Ambulantní vedení antikoagulační léčby

Na Sedmé konferenci o antitrombotické a trombolytické léčbě, pořádané Ame− rican College of Chest Physicians (ACCP), byly vytvořeny směrnice pro ambulantní vedení antikoagulační léčby. Po velkých ortopedických operacích doporučují směrnice ACCP krátkodobou léčbu warfarinem s cílovým INR (International Normalized Ratio) v hodnotě 2,5 ± 0,5. Při léčbě žilní tromboembolické nemoci má být udržován INR 2,5 ± 0,5, přičemž délka terapie je určována podle relevantních okolností. U pacientů s fibrilací síní je celoživotně udržován INR 2,5 ± 0,5; většině nemocných s mechanickými chlopněmi je celoživotně doporu− čován INR 3,0 ± 0,5. Ambulantní podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) představuje stejně bezpečnou a účinnou léčbu žilního tromboembolismu jako podávání nefrakcionovaného heparinu za hospitalizace. ACCP doporučuje, aby od počátku aplikace nefrakcionovaného heparinu nebo LMWH byl zároveň podáván warfarin a aby tato kombinovaná léčba pokračovala až do dosažení terapeutické hodnoty INR, nejméně však po dobu pěti dnů. Vzhledem k tomu, že pacienti s žilním tromboembolismem a maligním onemocněním léčení LMWH vykazovali lepší přežívání nad rámec dopadu léčby žilního tromboembolismu, má být jejich terapie dle doporučení ACCP zahajována třemi až šesti měsíci aplikace LMWH. V situacích, kdy invazivní zákroky vyžadují přerušení perorální antikoagulační léčby, vycházejí doporučení ohledně překlenovací terapie z posouzení poměru mezi rizikem krvácení a rizikem tromboembolismu. U nemocných s vyšším rizikem tromboembolismu by warfarin měl být vysazen čtyři až pět dnů před operací a dva až tři dny před operací by měla být zahájena aplikace LMWH nebo nefrakcionovaného heparinu.

Warfarin, nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární hepariny (LMWH) jsou užívány k léčbě žilního tromboembolismu, k prevenci systémové embolizace spojené s fibrilací síní nebo u pacientů s umělou srdeční chlopní a u vybraných pacientů také k prevenci cévních mozkových příhod a recidiv infarktů myokardu. 1 LMWH změnily průběh ambulantní antikoagulační léčby, neboť pacienti již nemusejí zůstávat v nemocnici, aby u nich byla v případě akutní žilní tromboembolické nemoci zahájena perorální terapie nebo aby v souvislosti s prováděním invazivních procedur vyžadujících přechodné vysazení warfarinu podstupovali překlenovací léčbu.

Tento článek se soustředí na indikace léčby warfarinem a LMWH, na její zahajování, léčebné cíle, řešení běžných problémů a na otázky trvání dané terapie. Mnohá doporučení jsou převzata z nedávno zveřejněných a na důkazech založených praktických směrnicích vytvořených na Sedmé konferenci o antitrombotické a trombolytické léčbě, pořádané American College of Chest Physicians [ACCP] .1-9

Warfarin

Mechanismus účinku

Warfarin (Warfarin Orion, Lawarin) brání cyklické interkonverzi vitaminu K a jeho epoxidu i následné modulaci γ-karboxylace terminálních částí jeho proteinů. Výsledkem je pokles tvorby koagulačních faktorů II, VII, IX a X.1 Inhibována je i karboxylace regulačních antikoagulačních proteinů C a S, což může na počátku léčby přispívat k prokoagulačnímu působení.

Pokles koncentrace koagulačních faktorů II, VII a X se hodnotí podle protrombinového času.1 Vzhledem k variabilitě tromboplastinů používaných při měření protrombinového času jednotlivými laboratořemi se standardní praxí stalo INR (International Normalized Ratio), díky němuž jsou hodnoty získávané v různých laboratořích vzájemně srovnatelné.

Interakce s léčivy a potravinami a ovlivnění účinku patologickými stavy

Působení warfarinu může být potencováno či inhibováno různými léčivy, potravinami a patologický-.....

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc.

Podle našich předních odborníků Vladimíra Puchmayera (IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha), Karla Roztočila (IKEM, Praha) a Miroslava Chocholy (II. interní angiokardiologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) je v České republice ročně diagnostikováno odhadem asi 15 000 až 25 000 případů žilní trombózy. Přesná statistika není bohužel vedena. Přetrvávající vysoký výskyt žilní trombózy v Evropě dokládají i nálezy epidemiologické studie EPI-GETBO. Diagnóza žilní trombózy zde byla ve všech případech ověřena buď duplexní ultrasonografií, nebo venografií. Během jednoročního sledování 340 000 osob byl zjištěn výskyt 1,24 případu hluboké žilní trombózy a 0,6 případu plicní embolizace v přepočtu na každých 1 000 sledovaných. U 63 % nemocných došlo k žilnímu tromboembolismu doma, ne při hospitalizaci!

Z těchto důvodů je uvedený článek autorů, vysokoškolských pedagogů v oboru rodinného lékařství Anne DuBreuilové a Eleny Umlandové o způsobu vedení antikoagulační léčby v ambulantní praxi velmi podnětný i pro naše podmínky. Více než 80 % nemocných užívajících antikoagulační terapii je dnes v ČR po propuštění ze specializovaných pracovišť vedeno a ošetřováno v ambulancích praktických lékařů, na praktiky je kladen také stále větší nátlak, aby zajišťovali indikovanou profylaxi u propouštěných nemocných, zejména po ortopedických operacích, přičemž jsou většinou limitováni v preskripci nízkomolekulárních heparinů, které se zde mají podávat až po dobu 28 dní. Jejich možnosti jsou tedy velmi omezené a v některých případech musejí i „improvizovat“.

Používaná antikoagulancia mají za cíl většinou zabránit šíření a růstu trombu a rekurenci žilního tromboembolismu. Jedná se tedy vlastně o druhotnou farmakologickou profylaxi žilního tromboembolismu. Dále jsou dnes ve stále vyšší míře antikoagulancia indikována i při profylaxi ischemických iktů u nemocných s nevalvulární fibrilací síní. Zde se ale může jednat i o polymorbidní pacienty anebo pacienty starší než 75 let, a praktický lékař nebo terénní internista, kardiolog či angiolog je pak ve své ambulanci nejednou nucen řešit velmi obtížné situace, s kterými byli tito nemocní dříve hospitalizováni. Dochází však k úspoře nákladů na léčbu a nemocný má větší komfort, proto je třeba, aby tento trend byl nadále podporován i ze strany zdravotních pojišťoven.

Autoři článku vycházejí zejména z doporučení indikací antikoagulační léčby a její kontroly konsensuálně schválených 7. konferencí ACCP v roce 2004, publikovaných v časopisu Chest.

Tato doporučení jsou založena jen na výsledcích kontrolovaných klinických studií, přičemž přihlížejí i k ekonomické efektivitě navržených postupů. Dnes jsou označovány za mezinárodní standard. Plně je akceptuje a předává další odborné lékařské veřejnosti i Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP......

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2007, strana 22

Zdroj: