Aliskiren s losartanem zlepšil diabetickou nefropatii

Patogeneze diabetické nefropatie je multifaktoriální a v renin-angiotensin-aldosteronovém systému hraje důležitou roli. Trvalá proteinurie je základním symptomem diabetické nefropatie. Stupeň proteinurie je úzce spojen s výskytem renálního poškození a kardiovaskulárních příhod. Během posledních dvou desetiletí se vyhlídky pacientů s diabetem, kteří vykazují mikroalbuminurii nebo makroalbuminurii, zlepšily, a to pravděpodobně v důsledku agresivní terapie hypertenze a blokace renin-angiotensin-aldosteronového systému. Dosud se však nepodařilo vyvinout strategii specificky pro prevenci diabetické nefropatie a její progrese.

Terapie blokátory receptoru pro angiotensin II (AT₁ blokátory) u diabetiků redukuje závažnost proteinurie a předchází progresi renálního onemocnění do konečné fáze. Bohužel však ani terapie vysokými dávkami buď sartanů, nebo inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) nezaručuje všem pacientům prevenci rozvoje proteinurie.

Cílem studie AVOID bylo hodnocení renoprotektivních účinků a bezpečnosti duální blokády systému renin-angiotensin-aldosteron po přidání přímého inhibitoru reninu, aliskirenu, hypertenzním diabetikům 2. typu s nefropatií, kteří již byli tři měsíce léčeni maximální doporučovanou renoprotektivní dávkou losartanu (100 mg denně) a měli optimálně kontrolovanou hypertenzi s pomocí dalších antihypertenziv.

Zlepšení o 20 procent

Do randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie, která byla provedena v 15 zemích po celém světě, investigátoři zařadili 599 pacientů. Ti byli rozděleni k užívání aliskirenu v dávce 150 mg jednou denně po dobu prvních tří měsíců, poté jim byla další tři měsíce dávka zvýšena na 300 mg denně. Kontrolní skupina užívala placebo.

Díky kombinaci aliskiren a losartan došlo u pacientů s diabetem 2. typu k významné redukci albuminurie. „Aliskiren byl spojen s 20% snížením středních hodnot poměru albumin/kreatinin ve srovnání s placebem, přičemž čtvrtina pacientů užívajících aliskiren dosáhla alespoň 50% redukce,“ uvedl Hans-Henrik Parving a jeho kolegové z dánské Rigshospitalet. V placebové skupině byla 50% redukce albuminurie zjištěna jen u 12,5 % pacientů (p < 0,001). „Zdá se, že aliskiren vykazuje renoprotektivní efekt nezávisle na svém antihypertenzivním účinku,“ napsali autoři studie. Dřívější studie ukázaly, že snížení proteinurie může zpomalit pokles funkce ledvin a progresi onemocnění v jeho terminální fázi.

Inhibitory ACE a antagonisté receptorů pro angiotensin jako například losartan jsou nyní preskribovány nejen ke kontrole hypertenze, ale také proto, že přispívají k ochraně funkce ledvin. Podle Parvinga však stále chybí strategie účinného boje proti proteinurii. Po šesti měsících léčby se noční hodnoty exkrece albuminu do moči u pacientů léčených pouze losartanem zvýšily asi o pět procent ve srovnání s 12% poklesem u pacientů medikovaných aliskirenem (p = 0,009). Aliskirenová skupina vykazovala tendenci k mírné redukci hypertenze ( 2 mm Hg v případě systolického krevního tlaku a 1 mm Hg v případě diastolického tlaku) ve srovnání s placebovou skupinou, ale rozdíl nebyl signifikantní. Podle Parvinga nebyly pozorovány žádné rozdíly v celkovém výskytu nežádoucích účinků. Hyperkalémie byla pozorována u pěti procent pacientů v aliskirenovém rameni a u šesti procent nemocných v kontrolní skupině.

Aliskiren bude přínosem, míní čeští lékaři

„V současnosti je diabetická nefropatie ve vyspělých zemích hlavní příčinou vzniku terminálního selhání ledvin. Trvalá mikroalbuminurie často přecházející do proteinurie nepříznivě ovlivňuje renální i kardiovaskulární prognózu diabetických pacientů s nefropatií. Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů AT₁ pro angiotensin snižují albuminurii i riziko progrese chronické renální insuficience. U značné části diabetiků však progresi nefropatie nezabrání, ale pouze ji zpomalí, a to i při použití vysokých dávek ACEi či AT₁ blokátoru, nebo jejich kombinace,“ říká prof. MUDr. Václav Monhart, CSc., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze.

„Do studie AVOID vstoupilo 599 pacientů s průměrnou albuminurií 530 mg/g kreatininu a průměrnou kalkulovanou glomerulární filtrací 67 ml/min/1,73 m². Byli randomizováni buď k léčbě inhibitorem reninu, aliskirenem, nebo k placebu. V obou skupinách pokračovala léčba losartanem a dalšími antihypertenzivy s cílem zajistit hodnotu krevního tlaku menší než 130/80 mm Hg,“ uvedl dále prof. Monhart

„U pacientů léčených aliskirenem v dávce 150 mg bylo na konci třetího měsíce léčby dosaženo poklesu poměru albumin/kreatinin o 11 %, a na konci šestiměsíční studie, již při plné dávce 300 mg, poklesu albuminurie o 20 % ve srovnání se samotným losartanem, a to nezávisle na ovlivnění krevního tlaku. Při léčbě aliskirenem došlo k 50% snížení albuminurie dvakrát častěji než při podání placeba. Oba tyto výsledky byly statisticky významné. U aktivně léčených pacientů byla ve srovnání s placebovou skupinou zjištěna tendence k poklesu rychlosti ztráty glomerulární filtrace, avšak jen na hranici statistické významnosti,“ poznamenal prof. Monhart.

Studie AVOID je dosud největší studií sledující vliv kombinace léků ovlivňujících systém renin-angiotensin-aldosteron na albuminurii. „Předpokládá se, že příčinou výraznějšího antiproteinurického účinku kombinace aliskiren a losartan je účinnější a trvalejší blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron než v případě sartanu a inhibitoru ACE. Na základě evidence-based medicine by měla být kombinace aliskiren a AT₁ blokátor preferovaná před kombinací inhibitor ACE a AT₁ blokátor. Pro klinickou praxi vyplývá závěr, že přímý inhibitor reninu, aliskiren, bude nepochybným přínosem pro pacienty s diabetem, hypertenzí a mikroalbuminurií, kteří jsou léčeni AT₁ blokátory a netolerují inhibitory ACE,“ uzavřel prof. Monhart.

Zdroj: