Ambulantní evakuace dutiny děložní
Jen málo situací je nepříjemnějších, než když pacientka obávající se o své těhotenství, přichází do naší ambulance a my diagnostikujete časnou těhotenskou ztrátu. Jak víme, je to poměrně častý jev. Přibližně 15 % klinicky zjištěných těhotenství neprosperuje a u žen nad 45 let toto procento stoupá k 50 %. Podobnou četnost mají vyžádaná ukončení těhotenství: 49 % všech těhotenství v USA je neplánovaných a polovina z nich je ukončena, což vede k tomu, že 43 % žen ve věku 45 let má za sebou minimálně jeden potrat. To znamená, že se pravděpodobně každý praktický lékař s tímto problémem alespoň jednou setká. Protože časná těhotenská ztráta i potrat bývají spojeny s emočním a psychickým stresem, znalost správné techniky bezpečné evakuace děložní dutiny ihned v ambulanci umožní lékaři nabídnout okamžitou návaznost péče ve známém prostředí s pocitem většího soukromí. Naším cílem je poskytnout zde stručný přehled různých postupů ambulantní evakuace dutiny děložní v prvním trimestru zahrnující farmakologické a chirurgické techniky. Pacientkám přicházejícím s časnou těhotenskou ztrátou nebo potratem je poskytováno poradenství ohledně rodičovství, adopce nebo interrupce, přesné určení gestačního stáří a lokalizace těhotenství, kontracepční poradenství a v případě potřeby následná individuální psychologická léčba.Farmakologické ukončení
Mějme na paměti, že farmakologický potrat je obvykle vhodný pro ženy, které kladně odpovědí na většinu následujících otázek: „Chci soukromí a kontrolu stavu? Zvládnu silnější krvácení a křeče? Splním všechny kroky protokolu? Spěchám, nebo mohu pár týdnů počkat na provedení abortu? Budu schopna se dostavit na kontrolu? V případě potřeby dokážu poznat problém a vyhledat pomoc? Pokud bude farmakologický postup neúspěšný, jsem připravena podstoupit chirurgické řešení?“ V USA je 98 % ukončení v prvním trimestru těhotenství provedeno chirurgicky, v Evropě se farmakologické ukončení pohybuje kolem 20 % v Anglii, 30 % ve Francii a 60 % ve Skotsku. Nejčastěji užívanými metodami farmakologického potratu jsou kombinace mifepriston/misoprostol a methotrexat/misoprostol. V září 2000 schválil FDA pro farmakologickou interrupci mifepriston a misoprostol. Do té doby někteří praktici užívali pro ukončení těhotenství v prvním trimetru methotrexat/ misoprostol. Oba režimy jsou účinné, kombinace mifepriston a misoprostol má lehce vyšší účinnost a působí rychleji, zejména u mladších gravidit. Všechny pacientky podstupující farmakologickou interrupci musejí mít provedeno základní vyšetření zahrnující výšku, váhu, tlak krve, puls, vaginální vyšetření a na naší klinice rovněž ultrazvukové vyšetření pro upřesnění délky gravidity a vyloučení mimoděložního těhotenství. Laboratorní vyšetření zahrnuje stanovení hemoglobinu, hematokritu a Rh typizaci. Je-li žena Rh negativní, podáváme první den Rh(D)-antiglobulin, tedy ne později než 72 hodin po aplikaci misoprostolu či po prvním krvácení.
...
Komentář
Autor: MUDr. Marek Pluta, CSc.
Článek amerických autorů navazuje na stať v minulém čísle Gynekologie po promoci o nutnosti znalosti technik umělého přerušení těhotenství v postgraduálním tréninku gynekologů. Popisované možnosti a standardy ve Spojených státech amerických jsou převoditelné do našich podmínek velmi omezeně. V naší zemi jsou podmínky umožňující umělé přerušení těhotenství ošetřeny zákonem ČNR č. 66/1986 a vyhláškou MZ ČSR č. 15/1986 Sb. Současná legislativa je přiměřeně liberální ke středoevropským podmínkám a doufejme, že tato úprava vydrží tlak konzervativních poslanců křesťanských politických stran. Povolení k umělému přerušení těhotenství je vystavováno buď na žádost těhotné ženy, nebo ze zdravotních důvodů. Na vlastní žádost je výkon povolen do 12. týdne. Limitem je zánětlivé onemocnění gynekologických orgánů (pánevní zánětlivá nemoc – PID) nebo pokud bylo předchozí umělé přerušení těhotenství provedeno před šesti měsíci. Výjimku v časovém intervalu tvoří ženy nad 35 let nebo ženy se dvěma a více dětmi, event. pokud se jedná o těhotenství, které vzniklo v souvislosti s trestnou činností. Ze zdravotních důvodů lze těhotenství ukončit do 24. týdne při zjištění závažných vývojových vad. Později lze těhotenství ukončit pouze v případě nálezu s životem neslučitelných malformací. Dlouhodobě si naše země vede v ukazatelích potratovosti velmi příznivě. Oproti celkové potratovosti v ČR z roku 1993 (1,18 na 1 000 žen) jsme v roce 2002 zaznamenali údaj 0,58 na 1 000 žen. Tento kontinuální sestup má v první řadě na svědomí široká dostupnost hormonální kontracepce. Nelze samozřejmě podceňovat osvětu, celkové společenské klima, generační výměnu… Popisované techniky umělého přerušení těhotenství jsou pro nás zajímavé z edukačního hlediska. Mifepriston jako antigestagen není v naší zemi registrován. Jeho uvedení na trh v západní Evropě bylo doprovázeno rozsáhlou protikampaní různých aktivistů proti interrupcím. Důsledkem těchto kampaní bylo zbrždění a zastavení registrace v ostatních zemích. Misoprostol je u nás registrován pod obchodním jménem Cytotec. Není ale registrován pro indikaci ukončení gravidity, proto je jeho použití v tomto případě postupem non lege artis! Využití methotrexatu pro ukončení gravidity je známý fakt. V našich podmínkách se používá limitovaně pro konzervativní léčbu ektopické gravidity. Pro tuto léčbu jsou nutné ale následkující podmínky:
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2005, strana 32
Zdroj: