množství suspenze z nosu, popřípadě stékání do nosohltanu.

Dalším velice příjemným zjištěním pro pacienta je fakt, že suspenze není aromatizována a nezanechává pachuť v ústní dutině.

Podle dosavadních klinických zkušeností je možné říci, že fluticason furoát patří mezi nejmodernější a nejúčinnější léčiva používaná v terapii alergické rýmy.

Další nespornou výhodou je fakt, že u fluticason furoátu neexistuje preskripční limitace vázaná na odbornou specializaci, a proto je jeho využití možné nejen napříč obory zabývajícími se léčbou rýmy, ale i praktickými lékaři pro dospělé i děti.

Navíc preskripční náklady pro lékaře jsou velice příznivé a pohybují se na úrovni nákladů pro beclamethason, což je o více než 35 let starší molekula.                          

Literatura:

(1) Bousquet J., et al. ARIA document, J Allergy Clin Immunology 2001;108:147–334.

(2) Seberová E. Chronická rýma. In: Špičák V, Panzner P. Alergologie. Praha: Galén, 2004, 175–187.

(3) Fišerová H. Postavení kortikosteroidů v komplexní terapii alergické rýmy. Pediatrie pro praxi. 2003;6:314–318.

(4) Rybníček O. Fluticason furoát – nový intranasální kortikosteroid. Farmakoterapie. 2008;1:19–22.

(5) Vernerová E. Alergická rýma v podzimním období. Medical Tribune 2008;26.

(6) Couwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy. 2000;55:116–134.

Zdroj: