Ambulantní péče o nemocné s chronickým srdečním selháním - současný pohled na management choroby
Chronické srdeční selhání se pomalu stává epidemiologickým problémem a jeho dlouhodobá prognóza je špatná. Uvádí se, že polovina nemocných s diagnostikovaným chronickým srdečním selháním umírá do čtyř let a z těch, kteří jsou v těžkém stadiu onemocnění, umírá 50 % do jednoho roku. Nemocní jsou pro progresi srdeční nedostatečnosti opakovaně hospitalizováni, což zvyšuje náklady na jejich chronickou léčbu. Mnohé faktory, které by mohly snížit počet opakovaných hospitalizací, jsou přitom ovlivnitelné, např. zvýšení compliance k pravidelnému užívání medikace. Ačkoli existuje jasně dokumentovaný benefit v ovlivnění morbidity a mortality při léčbě beta-blokátory a inhibitory ACE u mírného, středně pokročilého i pokročilého srdečního selhání, je třeba hledat efektivní postupy i pro ambulantní sledování nemocných s tímto onemocněním.
Ve studii IMPROVEMENT-HF (Improvement Program in Evaluation and Management of Heart Failure),1 která sledovala stav diagnostiky a léčby srdečního selhání u praktických lékařů v různých evropských zemích (a které se zúčastnili i lékaři v České republice), bylo dokumentováno stále nedostatečné zastoupení hlavních a dle směrnic doporučených medikamentů v léčbě srdečního selhání (tab. 1). Z tabulky vyplývá především nedostatečná léčba hlavně u starších nemocných, na druhé straně je třeba poznamenat, že význam užití beta-blokátorů v léčbě chronického srdečního selhání byl až v posledních letech podpořen výsledky randomizovaných klinických studií.
Zjistilo se také, že více než třetina nemocných neměla echokardiograficky ověřenou poruchu srdeční funkce.2
Implementací Evropských doporučení pro léčbu chronického srdečního selhání a jejich vlivu na výskyt srdečního selhání a počet hospitalizací pro kardiovaskulární příhody se zabývala observační MAHLER Survey (Medical Management of Chronic Heart Failure in Europe and Its Related Costs),3 která probíhala v listopadu 2001 až září 2002 v šesti evropských zemích. Pro účely studie byly vytvořeny tzv. adherenční indikátory k léčbě jednotlivými skupinami léků. Jejich preskripce pak byla hodnocena jako výborná (100 %), střední (50–67 %) a nízká (0–33 %). Pro inhibitory ACE činil adherenční indikátor 88 %, pro diuretika 82 %, pro beta-blokátory 58 %, srdeční glykosidy 52 % a pro spironolacton 36 %. V případě kompozitních indikátorů (to znamená současná léčba třemi nebo pěti doporučovanými léky), činila preskripce 60, resp. 63 %. Za šestiměsíční dobu sledování bylo hospitalizováno 17 % nemocných z důvodů kardiovaskulárních příčin: 9,1% pro zhoršení srdečního selhání, 2,6 % pro arytmie, 1 % pro akutní infarkt myokardu a 0,9 % pro mozkovou příhodu. Autoři uvádějí, že adherence lékařů k doporučeným postupům léčby srdečního selhání je silným předpovědním faktorem následujících hospitalizací pro kardiovaskulární příhody a že je stále vysoké procento nemocných léčeno nedostatečně (hlavně beta-blokátory), ačkoli je jasně dokumentován jejich účinek na pokles nemocnosti a úmrtnosti. Ze studie následně vyplývá, že komplexní přístup k léčbě srdečního selhání je žádoucí.
Jaké by tedy měly být hlavní znaky programu péče o pacienty s chronickým srdečním selháním („heart-failure“ programu)?
■ Multidisciplinární přístup
■ Individualizovaná péče o pacienta
■ Edukace a poradenství pacienta a jeho rodiny
■ Pravidelné ambulantní kontroly
■ Farmakoterapie založená na EBM (evidence-based medicine)
■ Zvýšení compliance k medikamentózní léčbě
■ Uplatnění nefarmakologických přístupů založených na EBM
Zjištěním všeobecných vědomostí populace o chronickém srdečním selhání v Evropě se zabývala studie SHAPE (Study of Heart Failure Awareness and Perception in Europe).4 Jednalo se o randomizovanou studii dotazníkového charakteru, při níž bylo původně osloveno 47 986 osob a nakonec z nich zařazeno 7 958. Byly sledovány dvě skupiny osob ve věkové kategorii 25–45 let a 65–85 let. Oslovena byla populace devíti evropských zemí a sběr dat byl proveden v roce 2002. Z výsledků vyplynulo, že pouze 3 % populace rozpoznaly srdeční selhání podle jeho typických příznaků (dušnost, únavnost, otoky dolních končetin), přitom ale 86 % populace o srdečním selhání již dříve slyšelo a 52 % si uvědomovalo, že jde o poruchu funkce srdce. Celkem 29 % oslovených se domnívalo, že srdeční selhání je závažným onemocněním a 34 % oslovených se domnívalo, že srdeční selhání je přirozeným procesem stárnutí. Účinnost medikamentózní léčby hodnotilo pozitivně pouze 35 % oslovených, 62 % se domnívalo, že účinnou léčbou je implantace pacemakeru a 64 % předpokládalo, že efektivní je srdeční operace. CZ1_Srdecni selhani.p65 23.10.2007, 11:39 68 Při hodnocení toho, co by oslovení od léčby srdečního selhání očekávali nejvíce, se 67 % přiklánělo ke zlepšení kvality života a jen 27 % k prodloužení délky života. Ve studii bylo hodnoceno mnohem více parametrů, nicméně z dostupných výsledků vyplývá, že povědomí všeobecné populace o chronickém srdečním selhání je nízké a že zpřístupnění informací a všeobecná edukace by mohly přispět nejen ke zlepšení prevence, ale i následné léčby srdečního selhání.
Vzhledem k tomu, že sledování nemocných s chronickým srdečním selháním i management chronických chorob se stále vyvíjejí, není dosud jednoznačně preferován určitý model. Při jeho tvorbě je vhodné zhodnotit následující body.
1. Zjistit potřebnost programu – kdo bude profitovat? Jak? Z čeho?
2. Formulovat strategii – jaký model?
3. Definovat program – jak časté kontroly? Kde? Počet nemocných? Jaká úroveň vyškolení personálu? Jeho počet? Kdo bude zahrnut do péče?
4. Vytvořit protokoly péče – postupy? Diagnostika? Titrace léků?
5. Vyškolit personál.
6. Vyhodnocení – profil pacientů? Spokojenost pacientů? Spokojenost personálu? Rehospitalizace? Náklady? Prostor pro zlepšení?
Snaha o porovnání domácího telemonitoringu (HTM – home telemonitoring), telefonického kontaktu se sestrou (NTS – nurse telephone support) a standardní péče (UC – usual care) u nemocných s vysokým rizikem úmrtí či rehospitalizace vedla k vytvoření studie TEN-HMS5 provedené v šestnácti centrech v Německu, Holandsku a Velké Británii. Sledováno bylo 426 nemocných s průměrnou ejekční frakcí levé komory (EF LK) 25 % a průměrnou hodnotou NT-proBNP 3 070 pg/ml; doba sledování činila 240 dní. Osob starších 70 let bylo ve studii 48 %.
U nemocných v první skupině (HTM) byla dvakrát denně sledována hmotnost, krevní tlak, tepová frekvence a srdeční rytmus. Hodnoty byly automaticky převáděny do kardiocentra. Druhá skupina (NTS) byla každý měsíc telefonicky kontaktována sestrou-specialistkou, která zjišťovala zdravotní stav nemocných (projevy srdečního selhání) a současně užívanou medikaci. Skupina obvyklé péče (UC) byla sledována lékaři primární péče.
Nebyla zjištěna signifikantní odlišnost jednotlivých typů sledování při hodnocení kompozitního ukazatele úmrtí a hospitalizací; počet přijetí k hospitalizaci a úmrtnost byly podobné u telemonitorované skupiny a sesterské péče (i když se počet hospitalizací oproti obvyklé péči zvýšil), ale průměrná délka hospitalizací byla u monitorované skupiny kratší o šest dní. Při porovnání jednotlivých skupin byly výsledky jednoroční mortality nejhorší u obvyklé péče (45 %), nižší mortalita byla zaznamenána u telemonitoringu (29 %) a sesterské péče (27 %). Studie ukázala, že u nemocných se srdečním selháním a těžkou systolickou dysfunkcí je možné metodou monitoringu snížit mortalitu bez prodloužení délky hospitalizací, jejichž počet se nicméně zvýšil. Bohužel studie nebyla schopna jasně definovat skupinu nemocných, která by z monitoringu profitovala nejvíce. Lepší organizace péče o nemocné, pacientovo sebeuvědomění a zlepšení jeho přístupu k vlastnímu onemocnění byly nejspíše příčinou pozitivních výsledků ve skupině telemonitoringu, což ale nebylo potvrzeno při sestrou intervenovaném sledování.
Podobně byl prokázán pokles mortality ve studii The Weight Monitoring in Heart Failure (WHARF), která porovnávala změny hmotnosti nemocných sledované telemonitoringem a skupinu běžně léčených nemocných.6
V letech 2000–2001 byla v Argentině provedena studie DIAL,7 která zjišťovala, zda centralizovaná telefonická intervence redukuje incidenci úmrtí a hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání. Bylo sledováno 1 518 nemocných ve dvou skupinách – 758 s běžnou péčí a v druhé skupině 760 nemocných byla prováděna telefonická intervence vždy cestou sestra–pacient. Byla sledována dietní opatření, adherence k medikamentózní léčbě, symptomy srdečního selhání a denní fyzická aktivita. Minimálně šestiměsíční sledování pacientů, jejichž průměrný věk byl 65 let a funkční skupina NYHA II a III (New York Heart Association), vedlo k závěrům, že nemocní v běžné péči měli vyšší pravděpodobnost hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání nebo úmrtí (31 %) oproti intervenované skupině (26,3 %). Na konci studie bylo hodnocení kvality života (QoL) lepší u intervenované skupiny. Vliv na celkovou mortalitu nebyl dokumentován. Jednalo se tedy o první multicentrickou randomizovanou studii (i když na území jednoho, neevropského státu), jejíž výsledky podporují hypotézu, že management programy srdečního selhání jsou účinným nástrojem k dosažení klinického benefitu.
Naopak mezinárodní studií, která zkoumala různé monitorovací systémy, byla studie Home or Hospital in Heart Failure (HHH) provedená v Itálii, Polsku a Velké Británii. Ta sledovala 450 nemocných s chronickým srdečním selháním klasifikace NYHA II–IV a EF LK < 40 %.8 Měla odpovědět na otázku, zda domácí telemonitoring přispěje k lepší detekci zhoršeného klinického stavu nemocných, a povede tak k úpravě léčby, a tím k ovlivnění hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání a snížení úmrtnosti. Kontrolní skupina byla léčena standardně a další tři skupiny nemocných byly sledovány různě sofistikovanými monitorovacími systémy: první skupina byla pravidelně telefonicky dotazována na své obtíže, u druhé skupiny byly navíc jednou týdně monitorovány životní funkce a přenášeny interaktivním hlasovým systémem, třetí skupina obsahovala vše jako předchozí + 24hodinové kontinuální sledování EKG, dechu a tělesné aktivity prováděné jedenkrát měsíčně. Hospitalizace se u kontrolní a monitorované skupiny zásadně nelišily, stejně tak i kombinovaný výsledný ukazatel mortality a hospitalizace. U monitorované skupiny byla zjištěna překvapivě vysoká prevalence spánkové apnoe (20 %). Bylo potvrzeno, že monitoring je dobře realizovatelný a přenos dat je na akceptovatelné úrovni. Nicméně několik výsledných ukazatelů nebylo vyhodnoceno, a tak výsledky této studie vycházejí celkově neutrálně.
Systém specializované péče o nemocné se srdečním selháním organizovaný podle doporučení Evropské kardiologické společnosti9 zlepšuje symptomy, redukuje počet hospitalizací (třída doporučení I, úroveň znalostí A) a mortalitu (B II), ale optimální model bude záviset na lokálních podmínkách (C I).
Současný stav programů pro pacienty s chronickým srdečním selháním
A jaká je tedy současnost „heart-failure“ programů v Evropě? Odpovědi na tyto otázky podává studie, provedená v letech 2003–2005 pracovní skupinou vedenou doktorkou Tiny Jaarsma,10 která se zaměřila na „heart- failure“ programy ve 43 evropských zemích, které jsou členy Evropské kardiologické společnosti. Z oslovených 673 nemocnic má takový program 426 (63 %) a pouze sedm zemí má tyto programy ve více než 30 % nemocnic. V polovině nemocnic se jedná o ambulantní provoz a ve 41 % byly prováděny domácí kontroly nemocných. Doporučení nemocných jsou v 97 % od kardiologů, v 66 % internistů nebo geriatrů, v 57 % od praktických lékařů a v 51 % od zdravotních sester. Nejčastější forma financování je centrální z národních zdravotních programů (76 %), externí zdroje jsou nejvíce využívány v Holandsku a Velké Británii (farmaceutické firmy, loterie, charita). Nejčastějším obsahem programů je edukace nemocných (92 %), pacientem iniciovaná telefonická konzultace (89 %), úprava medikace (87 %) a fyzikální vyšetření prováděné sestrou (85 %).
Titrace léčby se týká především úprav diuretické léčby (78 %), beta-blokátorů (76 %), inhibitorů ACE (74 %), blokátorů AT1 receptorů pro angiotensin II (59 %). Sestry v 88 % samostatně objednávají rutinní laboratorní testy, EKG (86 %), echo (38 %), RTG (29 %) a vyšetření natriuretických peptidů (20 %). Ve 100 % programů byly sestry speciálně vyškoleny v problematice srdečního selhání (sestry-specialistky) a 85 % z nich mělo delší než pětiletou praxi v oboru kardiologie.
Zatím poslední studií, orientovanou na ambulantní poradenský program vedený sestrami-specialistkami, byla studie COACH,11 prezentovaná na posledním kongresu Evropské kardiologické společnosti ve Vídni v září tohoto roku. Uspořádání studie, prezentované v roce 2004, mělo za cíl porovnat efektivitu dvou úrovní intervence (základní sesterská intervence + intenzifikovaný program poradenství) v porovnání s klasickou léčbou vedenou kardiologem. Byl zaznamenán jen nesignifikantní pokles kombinovaného výsledného ukazatele celková mortalita/hospitalizace pro srdeční selhání a pouze trend k poklesu mortality u obou sesterských programů; nedošlo ale k ovlivnění počtu hospitalizací pro progresi srdečního selhání. Ani tato studie nepřinesla jednoznačnou odpověď na otázku, jakou formou by měli být nemocní s chronickým srdečním selháním ambulantně sledováni.
Náplň práce sestry−specialistky
Náplní práce sestry-specialistky je úvodní kontakt s nemocným ještě v době jeho hospitalizace na kardiologickém nebo interním oddělení a následující body:
■ vytvoření důvěryhodného kontaktu, pozitivní podpora nemocného,
■ vedení registru nemocných,
■ provádění fyzikálního vyšetření,
■ rozpoznání progrese srdečního selhání,
■ edukace nemocného a jeho rodiny (životní styl, dieta, pohyb…),
■ provádění 6minutových testů chůze,
■ vyhodnocování Minnesotských dotazníků kvality života (QoL),
■ titrace léčby (diuretika, inhibitory ACE, popř. betablokátory, úprava dávek antikoagulancií),
■ informování nemocného o možnostech vlastní úpravy dávek diuretik dle aktuálního stavu,
■ zajištění dlouhodobé compliance k léčbě,
■ sledování laboratorních výsledků,
■ podle potřeby objednání k psychologickému pohovoru,
■ v indikovaných případech pravidelný telefonický kontakt s nemocnými,
■ pravidelná konzultace s vedoucím lékařem.
Závěr
Ačkoli se programy péče o pacienty s chronickým srdečním selháním („heart-failure“ programy) v jednotlivých zemích do určité míry liší kvůli nutnému přizpůsobení lokálním podmínkám, základní charakteristiky, jako jsou objektivizace poruchy srdeční funkce echokardiograficky, časné sledování nemocných po propuštění z hospitalizace, pravidelné sledování vyškolenými sestrami, titrace doporučené medikace, zvýšení compliance k léčbě a podpora pacientova sebeuvědomění zůstávají stejné. Metaanalýzy takto zaměřených programů již potvrdily jejich efektivitu ve smyslu poklesu mortality a rehospitalizací, zlepšení kvality života nemocných a celkového snížení nákladů na jejich léčbu. Je ale třeba testovat další modely péče, jejich formu, náplň a zaměření, stejně tak i začlenění multidisciplinárního přístupu, a následně pak vyhodnotit jejich efektivitu.
Zdroj: