Ambulantní léčba srdečního selhání v ordinaci praktického lékaře
Nejčastější příčinou chronického srdečního selhání je ischemická choroba srdeční. Pacient musí být kompletně vyšetřen, včetně koronarografie, a pokud je to možné, je provedena revaskularizace (chirurgicky nebo intervenčně). Revaskularizace brání dalším ischemickým příhodám, a tím dalšímu zhoršení funkce levé komory srdeční, a při přítomnosti dostatečně velké oblasti hypofunkčního viabilního myokardu můžeme očekávat zlepšení funkce levé komory. Průkaz viabilního myokardu provádíme např. zátěžovým testem s nízkou dávkou dobutaminu. V medikamentózní léčbě anginy pectoris užíváme, kromě léků na srdeční selhání, nitráty, popř. blokátory vápníkových kanálů (přednost mají dihydropyridiny II. generace). Každý pacient s ICHS musí dostávat antiagregační léčbu (kyselina acetylsalicylová), pokud nejsou kontraindikace k jejímu podání.Spolupůsobícím faktorem systolického selhání levé komory je často neléčená systémová hypertenze. Léčení krevního tlaku se musí stát integrální součástí léčebného plánu s vědomím, že léčebná trojkombinace inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE), diuretika a beta-blokátory je současně základní léčbou hypertenze. Není-li tedy hypertenze kontrolována, je nutno především pátrat po pacientově vztahu k léčbě (compliance), po nevhodných interakcích, a pak teprve přidat dihydropyridin II. generace. Hypertenze s koncentrickou hypertrofií levé komory může být příčinou diastolického selhání – zde je trvalé snížení tlaku hlavním léčebným přístupem. Progresi aterosklerózy lze účinně zabránit či ji zpomalit statiny. Vyšetření lipidů, zejména u diabetiků a obézních osob, by mělo být samozřejmostí. Příčinou srdečního selhání mohou být též chronické nebo časté setrvalé arytmie s rychlou činností komor, jsou-li nepoznány nebo nedostatečně léčeny, protože po letech vedou k tzv. tachyarytmické kardiomyopatii se zhroucením systolické funkce; ta se však po odstranění arytmie během několika měsíců upravuje. Podobně mohou k selhání přispívat trvalé bradyarytmie, léčitelné trvalou kardiostimulací. Vždy je nutno vyloučit oligosymptomatickou thyreotoxikózu nebo myxedém jako možné léčitelné příčiny srdečního selhání. Dobře léčitelné může být srdeční selhání u alkoholické kardiomyopatie, ovšem za předpokladu, že nemocný přísně abstinuje. Důležitá je včasná úprava strukturálních patologií, zejména regurgitačních chlopenních vad, které dekompenzují již při poklesu jejich vysoké ejekční frakce k normálním hodnotám. Při aortální stenóze se nízká ejekční frakce po úspěšném odstranění překážky naopak může normalizovat.Srdečním selháním trpí především staří lidé, u nichž je častá polymorbidita. Je nutno vyvarovat se podávání léků stejných tříd (byť z různých indikací) a je třeba znát nežádoucí účinky a interakce léků. Negativně inotropní účinek mají blokátory kalciových kanálů (s výjimkou dihydropyridinů vyšší generace), takže jsou kontraindikovány. Agresivní cytostatická léčba poškozuje myokard, v těchto případech je nezbytné pravidelně kontrolovat srdeční funkci a ve spolupráci s onkologem upravovat terapii. Arytmogenní jsou fenothiaziny, tricyklická antidepresiva I. generace a lithium. Kortikoidy, dihydropyridiny a nesteroidní antirevmatika mohou zhoršovat otoky.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2004, strana 59
Zdroj: