Anafylaxe: diagnostika a léčba

SOUHRN

Anafylaxe je závažná, život ohrožující, systémová alergická reakce, která se téměř vždy vyvíjí neočekávaně a může vést k úmrtí v důsledku obstrukce dýchacích cest nebo selhání krevního oběhu. K anafylaxi dochází vlivem odpovědi na expozici alergenu, přičemž obvykle jde o reakci zprostředkovanou imunoglobuliny typu E, která vede k aktivaci žírných buněk a bazofi lů a k rozvoji kombinace dermatologických, respiračních, kardiovaskulárních, gastrointestinálních a neurologických příznaků. Nejčastěji se vyskytují symptomy dermatologické (u 90 % epizod) a respirační (u 70 % epizod). Třemi nejběžnějšími spouštěči jsou složky potravy, bodnutí hmyzem a léčiva. Diagnózu anafylaxe zpravidla stanovíme, pokud se příznaky vyvinou během jedné hodiny od expozice specifickému antigenu. Konfi rmační testy zaměřené na sérové koncentrace histaminu a tryptázy jsou obtížně proveditelné, neboť při odběru vzorků krve je třeba přísně posuzovat časové souslednosti. Spolehlivě predikovat, u koho se anafylaktická reakce vyvine, bohužel nedokážou ani kožní testy s využitím různých alergenů či vyšetření sérových koncentrací imunoglobulinů E proti specifickým alergenům in vitro. Základem léčby je intramuskulární aplikace adrenalinu na počátku rozvoje anafylaxe – předtím, než se dostaví respirační selhání nebo oběhová nedostatečnost. Tuto terapii lze vhodně doplnit antagonisty histaminových receptorů H1 a kortikosteroidy. Všichni pacienti ohrožení recidivou anafylaxe by měli být poučeni o používání adrenalinových autoinjektorů vydávaných na lékařský předpis.

SUMMARY

Anaphylaxis is a severe, life-threatening, systemic allergic reaction that is almost always unanticipated and may lead to death by airway obstruction or vascular collapse. Anaphylaxis occurs as the result of an allergen response, usually immunoglobulin E–mediated, which leads to mast cell and basophil activation and a combination of dermatologic, respiratory, cardiovascular, gastrointestinal, and neurologic symptoms. Dermatologic and respiratory symptoms are most common, occurring in 90 and 70 percent of episodes, respectively. The three most common triggers are food, insect stings, and medications. The diagnosis of anaphylaxis is typically made when symptoms occur within one hour of exposure to a specific antigen. Confi rmatory testing using serum histamine and tryptase levels is diffi cult, because blood samples must be drawn with strict time considerations. Allergen skin testing and in vitro assay for serum immunoglobulin E of specific allergens do not reliably predict who will develop anaphylaxis. Administration of intramuscular epinephrine at the onset of anaphylaxis, before respiratory failure or cardiovascular compromise, is essential. Histamine H1 receptor antagonists and corticosteroids may be useful adjuncts. All patients at risk of recurrent anaphylaxis should be educated about the appropriate use of prescription epinephrine autoinjectors.

KOMENTÁŘ

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Život ohrožující systémová anafylaktická reakce je v odborných medicínských kruzích studována déle než sto let. Termín „anafylaxe“ (odvozen z řeckého „fylaxis“, tj. ochrana) pochází z počátku 20. století a jeho vznik je spojován se jmény francouzských badatelů Charlese Richeta a Paula Portiera (1902). Je však zajímavé, jak málo detailně je toto onemocnění prostudováno, jak často je špatně rozpoznáno a léčeno. Pouze v jedné třetině zemí Evropské unie existují doporučené postupy jeho diagnostiky a léčby. Ze zcela logických (především etických) důvodů chybí placebem kontrolované studie prováděné dle pravidel medicíny založené na důkazech, které by dokumentovaly správná terapeutická a preventivní opatření. Proto je velkou zásluhou redakce časopisu Medicína pro promoci, že vybrala k překladu do češtiny výše uvedený článek a čtenářům tak zpřístupnila zcela recentní a po odborné stránce velmi dobře zpracované komplexní informace o současném pohledu na anafylaxi.

Přesné číselné údaje o výskytu tohoto onemocnění ve světě chybějí. Ve výše zmíněném článku je uvedena incidence anafylaxe v USA v poměru 49,8 případů na 100 000 osob za jeden rok.

Ve Francii je prokázáno, že z každých 10 000 obyvatel ve věku do 60 let jich 70 během svého života vyžadovalo lékařský zásah pro akutní alergickou reakci. Prevalence těžké alergické reakce dosahuje 0,5–1,0 na 10 000 hospitalizovaných v některých oblastech Velké Británie, Švýcarska a USA. Jedna multicentrická studie hodnotící výskyt této reakce u 481 000 osob hospitalizovaných ve Švédsku, Maďarsku, Portugalsku a Indii udávala tento poměr vyšší, a to 1,5 případu na 10 000 osob. Z celkového počtu pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče v Austrálii, Velké Británii a USA tvoří 0,2–1 % nemocní, u nichž je důvodem urgentní péče alergie. Těžká anafylaxe pak byla v těchto státech důvodem k přijetí u 1–9 lidí na 10 000 hospitalizací. V USA na anafylaxi ročně umírají 1–3 osoby z každého jednoho milionu. V České republice je pro závažné alergické reakce každoročně hospitalizováno kolem 2 000 lidí a zaznamenáno asi pět úmrtí na anafylaktický šok. Jaké procento z těchto počtů tvoří děti, není známo.

Předpokládá se, že riziko anafylaxe stoupá s délkou a frekvencí expozice alergizující látky a způsobem aplikace (injekční podání je riskantnější). U malých dětí jsou příčinou anafylaxe nejčastěji potraviny, reakce na hmyzí jed je velmi vzácná, její výskyt narůstá až v adolescenci. Lékové alergie dosahují vyšší frekvence až v dospělosti. Dle některých údajů mohou mít astmatici vyšší mortalitu na anafylaxi než neastmatici, u atopiků se častěji projevuje akutní reakce na potraviny, rtg kontrastní látky nebo latex, ženy častěji reagují na léky (tab. 1).

Riziko úmrtí na diagnostický nebo léčebný alergen je malé, udává se jeden letální případ na 10 milionů aplikací. Podobné to je s reakcemi na očkovací vakcíny. Se stoupajícím počtem alergiků v populaci ale dochází i k nárůstu výskytu anafylaxe, někdy označovanému jako epidemie moderní doby.

Při definování anafylaxe se v současné době nejčastěji vychází ze dvou pohledů, klinického a patofyziologického. Klinická definice označuje anafylaxi jako soubor náhle vzniklých závažných až život ohrožujících symptomů, postihujících většinou více orgánů (kůže, dýchací a trávicí trakt, kardiovaskulární a urogenitální systém). Nejtěžším projevem anafylaxe je anafylaktický šok. Příčinou anafylaxe jsou potraviny, léky, hmyzí jedy, různé další alergeny, fyzická námaha a další, někdy i neznámé vlivy. Dle patofyziologické definice vzniká anafylaxe na podkladě senzibilizace organismu, vytvořené opakovaným kontaktem organismu s alergenem. Její podstatou je imunologická reakce, zprostředkovaná protilátkami typu IgE, a výsledkem je tvorba a uvolnění biologicky aktivních mediátorů, zodpovědných za klinický průběh reakce. Světová alergologická organizace (World Allergy Organization, WAO) definuje anafylaxi jako těžkou, život ohrožující, generalizovanou nebo systémovou hypersenzitivní reakci. Defi nice amerického Národního institutu alergie a infekčních nemocí (National Institute of Allergy and Infectious Disease, NIAID) zní takto: anafylaxe je těžká alergická reakce s rychlým nástupem, která může zapříčinit úmrtí. Podstatou vzniku klinických symptomů při anafylaxi je uvolnění mediátorů, ke kterému dochází cestou imunologickou nebo neimunologickou. Předpokládá se, že určitou roli hrají i faktory neurogenní. Pokud je anafylaxe zprostředkována protilátkami typu IgE, mluvíme o pravé anafylaxi, v ostatních případech jde o reakce anafylaktoidní. Výše zmíněná WAO však navrhuje dělit anafylaxi na imunologickou (zprostředkovanou protilátkami IgE nebo jinými imuno logickými mechanismy, např. IgG, imuno komplexy apod.) a neimunologickou. V textu článku je zcela správně zdůrazněno, že klinické projevy a léčebný postup se neodlišují, jsou totožné.

Velmi dobře je zpracována kapitola o diagnostice a diferenciální diagnostice. Do výčtu symptomů je třeba zařadit i projevy postižení urogenitálního traktu, která v některých případech imitují renální koliku, u žen mohou vyvolávat metroragii, u gravidních pak způsobit potrat nebo iniciovat předčasný porod. Také je nutno zdůraznit, že alergologická vyšetření (kožní testy, specifické IgE, event. další postupy) má význam provádět až s odstupem několika týdnů po prodělané anafylaxi, neboť v dřívějším termínu by jeho výsledek mohl být falešně negativní. Průkaz sérové koncentrace tryptázy coby jeden z konfi rmačních testů je dostupný i u nás, patologicky zvýšená hladina při odběru provedeném do několika hodin po reakci může v diagnostických rozpacích potvrdit ex post, že příčinou potíží nebo event. i úmrtí byla anafylaxe. U lidí se systémovou mastocytózou však může být hodnota tryptázy (α-tryptázy) zvýšena trvale.

Čtenářům článku doporučuji věnovat zvýšenou pozornost odstavci věnovanému léčbě anafylaxe. Je zde řečeno téměř vše, co řečeno být musí. Největší a často fatální chybou je nesprávná terapie iniciální fáze reakce. I u nás se občas setkáváme s tím, že léčba je zcela chybně zahájena intravenózní aplikací hydrokortisonu a kalcia. Jakmile je anafylaxe diagnostikována (anamnéza, klinická symptomatologie), je léčbou první volby včasná a správně dávkovaná nitrosvalová aplikace adrenalinu (nejlépe autoinjektorem), která v této kritické situaci nemá žádné absolutní kontraindikace. Na našem trhu jsou na rozdíl od USA či jiných států k dispozici pouze dva typy adrenalinových autoinjektorů – Epipen a Anapen, oba ve variantách pro pacienty do 30 kg (0,15 mg) a nad 30 kg (0,30 mg). Tímto autoinjektorem by měl být vybaven každý, kdo prodělal anafylaxi. Vzhledem k tomu, že někdy je zapotřebí použít adrenalin i opakovaně, lepší je, když každý nemocný má dvě balení. Základem úspěchu je správná instruktáž, kterou je vhodné při kontrolních návštěvách u lékaře znovu opakovat. Nejen proto, že lidé zapomínají, ale i z těch důvodů, že každý z autoinjektorů u nás distribuovaných se obsluhuje odlišně. A lékárník může pacientovi vydat na předpis kteroukoli z variant dle její přítomnosti na skladě.

Na tomto místě je vhodné připomenout ve světě ojedinělý projekt, který od konce roku 2009 u nás realizuje Česká iniciativa pro astma, o.p.s. Jedná se celostátní vzdělávací program pedagogů s názvem 7A (7krát o alergii a astmatu), kde v rámci svého postgraduálního vzdělávání jsou učitelé školeni nejen v teorii, ale i v praktickém poskytování první pomoci dětem s astmatem a anafylaxí, včetně tréninku aplikace adrenalinového autoinjektoru.

Pacient s rizikem anafylaxe by měl být vybaven nejen autoinjektorem, ale i „balíčkem“ první pomoci. Ten si musí každý vytvořit dle návodu lékaře a má obsahovat také nějaké antihistaminikum (tablety, kapky), kortikosteroid (tablety, pro malé děti čípky), inhalační β2-mimetikum (dávkovací aerosol) a návod k použití (tab. 2).

Avšak jeden velmi důležitý léčebně preventivní postup je v komentovaném článku zmíněn pouze příliš krátce, a to je specifická alergenová imunoterapie. Zatímco u alergie potravinové, lékové a latexové má podobu stále spíše experimentální, u anafylaxe na hmyzí jed (vosí, včelí) je tato léčba plně indikována a snadno proveditelná. Specifická alergenová imunoterapie má absolutní indikaci v případech, že bodnutí hmyzem způsobilo těžkou systémovou reakci s oběhovým a/nebo respiračním postižením a alergie na hmyz je potvrzena pozitivitou kožních testů a/nebo specifického IgE. Prokazatelně účinná je pouze injekční forma aplikace standardizovaných alergenových vakcín, podávaná po dobu 3–5 let, nebo i déle. Iniciální fáze léčby může probíhat podle několika aplikačních schémat. Klasický postup představuje jednu subkutánně aplikovanou injekci týdně, a to ve vzestupné dávce. Během čtyř měsíců tak lze dosáhnout dávek udržovacích, aplikovaných již v delším intervalu. Zrychlené postupy vedou k rychlejšímu léčebnému efektu, ale mohou mít více nežádoucích účinků. Proto se doporučuje provádět je pouze na takových specializovaných pracovištích oboru alergologie a klinická imunologie, kde s nimi mají zkušenosti a v případě potřeby mohou poskytnout také erudovanou anesteziologicko-resuscitační péči. Tzv. shlukový cluster, kdy se v jednom dni injikuje více dávek, se provádí ambulantně. Vyžaduje sice intenzivní dohled, ale je bezpečnější než „rush postup“, při němž dávkování léčiva během hospitalizace pacienta rychle vystoupá na dávky udržovací. Interval mezi aplikacemi jednotlivých udržovacích dávek je v průběhu prvního roku léčby většinou čtyřtýdenní, v dalších letech šestitýdenní. Obvyklá udržovací dávka (100 μg proteinů jedu) odpovídá přibližně stejnému množství, jaké je ve dvou včelích nebo několika vosích bodnutích. Účinnost alergenové imunoterapie hmyzím jedem je dle většiny studií vysoká, úplné selhání naopak zcela výjimečné.

LITERATURA

1. Pawankar R, Canonica GW, et al. WAO White Book on Allergy, 2011.

2. Petrů V, Krčmová I. Anafylaktická reakce. Praha: Maxdorf, 2006.

3. Petrů V, Krčmová I. Anafylaxe – život ohrožující alergie. Praha: Maxdorf, 2011.

4. Simons FRE, Ardusso LRF, et al. World allergy organization guidelines for the assesment and management of anaphylaxis. WAO J 2011;4:13–37.

Zdroj: Medicína po promoci